心電圖第五節(jié)心律失常

關(guān)于心電圖第五節(jié)心律失常1第一頁，共九十一頁，2022年，8月28日2第二頁，共九十一頁，2022年，8月28日3一、心律失常概述定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與路徑的異常。按其發(fā)生原理，可分為：沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常按發(fā)作時心率快慢分：快速性緩慢性第三頁，共九十一頁，2022年，8月28日4心律失常的病理生理分類早搏（房性，房室交界和室性）

非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性和室性）

撲動與顫動（心房、心室）心律失常竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)竇性心律失常：竇性過速、竇性過緩、竇性停搏、竇性心律不齊被動性：逸搏與逸搏心律捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征激動起源異常激動傳導(dǎo)異常異位心律主動性病理性傳導(dǎo)障礙第四頁，共九十一頁，2022年，8月28日5心律失常的心率變化分類快速性心律失常早搏（房性、交界性、室性）心動過速竇速室上性：陣發(fā)性室上速、非折返性房速、非陣發(fā)性交界性心動過速室性：室速（陣發(fā)性、持續(xù)性）、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、加速性心室自主心律撲動和顫動房撲、房顫、室撲、室顫可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征緩慢性心律失常竇性：竇緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室交界性心律（逸搏）心室自主心律（逸搏）引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯。第五頁，共九十一頁，2022年，8月28日6心律失常的心肌電生理自律性亦稱自動節(jié)律性，包括自動性和節(jié)律性，指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。興奮性心肌細胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性，這種反應(yīng)通常表現(xiàn)為細胞膜通透性改變，產(chǎn)生動作電位，并以一定形式向周圍擴布，工作心肌細胞興奮尚會引起收縮。傳導(dǎo)性一處心肌激動時能自動地向周圍擴布稱為心肌的傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)的實質(zhì)是“電穴－電源”這一對電偶不斷地順序向前移動。第六頁，共九十一頁，2022年，8月28日7自律性自律心肌細胞－具有起搏功能竇房結(jié)，60～100次/分；心房，50～60次/分房室交界區(qū)，40一60次/分；希氏束以下，25—40次/分。超速抑制現(xiàn)象正常情況下竇房結(jié)起搏點頻率最高，故竇房結(jié)節(jié)律為正常心臟的主導(dǎo)節(jié)律，稱竇性心律。如某一異位起搏點頻率超過竇性頻率，則可取而代之成為主導(dǎo)節(jié)律而構(gòu)成快速異位心律。工作心肌細胞心房肌和心室肌細胞一般不具有起搏功能。第七頁，共九十一頁，2022年，8月28日8興奮性相關(guān)概念絕對不應(yīng)期心肌開始除極后在一段時間內(nèi)用強于閾值1000倍的刺激也不能引起反應(yīng)，稱為絕對不應(yīng)期，歷時約200ms。有效不應(yīng)期在絕對不應(yīng)期后的一小段時間內(nèi)(約10ms)，強刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴布到鄰近細胞(但這種局部興奮仍然會產(chǎn)生新的不應(yīng))，兩者合起來稱為，有效不應(yīng)期。第八頁，共九十一頁，2022年，8月28日9興奮性相關(guān)概念相對不應(yīng)期在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50～100ms）相當(dāng)于動作電位恢復(fù)至-60～-80mV期間)，較強刺激才能引起激動，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。相對不應(yīng)期相當(dāng)于心電圖的T波降支處。不應(yīng)期有效不應(yīng)期加上相對不應(yīng)期，約為250～400ms。第九頁，共九十一頁，2022年，8月28日10興奮性相關(guān)概念易損期從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，心肌細胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時若受到一適當(dāng)強度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動而引起顫動，稱為易顫期或易損期(Vulnerableperiod)。RonT現(xiàn)象：心室的易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰偏前約30ms處，無論是內(nèi)源性期前收縮或外源性電刺激，如落在此期(稱RonT現(xiàn)象)往往容易觸發(fā)室性心動過速或心室顫動。心房的易顫期相當(dāng)于心電圖上R波的降支和S波的時間。快反應(yīng)細胞(心房肌、心室肌及希氏束、束支、浦肯野纖維細胞)興奮性的周期性變化既依賴于復(fù)極電壓，也依賴于時間。第十頁，共九十一頁，2022年，8月28日11興奮性相關(guān)概念超常期在相對不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一段時間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進入正常興奮狀態(tài)。心室興奮的超常期相當(dāng)于心電圖上T—U連接處。