頸椎骨折病人的護(hù)理查房完整版課件

查房目標(biāo)通過(guò)此次查房，使大家了解頸椎骨折的概念，病因病理，熟悉頸椎骨折的臨床特點(diǎn)，掌握頸椎骨折的急救與護(hù)理。查房目標(biāo)通過(guò)此次查房，使大家了解頸椎骨折的概念，1病情介紹姓名：李峰性別：男年齡：52歲職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2016年8月8日18:43入院方式：急診主要診斷：頸椎骨折病情介紹姓名：李峰2病情介紹主訴：患者因“高處墜落致頸部疼痛伴活動(dòng)受限2+小時(shí)”于2016-8-818:43入院?，F(xiàn)病史：入院前8+小時(shí)，患者因不甚從2米左右高處樹(shù)上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，四肢活動(dòng)受限，伴左下肢疼痛、麻木。伴昏迷10分鐘，伴有輕度頭疼頭暈，無(wú)逆行性遺忘，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)大小便失禁，無(wú)腹部及腰背部疼痛不適，后被家人救起，送至我院急診科，入科后予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，頸托固定，軸線翻身，同時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診。行CT等相關(guān)檢查后送入骨科病房進(jìn)一步治療。病情介紹主訴：患者因“高處墜落致頸部疼痛伴活動(dòng)受限2+小時(shí)”3病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：224病情介紹?？魄闆r：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。胸骨柄以下感覺(jué)減退。雙上肢及右下肢肌力0級(jí)。頸椎CT示：頸椎后縱韌帶伴椎管狹窄診斷：頸椎骨折。病情介紹?？魄闆r：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受5知識(shí)回顧頸椎骨折定義：以頭、頸痛，頸部肌肉緊張，活動(dòng)受限，患者常用兩手托住頭部，局部壓痛、腫脹，但后突畸形不甚明顯為主要表現(xiàn)，發(fā)生在頸椎部的骨折。頸椎骨折是一種典型的完全性損傷，在臨床上并不少見(jiàn)，多伴有脊髓損傷，好發(fā)于頸4~5及頸6~7三個(gè)椎間隙。分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折知識(shí)回顧頸椎骨折定義：以頭、頸痛，頸部肌肉緊張，活動(dòng)受限，患6知識(shí)回顧頸椎相關(guān)解剖知識(shí)：頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形第一頸椎又名寰椎，呈環(huán)狀，無(wú)椎體、棘突和關(guān)節(jié)突第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)第六頸椎橫突末端前方的結(jié)節(jié)特別隆起形成頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)，頸動(dòng)脈經(jīng)起前方第七頸椎又名隆椎，棘突特長(zhǎng)，末端無(wú)分叉，活體易于觸及，常作為計(jì)數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志。知識(shí)回顧頸椎相關(guān)解剖知識(shí)：7評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能護(hù)理措施

知識(shí)缺乏使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折入院日期：2016年8月8日18:43護(hù)理措施

恐懼焦慮神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。入院日期：2016年8月8日18:43評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能護(hù)理措施

恐懼焦慮每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮第七頸椎又名隆椎，棘突特長(zhǎng)，末端無(wú)分叉，活體易于觸及，常作為計(jì)數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解知識(shí)回顧

頸椎的生理性彎曲評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能知識(shí)回顧

頸椎的生8知識(shí)回顧知識(shí)回顧9病因1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。如從高空落下重物打擊頭、頸、肩或背部；跳水受傷；塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。2、椎體受到的垂直分力可導(dǎo)致其發(fā)生壓縮性骨折，水平壓力較大時(shí)可同時(shí)發(fā)生脊椎脫位。病因1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所10護(hù)理措施

