急性重癥胰腺炎的救治及護(hù)理

關(guān)于急性重癥胰腺炎的救治及護(hù)理第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日病例介紹1、患者倪xx，男，40歲。于2013年4月10日午飯后13時許出現(xiàn)上腹部疼痛，進(jìn)行性加重，因腹痛不能耐受于4月11日12:53來我院急診科就診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞16.3X10E9/L，血清淀粉酶281U/L，腹部CT示考慮急性胰腺炎?；颊哂?月11日16:24以“急性胰腺炎，高脂血癥”收入急診綜合病區(qū)。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日病例介紹2、急診綜合病房給予禁食水、胃腸減壓、抑制胰酶（思他寧）、抑制胃酸（蘭索拉唑）、抑制炎性反應(yīng)（烏司他丁），抗感染（頭孢地嗪鈉，奧硝唑）、化痰（沐舒坦）、改善循環(huán)（丹參多酚）、維持水電解質(zhì)能量平衡等對癥處理。4月12日植入鼻空腸管。4月12日21時許病情加重。以“1.急性胰腺炎2.急性腎功能損傷3.腹腔積液4.凝血功能異常”轉(zhuǎn)入EICU。EICU給予血液凈化治療。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日病例介紹3、4月13日查血氣示氧分壓低，考慮“ARDS”，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。4、4月18日患者呼吸平穩(wěn)，成功脫機(jī)，拔除氣管插管。5、4月20日患者體溫恢復(fù)正常，炎性因子逐漸下降，血淀粉酶恢復(fù)正常。停血液凈化治療。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)治療。6、4月22日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出EICU。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方，分為胰頭、胰體和胰尾，胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能；胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。胰腺第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日急性胰腺炎（acutepancreatitis）一.定義

是常見的急腹癥之一，一般認(rèn)為是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

多見于青壯年，女性高于男（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。

第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日二.病因常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。膽道系統(tǒng)疾病國內(nèi)報道約50%以上急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲胰管阻塞酗酒和暴飲暴食其他手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒等可能累及胰腺。）、藥物、妊娠等。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日三.病理生理1、膽道疾病：在我國膽道疾病為常見病因，占50％以上。（1）當(dāng)結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素Oddi括約肌水腫、痙攣膽總管、胰管壺腹部出口梗阻膽汁或胰液的排出受阻膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染Oddi括約肌松弛十二指腸液反流入胰管急性胰腺炎。（3）膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日三.病理生理2、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過度旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣等，也可造成急性胰腺炎的發(fā)生。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障礙。3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)激活胰酶急性胰腺炎。

第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日三.病理生理4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷

胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日三.病理生理5、內(nèi)分泌與代謝疾?。海?）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且驗橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日三.病理生理膽汁、胰液排出受阻、反流胰管內(nèi)壓增高、胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損胰酶被激活、消化胰腺組織胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)胰腺細(xì)胞大量破壞，胰蛋白酶等多種酶被激活胰腺及其周圍組廣泛出血和壞死第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日病理生理(patho-physiology)胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日四.分型

依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日五.臨床表現(xiàn)

癥狀：（1）腹痛為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。（2）惡心、嘔吐及腹脹（3）發(fā)熱多數(shù)病人有中度（38.5℃）以上發(fā)熱（4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（5）低血壓和休克第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日5.臨床表現(xiàn)體征：

1、輕型急性胰腺炎：上腹壓痛，可有腸鳴音減弱

2、重癥急性胰腺炎：脈搏增快，呼吸急促，血壓下降，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音。Grey-Turner征或Cullen征

3、并發(fā)癥：局部：胰腺膿腫和假性囊腫全身：ARDS、急性腎衰、心衰、DM、彌漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）Cullen征第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日六.輔助檢查1、淀粉酶測定血AMS：6～12h↑，48h開始↓，持續(xù)3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周逐漸恢復(fù)正常血AMS超過正常3倍可確診，但其高低不一定與病情成正比第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日六.輔助檢查2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：胰腺壞死是CRP明顯升高3.生化檢查：低血鈣＜2mmol/l，提示重癥血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死高甘油三酯血癥4.影像學(xué)檢查：X線，B超，CT腹部CT對胰腺炎有重要診斷價值。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日七.治療治療原則：