第十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日12①絕對不應(yīng)期200②有效不應(yīng)期210③總不應(yīng)期250-400④超常期⑤總恢復(fù)期⑥非不應(yīng)期（a、b、c、d分別表示不同期刺激引起不同反應(yīng)）第十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日13傳導(dǎo)性心肌細胞之間興奮的傳導(dǎo)主要是通過閏盤部位的聯(lián)絡(luò)進行的，心肌各部分的傳導(dǎo)速度并不相同。有一部分心肌細胞的主要功能就是傳導(dǎo)，加上起搏細胞群，構(gòu)成了特殊的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及其分支、浦肯野纖維。以浦肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度最快(4000mm/s)，房室結(jié)最慢(20～200mm/s)。每一種心肌組織的傳導(dǎo)速度又是可變的。影響因素：①動作電位幅度②0相的除極速度③下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。傳導(dǎo)異常表現(xiàn)形式：完全性傳導(dǎo)阻滯、單向阻滯、隱匿性傳導(dǎo)、傳導(dǎo)延遲以及折返激動等。第十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日14二、竇性心律及竇性心律失常竇性心律（sinusrhythm）竇性心動過速（sinustachycardia）竇性心動過緩（SinusBradycardia）竇性心律不齊（SinusArrhythmia）竇性停搏（SinusArrest）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SickSinusSyndrome,SSS）第十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日15竇性心律（sinusrhythm）起源于竇房結(jié)的心律，屬于正常節(jié)律。心電圖特征P波規(guī)律出現(xiàn)，△P-P＜0.12s；P波在I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置；PR間期：0.12～0.20s頻率60～100次/分。第十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日16竇性心動過速（sinustachycardia）竇性P波，可稍高尖；HR：101～160次/分；逐漸開始，逐漸終止；原因去除后恢復(fù)正常心律；P-R、QRS、Q-T時限都可縮短；P-R段可下移，可伴有繼發(fā)性ST段上斜性壓低和T波振幅偏低。生理性：運動和情緒緊張，酒、茶、咖啡和藥物（異丙腎上腺素、阿托品等）。病理性：發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲亢和心肌炎。第十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日17竇性心動過緩（SinusBradycardia）竇性心律＜60次/分生理性：健康的成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時，藥物應(yīng)用（洋地黃、β阻滯劑、利血平、呱乙啶等）。病理性：顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、低溫。器質(zhì)性心臟病，冠心病，急性心梗（尤其是下壁心梗的早期）、心肌炎、心肌病和病竇綜合征。第十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日18竇性心律不齊（SinusArrhythmia）竇性心律，△P-P＞0.12s。常與竇緩并存。呼吸性竇不齊：呈漸快漸慢，與呼吸有關(guān)，多見于青少年，一般無臨床意義。較少見的竇不齊：與心室收縮排血有關(guān)的室相性竇性心律不齊（室早后P-P縮短）以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。第十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日19竇性停搏（SinusArrest）亦稱竇性靜止。在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障礙，一段時間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動，心電圖見規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律，如結(jié)性或室性自主性心律。如停搏時間過長，而房室交界區(qū)或心室未能及時發(fā)出沖動，病人可有頭暈，甚至昏厥和抽搐，即阿-斯綜合征。多是竇房結(jié)功能低下的結(jié)果?？梢娪谘蟮攸S、奎尼丁的毒性作用及各種病因引起的病竇綜合征，偶爾亦見于迷走神經(jīng)張力增高的病人。第十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日20病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常，并引起頭昏、黑矇、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SickSinusSyndrome)，簡稱病竇綜合征。其主要的心電圖表現(xiàn)有：①持續(xù)竇緩，HR＜50次/分，不易用阿托品等藥物糾正；②竇性停搏或竇房阻滯；③在顯著竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、房撲、房顫等)，又稱為慢－快綜合征；④雙結(jié)病變：病變同時累及房室交界區(qū)，則發(fā)生竇性停搏時，可長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴房室傳導(dǎo)障礙。第二十頁，共九十一頁，2022年，8月28日21病竇綜合征－鑒別診斷首先要除外各種迷走神經(jīng)興奮性增高的因素，經(jīng)詳細詢問病史，凡休息或夜間心率慢于60次/分，而活動后或稍用藥后心率可達90次/分以上者，說明為生理性心動過緩，對可疑者可借助輔助診斷方法以判定竇房結(jié)功能。第二十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日22正常竇性心律和竇性心律失常小結(jié)類型

