急性腦梗死溶栓的護理

關(guān)于急性腦梗死溶栓的護理第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日2腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%~80%。我國平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日3腦組織對缺血缺氧損害非常敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動停止5分鐘：腦梗死第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日4＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭分奪秒第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日5腦梗死的最主要病因

——動脈粥樣硬化血栓形成第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日6腦梗死常見的發(fā)病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動脈脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日7

早期溶栓再通是防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日8適應(yīng)癥①年齡18-75歲。②發(fā)病在3~4.5小時以內(nèi)。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分7-22分）。④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤患者或家屬簽署知情同意書。第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日9禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。②近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日④口服抗凝藥及凝血酶原時間>15S；48小時內(nèi)接受過肝素治療（部分酶原時間超出正常范圍）。⑤血小板計數(shù)〈10萬者，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。⑧妊娠。。

第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日11溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

---愛通立（規(guī)格：20mg/50mg）藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日12溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備rt-PA用法溶栓的觀察及護理第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日13溶栓前準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備好床單位（鋪好產(chǎn)墊和中單）吸氧裝置、監(jiān)護、微泵輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采血管）耳溫計、血糖儀、秤溶栓藥物第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日14溶栓藥物用法rt-PA（3小時內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10%在1-2分鐘內(nèi)立即iv，其余90%在60分鐘iv.drip完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。（推注延長管內(nèi)的藥物）第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日溶栓配合（白天）病人入科→稱體重→安置患者溶栓前分工護士A：和急診護士交接班。護士B：吸氧，監(jiān)護，測量生命體征并記錄。護士C：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時分工護士B：配置溶栓藥物.護士A:抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥護士C:抽取剩余劑量藥物微泵1小時推注完.第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日溶栓配合（夜間）病人入科→稱體重→安置患者溶栓前分工護士A：和急診護士交接班。吸氧，監(jiān)護，測量生命體征并記錄。護士B：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時分工護士A:配置溶栓藥物.抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥護士B:抽取剩余劑量藥物微泵1小時推注完.第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日17溶栓后的觀察及護理15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命體征監(jiān)測第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日18評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSS（用于評價患者神經(jīng)功能指標(biāo)）q1h×6hq3h×72h第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日193、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復(fù)查）第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日204、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日215、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日226、溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時處理第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日2324小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）6、溶栓后護理的注意事項第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日24溶栓病例分享病史：患者，女性，67歲，今年7月25日12：00在家無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙摔倒在地，伴胡言亂語，口齒不清，遂由家人送至我院就診。入院查體：血壓167/90mmHg，頭顱CT示：未見異常（急性腦梗死24h后CT方能顯影）；實驗室：生化、凝血功能、血常規(guī)基本正常。診斷：急性腦梗死。入住我科：1、家屬簽字同意靜脈溶栓。

2、14：25予愛通立66mg靜脈溶栓治