知識(shí)缺乏與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重如從高空落下重物打擊頭、頸、肩或背部；神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解入院日期：2016年8月8日18:43第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便處理原則急救：由于受傷者受力點(diǎn)多在頭頂部，有時(shí)患者可有昏迷?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。若有其他嚴(yán)重復(fù)合傷，應(yīng)積極治療，搶救傷員生命。搬運(yùn)技巧：頸椎骨折常用三人或四人搬運(yùn)法，先用頸托外固定，1人雙手托住枕部、下頜部，維持頸部傷后位置，另2人或3人分別托起腰背部、臀部和下肢。2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)埽诡^部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定。最好使用脊柱板進(jìn)行搬運(yùn)。護(hù)理措施

知識(shí)缺乏處理原則急救：由于11院前急救出診人員對(duì)于所接傷者若疑是頸椎骨折傷，應(yīng)告知現(xiàn)場(chǎng)人員嚴(yán)禁搬動(dòng)患者，并攜帶固定頸椎的器材（頸托、沙袋、脊柱板等）出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重院前急救出診人員對(duì)于所接傷者若疑是頸椎骨折傷，應(yīng)告知現(xiàn)場(chǎng)人員12院前急救

搬運(yùn)正確搬運(yùn)院前急救

搬運(yùn)正確搬運(yùn)13相關(guān)護(hù)理診斷高熱：與頸椎骨折壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)失控有關(guān)疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)軀體活動(dòng)感知障礙:與患者頸椎骨折有關(guān)恐懼焦慮：與患者心理狀態(tài)，擔(dān)心手術(shù)，預(yù)后，經(jīng)濟(jì)有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、便秘、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮相關(guān)護(hù)理診斷高熱：與頸椎骨折壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)失控有14護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制2.患者的疼痛得到緩解3.使患者患肢制動(dòng)4.消除患者及家屬恐懼焦慮的情緒5.使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解6.并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制15護(hù)理措施

高熱1.密切觀察體溫變化2.物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫4.合理使用抗生素5.注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6.嚴(yán)格無(wú)菌操作護(hù)理措施

高熱1.密切觀察體溫變化16護(hù)理措施

疼痛1.分散患者的注意力，給予心理安慰2.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物止痛護(hù)理措施

疼痛1.分散患者的注意力17護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛情況2.評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能3.檢查肛門括約肌自主收縮情況4.評(píng)估膀胱的功能5.持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛18護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。2.允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持3.提供舒適的環(huán)境，較少不必要的外界刺激4.用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，19護(hù)理措施

皮膚完整性受損1.保持床墊平軟，避免被分泌物污染，定期清潔，保持皮膚干燥2.做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理3.對(duì)骨隆起部位，如骶骨、足跟等處，用軟墊或氣墊保護(hù)，局部每日用25%~50%酒精擦洗。護(hù)理措施

皮膚完整性受損1.保持床墊20護(hù)理措施

知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)2.用通俗易懂的語(yǔ)言為患者及家屬講解疾病的病因、護(hù)理、注意事項(xiàng)、預(yù)后以及健康指導(dǎo)護(hù)理措施

知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講21注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折專科情況：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮對(duì)骨隆起部位，如骶骨、足跟等處，用軟墊或氣墊保護(hù)，局部每日用25%~50%酒精擦洗。指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物止痛物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況留置尿管期間，注意引流管的位置，仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流。護(hù)理措施

高熱每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降護(hù)理措施

恐懼焦慮使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)?，使頭部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定?；颊呒凹覍倭私饬思膊〉南嚓P(guān)知識(shí)給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染1.留置尿管期間，注意引流管的位置，仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流。2.觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑做尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。3.保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理4.遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石5.密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感22潛在并發(fā)癥肺部感染：1.鼓勵(lì)病人咳嗽，協(xié)助病人咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出2.定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流3.每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)4.合理使用抗生素5.協(xié)助做好體位排痰潛在并發(fā)癥23潛在并發(fā)癥便秘：腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥應(yīng)用開(kāi)塞露、液體石蠟，必要時(shí)2~3天灌腸一次訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴(kuò)張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)，堅(jiān)持做一階段直至反射建立潛在并發(fā)癥24潛在并發(fā)癥肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮：1.每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，吧肢體關(guān)節(jié)置于功能為，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂2.高位截癱這注意避免上肢發(fā)生固定畸形，如借用手支具和ADL箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二頭肌屈肘將食物送入口中潛在并發(fā)癥25護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者的體溫恢復(fù)到了正常的范圍內(nèi)2.患者的疼痛得到緩解3.患者頸部得到固定4.患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解5.患者及家屬了解了疾病的相關(guān)知識(shí)6.患者沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者的體溫恢復(fù)到了正常的范圍內(nèi)26健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法2.指導(dǎo)患者的健康飲食3.指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡4.指導(dǎo)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染5.指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排便排尿健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法27幫幫我?。?！