竇性心律△PP間期

頻率（次/分）

其他特征

正常竇性心律

P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置

PR間期：0.12～0.20s

<0.12s

60～100

竇性心動過緩

可>0.12s

<60

可伴竇不齊、結(jié)性逸搏等

竇性心動過速

<0.12s

100～160甲亢可>180

P波形態(tài)可改變，可與T波重疊，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置

竇性心律不齊

>0.12s

第二十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日23三、過早搏動起源于竇房結(jié)以外的異位起博點提前發(fā)出的激動，又稱期前收縮，是臨床上最常見的心律失常。產(chǎn)生機制①折返激動②觸發(fā)活動③異位起搏點的興奮性增高。發(fā)生部位：室性＞房性＞交界性生理性：過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動、發(fā)熱等均可誘發(fā)。病理性：冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心臟病等，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。第二十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日24房性早搏室內(nèi)差異傳導(dǎo)：QRS波群大多與竇性心律相同，有時稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變，需與室性早搏鑒別。房性早搏未下傳，又稱阻滯性房性早搏，為提早畸形P‘波之后無QRS波出現(xiàn)。①提早出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波有所不同②P’-R間期?！?.12s③P’后有正常形態(tài)之QRS波形④多為不完全性代償間歇第二十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日25房室交界處性早搏①期前出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳者基本相同；②逆行P’波：II、III、aVF倒置，aVR直立，P’-R＜0.12s或R-P’間期＜0.20s，或與QRS重疊；③多為完全性代償間期。第二十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日26室性早搏①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波②QRS寬大畸形，＞0.12s。③T波與主波方向相反④往往為完全性代償間歇第二十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日27室性早搏RonT現(xiàn)象從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，心肌細胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時若受到一適當(dāng)強度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動而引起顫動，稱為易顫期或易損期(Vulnerableperiod)。心室的易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰偏前約30ms處，無論是內(nèi)源性期前收縮或外源性電刺激，如落在此期(稱RonT現(xiàn)象)往往容易觸發(fā)室性心動過速或心室顫動。第二十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日28過早搏動相關(guān)概念聯(lián)律間期（早搏前）：異位搏動與其前竇性搏動間的時距，房性測P波起點，室性測QRS起點。代償間歇（早搏后）：期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期長的間歇。不完全性代償間歇，異位搏動位置較高，房性早搏。完全性代償間歇，異位搏動位置較低，室性早搏。第二十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日29過早搏動相關(guān)概念插入性早搏：插入在兩個相鄰正常竇性搏動之間的早搏。單源性早搏：早搏來自同一異位起搏點或有固定的折返徑路，形態(tài)與聯(lián)律間期相同。多源性早搏：同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)及聯(lián)律間期不同的異位搏動。多形性早搏：同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)各異，而聯(lián)律間期固定的異位搏動，臨床意義與多源性早搏相似。頻發(fā)性早搏：早搏可依其出現(xiàn)頻度人為地分為偶發(fā)和頻發(fā)（一般以5次/分為界）。常見的二聯(lián)律與三聯(lián)律就是一種有規(guī)律的頻發(fā)性早搏。前者指早搏與竇性心律交替出現(xiàn)；后者指每二個竇性心搏后出現(xiàn)一次早搏（1竇性＋1室早＝II聯(lián)律，2竇性＋1室早＝III聯(lián)律，3竇性＋1室早＝IV聯(lián)律，2室早＝成對室早，3～∞室早＝室性自主節(jié)律＝室速＝連發(fā)室早）。第二十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日30過早搏動相關(guān)概念插入性室早室早二聯(lián)律，單源性室早第三十頁，共九十一頁，2022年，8月28日31過早搏動相關(guān)概念多源性室早，成對室早多形性室早第三十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日32過早搏動－其他并行心律型早搏其特點是配對間期不恒定，但早搏之間有固定規(guī)律，最長的早搏間距與最短早搏間距之間成整倍數(shù)關(guān)系，且常出現(xiàn)房性或室性融合波。第三十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日33早搏小結(jié)早搏類型P'波

P'R間期

QRS波群時間、形態(tài)