減輕腹痛，減少胰液分泌，防治并發(fā)癥第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日七.治療1、抑制或減少胰液分泌（1）禁食、禁飲，胃腸減壓（2）抑酸：H2受體拮抗劑、PPI（3）生長抑素：250μg/h維持2、抑制胰酶活性（1）胰酶抑制劑加貝酯100~300mg溶于GS，以每小時2.5mg/kg速度靜滴（2）烏司他丁對多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日七.治療3、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡4、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日七.治療5、抗休克維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。必須檢測CVP，以免影響心肺功能。6、營養(yǎng)支持：早期由于SAP需絕對禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營養(yǎng)（TNP）是必要的一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）過渡

第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日七.治療常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：瑞先、能全力、瑞能、瑞代等第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日七.治療六、其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、ARDS、DM血液濾過或透析治療中醫(yī)治療腹腔灌洗手術(shù)治療（處理膽道病變、膽道緊急減壓引流、清除壞死組織及滲出液）第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日八.常見護(hù)理診斷疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液不足的危險：與滲血、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日九.重癥胰腺炎的護(hù)理要點1.疼痛的護(hù)理2.補液的護(hù)理3.維持營養(yǎng)素供給4.引流管的護(hù)理5.腹腔沖洗的護(hù)理6.中藥治療的護(hù)理7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理8.心理護(hù)理第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.疼痛的護(hù)理（1）禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕胰腺及周圍組織的刺激。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰酶分泌或胰酶活性的藥物。抑肽酶有一只胰蛋白酶合成的作用。奧曲肽、思他寧能有效抑制胰腺的分泌。生長抑素可用于病情較重的病人（3）遵醫(yī)囑給予解痙藥和鎮(zhèn)痛藥。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.補液的護(hù)理（1）密切觀察病人生命體征、意識狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和顏色以觀察有無休克現(xiàn)象的發(fā)生；（2）記錄每小時尿量并及時監(jiān)測中心靜脈壓變化，根據(jù)情況補液。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.維持營養(yǎng)素供給（1）禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持。（2）若病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消除，可通過空腸管將腸內(nèi)營養(yǎng)送至屈氏韌帶15cm，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。（3）逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.引流管的護(hù)理：病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔雙套管、T管、空場管、胰周引流管、尿管等。（1）明確每根引流管的部位與名稱，明確標(biāo)識、妥善固定，勿扭曲打折、堵塞受壓，保持引流通暢。（2）觀察和記錄引流液的色質(zhì)量，有異常及時通知醫(yī)生（3）保護(hù)引流管周圍的皮膚，可涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)，防止皮膚腐蝕（4）防止引流管牽拉皮膚產(chǎn)生疼痛，可用小夾子將各引流管固定于床單上（5）定期更換引流袋注意無菌操作第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日5.腹腔沖洗的護(hù)理（1）沖洗液常用生理鹽水，或生理鹽水加抗菌素，現(xiàn)用現(xiàn)配（2）最好選用500ml每袋的生理鹽水以準(zhǔn)確評估沖洗入量及出量，經(jīng)雙套管24小時勻速沖洗，如引流液渾濁可根據(jù)情況間斷快速沖洗，準(zhǔn)確記錄沖洗的入量及出量。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日6.中藥治療的護(hù)理中藥治療對恢復(fù)腸道功能有一定效果。遵醫(yī)囑給予中藥灌腸或者經(jīng)空腸管注入。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）多器官功能障礙（2）感染（3）出血（4）胰瘺、膽瘺或腸瘺第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日（1）多器官功能障礙：常見ARDS和ARF1）ARDS：觀察病人呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析；必要時協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。2）ARF：詳細(xì)記錄每小時尿量、尿