幫幫我?。?！28病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：2229知識(shí)回顧知識(shí)回顧30護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制2.患者的疼痛得到緩解3.使患者患肢制動(dòng)4.消除患者及家屬恐懼焦慮的情緒5.使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解6.并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制31護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛情況2.評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能3.檢查肛門括約肌自主收縮情況4.評(píng)估膀胱的功能5.持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛32護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。2.允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持3.提供舒適的環(huán)境，較少不必要的外界刺激4.用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，33必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流護(hù)理措施

高熱5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.現(xiàn)病史：入院前8+小時(shí)，患者因不甚從2米左右高處樹(shù)上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，四肢活動(dòng)受限，伴左下肢疼痛、麻木。做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。指導(dǎo)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石護(hù)理措施

高熱護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

高熱1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。入院日期：2016年8月8日18:43物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)?，使頭部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定。腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便?？魄闆r：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施

高熱入院日期：2016年8月8日18:43并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。檢查肛門括約肌自主收縮情況并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施

高熱分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折查體：T:38.做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。檢查肛門括約肌自主收縮情況患者的體溫恢復(fù)到了正常的范圍內(nèi)護(hù)理措施

高熱第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)提供舒適的環(huán)境，較少不必要的外界刺激頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理檢查肛門括約肌自主收縮情況入院日期：2016年8月8日18:43護(hù)理措施

皮膚完整性受損入院日期：2016年8月8日18:43對(duì)骨隆起部位，如骶骨、足跟等處，用軟墊或氣墊保護(hù)，局部每日用25%~50%酒精擦洗。患者的體溫得到有效的控制允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法消除患者及家屬恐懼焦慮的情緒護(hù)理措施

知識(shí)缺乏訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴(kuò)張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)，堅(jiān)持做一階段直至反射建立向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)?，使頭部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定。允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形?？魄闆r：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。護(hù)理措施

高熱1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。軀體活動(dòng)感知障礙:與患者頸椎骨折有關(guān)物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法護(hù)理措施

皮膚完整性受損神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物止痛護(hù)理措施

高熱保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理檢查肛門括約肌自主收縮情況允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持留置尿管期間，注意引流管的位置，仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流?，F(xiàn)病史：入院前8+小時(shí)，患者因不甚從2米左右高處樹(shù)上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，四肢活動(dòng)受限，伴左下肢疼痛、麻木。評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解患者的體溫得到有效的控制主訴：患者因“高處墜落致頸部疼痛伴活動(dòng)受限2+小時(shí)”于2016-8-818:43入院。最好使用脊柱板進(jìn)行搬運(yùn)。皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮消除患者及家屬恐懼焦慮的情緒每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)檢查肛門括約肌自主收縮情況第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況入院日期：2016年8月8日18:43雙上肢及右下肢肌力0級(jí)。高熱：與頸椎骨折壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)失控有關(guān)注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)如從高空落下重物打擊頭、頸、肩或背部；護(hù)理措施

皮膚完整性受損1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮留置尿管期間，注意引流管的位置，仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流?？謶纸箲]：與患者心理狀態(tài)，擔(dān)心手術(shù)，預(yù)后，經(jīng)濟(jì)有關(guān)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)?，使頭部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，吧肢體關(guān)節(jié)置于功能為，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂護(hù)理措施