代償間歇

房性提早出現(xiàn)，形態(tài)異常，偶呈逆行型

一般正常

正常，或呈差傳，或無（受阻型房性早搏）

多不完全

交界性逆行性，可埋沒于QRS中不易辨認

PR<0.12或RP<0.20提早出現(xiàn)，形態(tài)正?；虺什顐?/p>

多完全

室性無或逆行性

RP'>0.20s提早出現(xiàn)，寬大畸形，>0.12s，Q-T分離

完全性

第三十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日34早搏小結(jié)聯(lián)律間期代償間歇（完全？）插入性早搏多源性早搏多形性早搏頻發(fā)早搏室內(nèi)差異傳導(dǎo)二聯(lián)律、三聯(lián)律成對早搏并行心律RonT逆行P’波第三十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日35四、異位性心動過速異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律(期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上)。第三十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日36異位性心動過速分類陣發(fā)性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycadia)陣發(fā)性室上性心動過速房室折返(AVRT)房室結(jié)折返(AVNRT)竇房折返（SART）房內(nèi)折返（intraatrialreentry）自律性房速陣發(fā)性室性心動過速（VentricularTachycardia）非陣發(fā)性心動過速(nonparoxysmaltachycadia)加速的房性自主節(jié)律加速的交界性性自主節(jié)律加速的室性自主節(jié)律扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsadedepointes，TDP)第三十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日37陣發(fā)性心動過速最常見類型：預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速(AVRT)及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。多不具有器質(zhì)性心臟病，且解剖學(xué)定位較明確，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可根治。房性心動過速包括自律性和房內(nèi)折返性心動過速兩種類型，多于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生。陣發(fā)性室上速病因：最常見為預(yù)激綜合征，約60％，房室結(jié)雙徑路30％，其它包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲亢、洋地黃中毒等約10％。陣發(fā)性室速常伴各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形、心臟手術(shù)以及Q-T間期延長綜合征，也可見于器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性心動過速。誘因包括運動、過度疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。第三十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日38陣發(fā)性室上性心動過速分為房性與交界性心動過速，常因P’不易辨別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性心動過速。特點：突發(fā)、突止，一般150～250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常(伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，可呈寬QRS波)。第三十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日39陣發(fā)性房性心動過速①持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常；②P－R間期＞0.12s；③QRS波群形態(tài)與竇性相同。④心房率每分鐘150－220次。⑤有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認出?？砂橛幸换蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯。第三十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日40陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速①連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分鐘150－250次，節(jié)律規(guī)則。②P'波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P'波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性?？砂橛胁煌潭鹊那跋蚧蚰嫦騻鲗?dǎo)阻滯，同時或不同時都可出現(xiàn)房室分離。第四十頁，共九十一頁，2022年，8月28日41陣發(fā)性室性心動過速①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12秒，頻率150－200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。第四十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日42尖端扭轉(zhuǎn)型室速－TDP一種嚴重的室性心律失常。為一系列增寬變形的QRS波群以每3～10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱阿-斯綜合征。病因①先天性長Q-T間期綜合征；②嚴重的AVB、SSS，逸搏心律伴有巨大T波；③低鉀、低鎂伴有異常T波及u波；④某些藥物所致，特別是奎尼丁，胺碘酮等。第四十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日43__________________________________________項目陣發(fā)性室速陣發(fā)性室上速頻率很少＞200次／分多為150－250次／分節(jié)律相對規(guī)則十分規(guī)則V1呈rsR’少見常見心室奪獲可有無室性融合波可有無房率／室率＜1 ＝1壓迫頸動脈竇室率無變化心率可變緩或終止__________________________________________QRS波寬大畸形的陣發(fā)性心動過速的鑒別第四十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日44非陣發(fā)性心動過速特點：漸起漸止。類型：心房－加速的房性自主節(jié)律房室交界區(qū)－加速的交界性自主節(jié)律心室－加速的室性自主節(jié)律心電圖主要表現(xiàn)：頻率：陣發(fā)性心動過速＞非陣發(fā)性心動過速＞逸博心律；交界性心律頻率多為70～130次/分；室性心律頻率多60～100次/分；易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏。機制：異位起搏點自律性增高，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。第四十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日45異位性心動過速小結(jié)類型波群P波形態(tài)節(jié)律PR間期QRS時間、形態(tài)陣發(fā)性室上速

