急性重癥胰腺炎護理查房

關(guān)于急性重癥胰腺炎護理查房第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

疾病相關(guān)知識：

胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。

第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

急性胰腺炎(AP)——

多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，

20%～3O%患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%～1O%。

定義第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）臨床表現(xiàn)

第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日二．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標準

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭；③Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；④CT分級為D、E。

第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

除了傳統(tǒng)的生化指標血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外，一些檢查有助于SAP的早期識別。

1.血、尿淀粉酶

2.高敏血漿Ｃ反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細胞介素-6（IL-6）

4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP）

2.實驗室診斷指標第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日B超在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。3.影像學(xué)診斷第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日CT推薦增強CT或動態(tài)增強CT掃描作為診斷AP的標準影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級，分為A～E級，D～E級臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單

個液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日三．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個階段：第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點為全身的過度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個月左右。此期特點為全身細菌感染、深部真菌感染或者二重感染。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2～3個月甚至更長。主要為手術(shù)引流不暢，存在后腹膜殘腔所致，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個階段：早期死亡：(發(fā)病后1～2周)是由炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染導(dǎo)致。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功能；促進胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日生長抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日發(fā)病初期的處理和監(jiān)護胰酶抑制藥物主張早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

SAP早期消除炎性細胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過濾。血濾是應(yīng)用對流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過血濾，多種主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時內(nèi)無手術(shù)指征的患者。

第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（2）營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化；及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（4）并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基潑尼松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)使用肝素。

第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日（5）抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日2023/1/1基本情況

入院時間：2015-09-1123：00

姓名：陳鳳朱性別：女年齡：62歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)

民族：漢族婚姻狀況：已婚

出生地：福清病歷匯報

轉(zhuǎn)入時間：2015-09-1312：33第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日2023/1/1

病歷匯報

主訴：右上腹脹痛3天，加劇7小時.現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因突感右上腹脹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛可向腰背部放射，伴惡心，嘔吐，無畏冷，發(fā)熱，無皮膚黃染擬：急性重癥胰腺炎，于9-1123:00就診于我院外四區(qū)。病程中患者腰背部酸痛不適，胸悶、氣急，尿少，納差、睡眠差，已保留導(dǎo)尿，胃腸減壓。經(jīng)普外科對癥處理，患者腹脹等癥狀無明顯緩解，患者自感呼吸困難，腹痛腹脹明顯，血氧92%考慮存在呼吸衰竭表現(xiàn)，為進一步監(jiān)護搶救，轉(zhuǎn)入我科。

第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

病歷匯報：

入ICU時體格檢查：

T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，平車推入我科，呼吸急促，全腹疼痛，腹部膨隆，監(jiān)測SPO295%。第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日入科后：1、積極液體復(fù)蘇行右股靜脈置管術(shù)，深度為20厘米，測CVP17mmHg,尿量少。2、行腎替代（CRRT）治療促進炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持13日13時經(jīng)口行氣管插管、17日10：55行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機輔助通氣。4、病程中患者腹脹明顯，測腹腔壓（膀胱內(nèi)壓）最高11cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。病情及治療簡要回顧第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應(yīng)用、CRRT治療營養(yǎng)支持：白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測循環(huán)通氣支持：CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機輔助通氣中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進胰周滲出液的吸收）其他：營養(yǎng)心肌如力素等。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要護理診斷

氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機輔助通氣、營養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床、活動少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險與血液高凝狀態(tài)，長時間臥床制動有關(guān)第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日活動無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長時間輸液、CRRT治療、呼吸機輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長時間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識

次要護理診斷第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

護理措施：

（一）一般護理1、加強基礎(chǔ)護理定時翻身扣背，做好皮膚護理2、休息及體位絕對臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

護理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準確記錄24小時出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血氣等的動態(tài)變化

5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

護理措施：

（三）癥狀護理1、疼痛①絕對臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物b止痛藥2、體溫過高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強營養(yǎng)支持第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理措施（四）并發(fā)癥護理（五）用藥護理a嚴格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效（六）心理護理第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理措施（七）管道護理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、尿管4、鼻腸管、胃管第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理措施人工氣道護理要點：A嚴格交接班，妥善固定B口腔護理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時留取痰培養(yǎng)送檢H每日評估，盡早脫機拔管第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理措施中心靜脈置管護理要點：A嚴格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則D三通延長管的更換E輸液管道24h更換F每日評估第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理措施（八）特殊治療的護理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測

分級：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級：方法：膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位，測量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內(nèi)灌入無菌生理鹽水50ml，以恥骨聯(lián)合為水平點準確測量腹內(nèi)壓。當腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時，應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日胰腺炎腦病

病因病變的胰腺組織釋放出毒性物質(zhì)和胰酶對腦的直接作用，以及休克所致的腦缺血，蛋白血癥等造成腦部損害。

臨床表現(xiàn)胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。1.急性胰腺炎癥狀臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛，向后背放射，惡心、嘔吐發(fā)燒、血壓降低，血、尿淀粉酶升高為特點。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日2.慢性胰腺炎癥狀臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時并發(fā)糖尿病3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀多在胰腺炎發(fā)生后2周內(nèi)并發(fā)腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀，其主要表現(xiàn)為：①精神癥狀

表現(xiàn)不安、煩躁等興奮狀態(tài)，繼而出現(xiàn)幻覺、定向障礙，譫妄或昏迷。精神癥狀隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。②神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為痙攣，震顫，失語等，并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹，肌張力增強，腱反射亢進，病理反射及共濟失調(diào)等。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日檢查1.腦脊液完全正?；騼H有細胞數(shù)及蛋白輕度增加。2.腦電圖正?；驈浡援惓?。3.淀粉酶如原發(fā)病為急性胰腺炎，伴有血、尿淀粉酶升高。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。并發(fā)癥1.并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹，肌張力增強，腱反射亢進，病理反射及共濟失調(diào)等。2.急性胰腺炎壞死出血型病情危重，很快發(fā)生休克、腹膜炎，部分患者發(fā)生猝死。治療對癥治療。積極治療胰腺炎，防治顱內(nèi)高壓。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日知識拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護器官已免受進一步的損害.

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱，常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理彌散作用Diffusion（小中分子）對流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液體/溶液轉(zhuǎn)運機理超濾作用Ultrafiltration第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日擴散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴散/彌散轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日對流(convection)

：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對流第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日吸附（Adsorption）：通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有機化學(xué)毒物

第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負壓第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日溶質(zhì)清除主要機制彌散對流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器第五十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：將患者的血液通過管道動脈端引入