抗菌藥物合理使用培訓講義課件

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓抗菌藥物合理應(yīng)用培訓主要內(nèi)容1.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點2.重視病原學檢查3.抗菌藥物合理使用基本原則主要內(nèi)容1.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點2.重視病原學檢查在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物抗生素合成類抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗病毒藥

抗真菌藥

抗微生物藥

抗寄生蟲藥

抗菌藥指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預防細菌性感染的藥物

抗菌素治療各種病原體（微生物和寄生蟲。微生物包括細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的藥物。需要明確的概念

在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物抗生多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。—《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》需要明確的概念

多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrga常用抗菌藥物分類抗生素類：1、β-內(nèi)酰胺類：青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及復方制劑常用抗菌藥物分類抗生素類：常用抗菌藥物分類抗生素類：2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、林可霉素類5、四環(huán)素類6、多肽類7、其他抗菌藥物常用抗菌藥物分類抗生素類：常用抗菌藥物分類合成抗菌藥物：喹諾酮類硝咪唑類磺胺類呋喃類常用抗菌藥物分類作用機制常用抗菌藥物作用機制作用機制常用抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物特點-青霉素類繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價廉誘導耐藥低常用抗菌藥物特點-青霉素類繁殖期殺菌劑青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達治療濃度對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類抗G+球菌抗G-頭孢菌素類臨床常用藥物特點一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入腦。二代：頭孢呋辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。三代：誘導酶產(chǎn)生頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，腎功不全可用，抗綠膿，凝血功能障礙。頭孢他啶：抗綠膿最強，耐酶，入腦。頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦（居首位）頭孢噻肟：腸桿菌科最強，入腦。四代：對陽性菌作用加強，對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢菌素類臨床常用藥物特點一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不其他β–內(nèi)酰胺類藥效學特點頭霉素類（對厭氧菌有抗菌活性，對產(chǎn)ESBLs酶菌有效）頭孢西丁對各種厭氧菌良好抗菌活性，可入腦

頭孢美唑?qū)π柩鮃+、G-、其他厭氧菌優(yōu)于西丁，脆弱稍次氧頭孢烯類（兼具抗厭氧菌雙重廣譜作用）

拉氧頭孢可入腦，對脆弱擬桿菌強，影響凝血功能單環(huán)類

氨曲南抗銅綠等G-桿菌，窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體、（泰能）腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌無效）其他β–內(nèi)酰胺類藥效學特點碳青霉烯類常用品種比較亞胺培南美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+++～++++～+++抗腸桿菌科細菌++++++++++～++++抗綠膿桿菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++對去氫肽酶的穩(wěn)定情況不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性發(fā)生率（%）0.3～1.0<0.1<0.1碳青霉烯類常用品種比較亞胺培南美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑阿莫西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科細菌+++++++～+++銅綠假單胞菌-+++++～+++不動桿菌-++++～++嗜麥芽窄食假單胞菌-+++-黃桿菌+++++腸球菌++-++～+++－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑阿莫西林-頭孢哌酮-哌拉西林-腸桿氨基糖苷類靜止期殺菌劑不需做過敏試驗不同程度的耳、腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯作用不作為一線藥物使用作為需氧革蘭陰性桿菌嚴重感染的選用藥物氨基糖苷類靜止期殺菌劑氨基糖苷類常用抗菌藥物阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠作用強異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強。妥布霉素對銅綠的作用較強，但對鈍化酶不穩(wěn)定。氨基糖苷類常用抗菌藥物阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠林可霉素類林可霉素、克林霉素抗G＋，抗厭氧菌?？肆置顾兀ㄎ铡⒔M織濃度、抗菌活性、不良反應(yīng)）優(yōu)于林可霉素?？咕饔脧姡糜诮鹌暇菺+和厭氧菌感染*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高，不入腦*引起偽膜性腸炎（口服甲硝唑、萬古霉素）林可霉素類林可霉素、克林霉素氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，非典型病原體殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)長，半衰期長口服生物利用度較高，分布廣作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細菌耐藥快，交叉耐藥不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者?？梢鹌つw光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引起心電圖QT間期延長等。氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，非典型病原體喹諾酮類藥物分類第一代萘啶酸、吡哌酸

對G-桿菌作用強，僅適用于尿路、腸道感染

第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星

對G-桿菌作用強，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染

第三代左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星

在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星

在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性喹諾酮類藥物分類第一代萘啶酸、吡哌酸喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。對除艱難梭菌以外的厭氧菌有效耐藥率已有顯著升高，新型喹諾酮對肺炎球菌和厭氧菌的抗菌活性顯著增加。對糖代謝紊亂和QT延長者應(yīng)慎用。喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

——嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。嚴格控制外科圍手術(shù)期預防用藥。

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

——嚴格控制氟喹諾大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團菌、衣原體、支原體等，青霉素過敏者的替代用藥不同品種間交叉耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性強，故尿路感染時要堿化尿液在前列腺濃度相對較高不易進入血腦屏障不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團菌、衣原體、毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害，肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。對細菌生物被膜有抑制作用，與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細菌所致的慢性感染免疫調(diào)節(jié)作用，對DPB（彌漫性泛細支氣管炎）有特殊療效亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導致臨床治療失敗大環(huán)內(nèi)酯類毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害，肝病患者和妊娠期患者不常用抗MRSA藥物特點去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。夫西地酸：對MRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。經(jīng)膽汁排泄。利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強抗菌活性，長期使用可導致骨髓抑制。達托霉素：限用于右心血流感染，分布容積小，體外對鏈球菌有效，但體內(nèi)無效，被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以外基本敏感，不入腦。常用抗MRSA藥物特點去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測磷霉素化學合成類藥物，分子小與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價廉磷霉素化學合成類藥物，分子小磺胺藥肺孢子蟲感染的首選用藥用于敏感菌所致尿路感染，腸道感染皮疹、黃疸和肝臟毒性磺胺藥肺孢子蟲感染的首選用藥硝基咪唑類對厭氧菌具有較強抗菌活性口服可用于治療幽門螺桿菌艱難梭菌感染硝基咪唑類對厭氧菌具有較強抗菌活性重視病原學病原學觀念用藥之前留取標本病原明確靶向治療經(jīng)驗用藥循證基礎(chǔ)經(jīng)驗用藥規(guī)范合理重視病原學病原學觀念用藥之前病原明確經(jīng)驗用藥經(jīng)驗用藥重視病原學檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。準確的檢測是確定治療方案的基礎(chǔ)。標本取材不佳，檢驗結(jié)果幾乎無意義.區(qū)分致病菌和定植菌。抗菌藥物的臨床療效除了與體外藥敏試驗有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動力學有關(guān)。

重視病原學檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。標本采集的注意點盡量在抗菌藥物使用前采集。準確從感染部位采集，避免污染。注意采集時間。標本足量。采用合適的器具運送標本。標本采集的注意點盡量在抗菌藥物使用前采集。臨床標本的正確采集

（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)——成人8-10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送臨床標本的正確采集（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)感染部位根據(jù)感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生感染的時間根據(jù)當?shù)丶毦鷮W資料判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)感染部位判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病菌遷徙性膿腫——金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌感染部位組織壞死，惡臭——厭氧菌膿液呈帶熒光的黃綠色——銅綠假單胞菌感染組織壞死，有黑緣——產(chǎn)黑類桿菌組織壞死伴壞疽——產(chǎn)氣莢膜桿菌判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期13抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物簡介（頭孢類）第四部分各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用

一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。

一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。對臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床

掌握抗菌藥物的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點G+一代>二代>三代G-三代>二代>一代一代：不耐酶。頭孢唑林，金葡菌，外科手術(shù)預防用藥，頭孢唑林+甲硝唑?qū)Λ@得性腹腔內(nèi)感染和盆腔感染；頭孢氨芐，上呼吸道感染二代：耐酶，抗菌譜廣。頭孢呋辛，流感嗜血桿菌，肺炎球菌，呼吸道感染三代：抗菌譜廣，耐酶。頭孢他啶，綠膿桿菌，加氨基糖苷類有協(xié)同作用；頭孢噻肟，廣譜；頭孢曲松，淋球菌，傷寒沙門氏菌，唯一長效。

掌握抗菌藥物的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點

抗菌藥物組織穿透性

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素、林可霉素/克林霉素前列腺分布：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類血腦屏障：凡脂溶性大、離子化小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小的藥物較易透過。

抗生素對腦脊液的穿透性：a即使存在腦膜炎，腦脊液通透性好b存在腦膜炎時，可充分穿透腦脊液c存在腦膜炎時，穿透性欠佳

抗菌藥物組織穿透性

骨組織分布：

抗生素對腦脊液的穿透性

很好a氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑好b青霉素類：青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹胺喹諾酮類：氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星其他：氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平差c氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素其他：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素