突發(fā)、突止

不易辨別

規(guī)則，150～250次/分

正常，或呈差傳

陣發(fā)性房速

連續(xù)房早≥3次形態(tài)異常，偶呈逆行型

規(guī)整，150～220次/分，可伴AVB

>0.12s陣發(fā)性交界性心動過速

連續(xù)結(jié)早≥3次

逆行性，可埋沒于QRS中不易辨認

160～250次/分，可伴AVB

PR<0.12或RP<0.20

陣發(fā)性室速

連續(xù)室早≥3次

無或逆行性，或有竇P與QRS無關(guān)

規(guī)整或稍不齊，室率140～180次/分

RP>0.20寬大畸形，>0.12s，Q-T分離，可見心室奪獲、融合波

第四十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日46異位性心動過速小結(jié)PSVT房室分離VT心室奪獲心室融合波多形性室速TDP第四十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日47五、撲動與顫動起源與心房者稱心房撲動或心房顫動起源與心室者稱心室撲動或心室顫動第四十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日48對血流動力學(xué)與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復(fù)及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常對循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕?？焖俜款潱蠓繅号c肺靜脈壓急劇升高時可引起急性肺水腫。房顫發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞。體征：心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱脈搏短絀。房撲心律可規(guī)則或不規(guī)則，視房—室傳導(dǎo)比例而定。近年，對于典型房撲通過射頻消融三尖瓣環(huán)到下腔靜脈口之間的峽部區(qū)域，可以阻斷折返環(huán)．從而達到根治房撲的目的。心房撲動與心房顫動臨床表現(xiàn)第四十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日49定義房撲與房顫（AtrialFlutterandAtrialFibrillation)是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當(dāng)心房異位起搏點頻率達250～350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動。若頻率＞350次／分且不規(guī)則時，則為心房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。病因最常見者為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山?。⑿募⊙?、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病竇綜合征等。少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。發(fā)病機理⑴折返激動學(xué)說⑵異位起搏點自律性增高心房撲動與心房顫動第四十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日50①P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率250～350次/分。②房室傳導(dǎo)比例常見2:1，其次4:1。有時房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房撲動（ArtialFlutter，AF）第五十頁，共九十一頁，2022年，8月28日51①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350～600次；②QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。③QRS波群形態(tài)多正常。R-R間距先長后短可出現(xiàn)心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房顫動（Artialfibrillation，Af）第五十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日52定義最嚴重的心律失常。室撲時心室快而微弱無效的收縮；室顫時心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，兩者對血液動力學(xué)的影響均等于心室停搏。病因急性心梗、嚴重低鉀血癥、藥物（洋地黃、奎尼丁、氯喹等）；心臟手術(shù)、低溫麻醉以電擊傷等。臨床表現(xiàn)一旦發(fā)生，迅即出現(xiàn)阿-斯綜合征。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏。心室撲動與心室顫動第五十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日53心室撲動（VentriculerFlutter）心電圖特點：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達180～250次/分。后果：心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。第五十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日54心室顫動（VentriculerFibrillation）往往是心臟停跳前的短暫征象。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，致完全失去排血功能。心電圖上QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率250～500次/分。心室撲動和心室顫動均是極嚴重的致死性心律失常。第五十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日55六、心臟傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯生理性干擾脫節(jié)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。第五十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日56房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)定義房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位房內(nèi)的結(jié)間束(尤其是前結(jié)間束)房室結(jié)希氏束若左、右束支同時出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯三支(右束支及左束支的前、后分支)同時出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性愈差，危險性也就愈大。準(zhǔn)確地判斷房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位需要借助于希氏束(Hisbundle)電圖。第五十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日57房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)病因①心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。第五十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日58房室傳導(dǎo)阻滯－臨床表現(xiàn)第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏，第一心音強度可隨P－R間期改變而改變。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大產(chǎn)生肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào)，以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。第五十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日59Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①每個P波后，均有QRS波群②P-R間期＞0.20秒（成人）或0.22s（老年人）③相同心率，2次EKG的P-R間期相差＞0.04s第五十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日60Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動不能傳至心室，一些P波后QRS波脫漏，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……，分兩種類型。Ⅰ型：文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或莫氏（Mobitz）Ⅰ型，較Ⅱ型為常見，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(通常每次延長的絕對增加值多呈遞減)，直到一個P被后脫漏一個QRS波群，漏博后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長．如此周而復(fù)始地出現(xiàn)。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。Ⅱ型：莫氏Ⅱ型。P-R間期恒定(正?；蜓娱L)，部分P波后無QRS波群。一般認為，絕對不應(yīng)期延長為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3：1、4：1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯等。后者多為器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。第六十頁，共九十一頁，2022年，8月28日61Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯－文氏現(xiàn)象①P波規(guī)律地出現(xiàn)。②P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻。③包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。第六十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日62Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正?；蜓娱L。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。第六十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日63Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位時，在阻滯部位以下的潛在起搏點就會發(fā)放激動，由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點激動，各保持自身的節(jié)律。QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位。①P波與QRS波群相互無關(guān)(P-R間期不固定)②心房率＞心室速率，心房心律可能為竇性或異位；③可出現(xiàn)交界性逸搏心律(QRS形態(tài)正常，頻率一般為40～60次/分)或室性逸搏心律(QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次/分)，以交界性逸搏心律為多見。④如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示阻滯部位較低。⑤幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯：偶爾出現(xiàn)P波下傳心室。⑥心房顫動合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房顫動時，出現(xiàn)心室率慢而絕對規(guī)則。第六十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日64Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交界性逸搏，心室起搏點在房室束分叉以上室性逸搏，心室起搏點在房室束分叉以下第六十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日65Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS完全不相關(guān)QRS波頻率慢于P波阻滯部位在心室第六十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日66七、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（IntraventricularBlock）希氏束穿膜進入心室后，在室間隔上方分為兩大支，細而長的右束支和粗而短的左束支分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及間隔支，它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙。第六十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日67心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯定義：房室束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯一側(cè)束支阻滯時，激動從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地激動阻滯一側(cè)的心室，在時間上可延長40～60ms以上。完全性束支阻滯：QRS＞0.12s，兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差＞40ms，或阻滯的束支不能傳導(dǎo)。不完全性束支阻滯：QRS＜0.12s，兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差＜40ms。左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，還可分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯或三支阻滯。第六十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日68完全性右束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS≥0.12s；②V1、V2呈rsR‘型或M型；③Ⅰ、aVL、V5、V6的S波增寬、切跡≥0.04s，aVR呈QR型，R波增寬、切跡；④VATV1＞0.05s；⑤V1、V2的ST壓低、T波倒置；Ⅰ、V5、V6的T波與終末S波方向相反，直立。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS＜0.12s