知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)2.用通俗易懂的語(yǔ)言為患者及家屬講解疾病的病因、護(hù)理、注意事項(xiàng)、預(yù)后以及健康指導(dǎo)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況分類:屈34查房目標(biāo)通過(guò)此次查房，使大家了解頸椎骨折的概念，病因病理，熟悉頸椎骨折的臨床特點(diǎn)，掌握頸椎骨折的急救與護(hù)理。查房目標(biāo)通過(guò)此次查房，使大家了解頸椎骨折的概念，35病情介紹姓名：李峰性別：男年齡：52歲職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2016年8月8日18:43入院方式：急診主要診斷：頸椎骨折病情介紹姓名：李峰36病情介紹主訴：患者因“高處墜落致頸部疼痛伴活動(dòng)受限2+小時(shí)”于2016-8-818:43入院。現(xiàn)病史：入院前8+小時(shí)，患者因不甚從2米左右高處樹(shù)上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，四肢活動(dòng)受限，伴左下肢疼痛、麻木。伴昏迷10分鐘，伴有輕度頭疼頭暈，無(wú)逆行性遺忘，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)大小便失禁，無(wú)腹部及腰背部疼痛不適，后被家人救起，送至我院急診科，入科后予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，頸托固定，軸線翻身，同時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診。行CT等相關(guān)檢查后送入骨科病房進(jìn)一步治療。病情介紹主訴：患者因“高處墜落致頸部疼痛伴活動(dòng)受限2+小時(shí)”37病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：2238病情介紹專科情況：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。胸骨柄以下感覺(jué)減退。雙上肢及右下肢肌力0級(jí)。頸椎CT示：頸椎后縱韌帶伴椎管狹窄診斷：頸椎骨折。病情介紹專科情況：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受39知識(shí)回顧頸椎骨折定義：以頭、頸痛，頸部肌肉緊張，活動(dòng)受限，患者常用兩手托住頭部，局部壓痛、腫脹，但后突畸形不甚明顯為主要表現(xiàn)，發(fā)生在頸椎部的骨折。頸椎骨折是一種典型的完全性損傷，在臨床上并不少見(jiàn)，多伴有脊髓損傷，好發(fā)于頸4~5及頸6~7三個(gè)椎間隙。分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折知識(shí)回顧頸椎骨折定義：以頭、頸痛，頸部肌肉緊張，活動(dòng)受限，患40知識(shí)回顧頸椎相關(guān)解剖知識(shí)：頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形第一頸椎又名寰椎，呈環(huán)狀，無(wú)椎體、棘突和關(guān)節(jié)突第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)第六頸椎橫突末端前方的結(jié)節(jié)特別隆起形成頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)，頸動(dòng)脈經(jīng)起前方第七頸椎又名隆椎，棘突特長(zhǎng)，末端無(wú)分叉，活體易于觸及，常作為計(jì)數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志。知識(shí)回顧頸椎相關(guān)解剖知識(shí)：41評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能護(hù)理措施

知識(shí)缺乏使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折入院日期：2016年8月8日18:43護(hù)理措施

恐懼焦慮神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。入院日期：2016年8月8日18:43評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能護(hù)理措施

恐懼焦慮每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮第七頸椎又名隆椎，棘突特長(zhǎng)，末端無(wú)分叉，活體易于觸及，常作為計(jì)數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解知識(shí)回顧

頸椎的生理性彎曲評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能知識(shí)回顧

頸椎的生42知識(shí)回顧知識(shí)回顧43病因1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。如從高空落下重物打擊頭、頸、肩或背部；跳水受傷；塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。2、椎體受到的垂直分力可導(dǎo)致其發(fā)生壓縮性骨折，水平壓力較大時(shí)可同時(shí)發(fā)生脊椎脫位。病因1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所44護(hù)理措施