第六十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日69完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第六十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日70完全性左束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS≥0.12s；②V1、V2呈rS型(r波極小，S波明顯增寬)或QS波；RI、aVL、V5、V6增寬、頂峰粗鈍或有切跡；電軸左偏；③I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失；④VATV5、V6＞0.06s；⑤ST-T方向與主波方向相反。第七十頁，共九十一頁，2022年，8月28日71完全性左束支傳導(dǎo)阻滯不完全性左束支阻滯：QRS＜0.12s。圖形有時與左室肥大十分相似，需要鑒別診斷。LBBB合并MI時，常掩蓋梗塞的圖形特征，給診斷帶來困難。第七十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日72左前分支阻滯（LAFB，LAH）左前分支細長，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。左前分支阻滯時，主要變化在前額面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使此后的主向量位于左上方。心電圖表現(xiàn)：①電軸左偏-30°～-90°，≥-45°有較肯定診斷價值；②II、III、aVF呈rS型，SIII＞SII，I、aVL呈qR型，

RaVL＞RI；③QRS時限輕度延長，但＜0.12s。第七十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日73左前分支阻滯（LAFB，LAH）第七十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日74左后分支阻滯（LPFB，LPH）左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支阻滯比較少見。心電圖表現(xiàn)：①電軸右偏+110°，排除其他原因；②I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q＜0.02s；RIII＞RII；③QRS＜0.12s。第七十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日75左后分支阻滯（LPFB，LPH）第七十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日76八、預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（Pre-excitationSyndrome）指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。第七十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日77預(yù)激綜合征分類：WPW綜合征(Wolff-Parkiason-Whitesyndrome)又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路。LGL綜合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)又稱短P-R綜合征。Mahaim型預(yù)激綜合征多見于健康人，主要危害是?？梢l(fā)房室折返性心動過速。WPW綜合征如合并房顫，還可引起快速的心室率，甚至發(fā)生室顫，屬一種嚴重心律失常類型。近年，采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)已可對預(yù)激綜合征進行徹底根治。第七十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日78預(yù)激綜合征旁道附加傳導(dǎo)束第七十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日79WPW綜合