知識(shí)缺乏與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重如從高空落下重物打擊頭、頸、肩或背部；神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解入院日期：2016年8月8日18:43第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便處理原則急救：由于受傷者受力點(diǎn)多在頭頂部，有時(shí)患者可有昏迷。現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。若有其他嚴(yán)重復(fù)合傷，應(yīng)積極治療，搶救傷員生命。搬運(yùn)技巧：頸椎骨折常用三人或四人搬運(yùn)法，先用頸托外固定，1人雙手托住枕部、下頜部，維持頸部傷后位置，另2人或3人分別托起腰背部、臀部和下肢。2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)?，使頭部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定。最好使用脊柱板進(jìn)行搬運(yùn)。護(hù)理措施

知識(shí)缺乏處理原則急救：由于45院前急救出診人員對(duì)于所接傷者若疑是頸椎骨折傷，應(yīng)告知現(xiàn)場(chǎng)人員嚴(yán)禁搬動(dòng)患者，并攜帶固定頸椎的器材（頸托、沙袋、脊柱板等）出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重院前急救出診人員對(duì)于所接傷者若疑是頸椎骨折傷，應(yīng)告知現(xiàn)場(chǎng)人員46院前急救

搬運(yùn)正確搬運(yùn)院前急救

搬運(yùn)正確搬運(yùn)47相關(guān)護(hù)理診斷高熱：與頸椎骨折壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)失控有關(guān)疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)軀體活動(dòng)感知障礙:與患者頸椎骨折有關(guān)恐懼焦慮：與患者心理狀態(tài)，擔(dān)心手術(shù)，預(yù)后，經(jīng)濟(jì)有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、便秘、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮相關(guān)護(hù)理診斷高熱：與頸椎骨折壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)失控有48護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制2.患者的疼痛得到緩解3.使患者患肢制動(dòng)4.消除患者及家屬恐懼焦慮的情緒5.使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解6.并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制49護(hù)理措施

高熱1.密切觀察體溫變化2.物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫4.合理使用抗生素5.注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6.嚴(yán)格無(wú)菌操作護(hù)理措施

高熱1.密切觀察體溫變化50護(hù)理措施

疼痛1.分散患者的注意力，給予心理安慰2.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物止痛護(hù)理措施

疼痛1.分散患者的注意力51護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛情況2.評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能3.檢查肛門括約肌自主收縮情況4.評(píng)估膀胱的功能5.持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛52護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。2.允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持3.提供舒適的環(huán)境，較少不必要的外界刺激4.用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，53護(hù)理措施

皮膚完整性受損1.保持床墊平軟，避免被分泌物污染，定期清潔，保持皮膚干燥2.做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理3.對(duì)骨隆起部位，如骶骨、足跟等處，用軟墊或氣墊保護(hù)，局部每日用25%~50%酒精擦洗。護(hù)理措施

皮膚完整性受損1.保持床墊54護(hù)理措施

知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)2.用通俗易懂的語(yǔ)言為患者及家屬講解疾病的病因、護(hù)理、注意事項(xiàng)、預(yù)后以及健康指導(dǎo)護(hù)理措施

知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講55注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折?？魄闆r：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮對(duì)骨隆起部位，如骶骨、足跟等處，用軟墊或氣墊保護(hù)，局部每日用25%~50%酒精擦洗。指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即對(duì)傷者進(jìn)行傷情評(píng)估，采用修正的創(chuàng)傷評(píng)分法（RTS），即在格拉斯昏迷定級(jí)法（GCS）的基礎(chǔ)上增加收縮壓和呼吸兩個(gè)指標(biāo)，總分0~12分，分值越低傷情越重頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物止痛物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況留置尿管期間，注意引流管的位置，仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流。護(hù)理措施

高熱每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降護(hù)理措施

恐懼焦慮使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)?，使頭部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定?；颊呒凹覍倭私饬思膊〉南嚓P(guān)知識(shí)給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染1.留置尿管期間，注意引流管的位置，仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻，側(cè)臥時(shí)，尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流。2.觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑做尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。3.保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理4.遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石5.密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感56潛在并發(fā)癥肺部感染：1.鼓勵(lì)病人咳嗽，協(xié)助病人咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出2.定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流3.每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)4.合理使用抗生素5.協(xié)助做好體位排痰潛在并發(fā)癥57潛在并發(fā)癥便秘：腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥應(yīng)用開(kāi)塞露、液體石蠟，必要時(shí)2~3天灌腸一次訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴(kuò)張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)，堅(jiān)持做一階段直至反射建立潛在并發(fā)癥58潛在并發(fā)癥肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮：1.每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，吧肢體關(guān)節(jié)置于功能為，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂2.高位截癱這注意避免上肢發(fā)生固定畸形，如借用手支具和ADL箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二頭肌屈肘將食物送入口中潛在并發(fā)癥59護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者的體溫恢復(fù)到了正常的范圍內(nèi)2.患者的疼痛得到緩解3.患者頸部得到固定4.患者及家屬恐懼焦慮的情緒得到了緩解5.患者及家屬了解了疾病的相關(guān)知識(shí)6.患者沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者的體溫恢復(fù)到了正常的范圍內(nèi)60健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法2.指導(dǎo)患者的健康飲食3.指導(dǎo)家屬對(duì)患者勤翻身、預(yù)防壓瘡4.指導(dǎo)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染5.指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排便排尿健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者及家屬功能鍛煉的方法61幫幫我?。?！

幫幫我?。?！62病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。病情介紹查體：T:38.5℃，P:83次/分，R：2263知識(shí)回顧知識(shí)回顧64護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制2.患者的疼痛得到緩解3.使患者患肢制動(dòng)4.消除患者及家屬恐懼焦慮的情緒5.使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解6.并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者的體溫得到有效的控制65護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛情況2.評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能3.檢查肛門括約肌自主收縮情況4.評(píng)估膀胱的功能5.持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙1.評(píng)估頸椎局部疼痛66護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。2.允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持3.提供舒適的環(huán)境，較少不必要的外界刺激4.用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

恐懼焦慮1.與病人交流，67必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解每日做霧化吸入2~3次，分泌物粘稠量多，無(wú)力排除者必要時(shí)做氣管切開(kāi)定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流護(hù)理措施

高熱5℃，P:83次/分，R：22次/分spo2:100%,BP:135/85mmHg.現(xiàn)病史：入院前8+小時(shí)，患者因不甚從2米左右高處樹(shù)上墜落，頭部首先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，四肢活動(dòng)受限，伴左下肢疼痛、麻木。做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。指導(dǎo)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石護(hù)理措施

高熱護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

高熱1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。入院日期：2016年8月8日18:43物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)神志清楚，對(duì)答切題，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏。2人或3人在傷者的右側(cè)，在統(tǒng)一指揮下同時(shí)將傷者搬上或搬下?lián)埽诡^部與身體成直線，頸部用頸托或兩側(cè)沙袋固定，肩部略抬高，防止頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)和前屈后伸，身體用約束帶固定。腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便?？魄闆r：頸部明顯僵硬，壓痛及叩擊痛，頸部活動(dòng)明顯受限。允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥允許病人表達(dá)焦慮，提供病人可靠的心理支持用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮護(hù)理措施

軀體活動(dòng)感知障礙遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施

高熱入院日期：2016年8月8日18:43并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。檢查肛門括約肌自主收縮情況并發(fā)癥能得到預(yù)防，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施

高熱分類:屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過(guò)伸損傷、齒狀突骨折查體：T:38.做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤更換、勤清洗、勤整理疼痛：與骨折傷及患者頸部周圍組織有關(guān)給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便1、主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)由直接暴力所致。檢查肛門括約肌自主收縮情況患者的體溫恢復(fù)到了正常的范圍內(nèi)護(hù)理措施

高熱第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎前弓后面形成關(guān)節(jié)提供舒適的環(huán)境，較少不必要的外界刺激頸椎共7塊，椎體較小，橫斷面呈橢圓形使病人及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)得到了解密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理檢查肛門括約肌自主收縮情況入院日期：2016年8月8日18:43護(hù)理措施

皮膚完整性受損入院日期：2016年8月8