抗生素對腦脊液的穿透性

很好a

安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或特別謹慎使用

喹諾酮類----軟骨發(fā)育（孕婦及18歲以下避免使用）；抽搐、誘發(fā)癲癇，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇;注意光敏反應(yīng)。四環(huán)素類----可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。頭孢類----雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。碳青霉烯類----頭昏、抽搐、精神癥狀，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)疾患、癲癇。萬古霉素、多粘菌素----腎毒性

安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。（一）品種選擇（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（二）給藥劑量（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免

（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。（四）給藥次數(shù)（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減

少或防止復發(fā)。 （五）療程（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物預防性應(yīng)用的基本原則

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用

（一）預防用藥目的

預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用

（一）預防用藥目的二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用（一）外科手術(shù)預防用藥目的：

預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）預防用藥原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；

③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用（一）外科手術(shù)預防用藥目的：2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預防應(yīng)用范疇。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。

（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、手術(shù)預防用藥選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗感染藥物，且為安全、使用方便及價格相對較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用（預防厭氧菌除外）。首選頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢。一般不主張把氨基糖苷作為預防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預防用。

手術(shù)預防用藥選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實行分級管理制度：三級管理分級原則：

—

非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物

—

限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性

—

特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價格昂貴的抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實行分級管理制度：三級管理抗菌藥物的分級管理

特殊使用類別管理的藥物：

—第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等—碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；—多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等—抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等

抗菌藥物的分級管理特殊使用類別管理的藥物：抗菌藥物的分級管理臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名?！锞o急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄?？咕幬锏姆旨壒芾砼R床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物合理使用培訓講義課件腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等可使用但劑量需減少，經(jīng)腎臟排泄，但毒性反應(yīng)低的，如青霉素，頭孢菌素，SMZ等避免使用，尤其是經(jīng)腎代謝的如氨基糖苷類，萬古霉素不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，對氨基水楊酸，長效磺胺類。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除但毒性低，仍可應(yīng)用，必要時減量，如林可霉素，紅霉素等主要經(jīng)肝臟代謝，可導致毒性反應(yīng)的，應(yīng)避免使用，如利福平，四環(huán)素，磺胺類等由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢哌酮，哌拉西林等主要經(jīng)腎排泄的，不需調(diào)整，如頭孢他啶，萬古霉素等肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除但毒性低，仍可應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用FDA分為5類A：在妊娠婦女中進行過研究，無危險B：實驗動物無危險或有毒性，人類研究無危險性如青霉素頭孢菌素類C：動物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，克拉霉素，抗真菌藥物等D：已證實有危險，但可能獲益，如氨基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素X：致畸，危險大于收益，如奎寧，利巴韋林抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用FDA分為5類抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（附2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（附2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（附2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、醫(yī)療機構(gòu)主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是抗菌藥二、嚴落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本省（區(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。二、嚴落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本省（區(qū)、市）抗三、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。三、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理三級四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。精神病醫(yī)院（精神科）住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度綜合醫(yī)院住院患者抗菌五、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。五、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度住院患者手術(shù)預防使用六、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。六、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標七、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。七、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理八、落實抗菌藥物處方點評制度每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現(xiàn)持續(xù)改進。八、落實抗菌藥物處方點評制度八、落實抗菌藥物處方點評制度對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復八、落實抗菌藥物處方點評制度謝謝大家謝謝大家抗菌藥物合理應(yīng)用培訓抗菌藥物合理應(yīng)用培訓主要內(nèi)容1.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點2.重視病原學檢查3.抗菌藥物合理使用基本原則主要內(nèi)容1.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點2.重視病原學檢查在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物抗生素合成類抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗病毒藥

抗真菌藥

抗微生物藥

抗寄生蟲藥

抗菌藥指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預防細菌性感染的藥物

抗菌素治療各種病原體（微生物和寄生蟲。微生物包括細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的藥物。需要明確的概念

在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物抗生多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》需要明確的概念

多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrga常用抗菌藥物分類抗生素類：1、β-內(nèi)酰胺類：青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及復方制劑常用抗菌藥物分類抗生素類：常用抗菌藥物分類抗生素類：2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、林可霉素類5、四環(huán)素類6、多肽類7、其他抗菌藥物常用抗菌藥物分類抗生素類：常用抗菌藥物分類合成抗菌藥物：喹諾酮類硝咪唑類磺胺類呋喃類常用抗菌藥物分類作用機制常用抗菌藥物作用機制作用機制常用抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物特點-青霉素類繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價廉誘導耐藥低常用抗菌藥物特點-青霉素類繁殖期殺菌劑青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達治療濃度對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類抗G+球菌抗G-頭孢菌素類臨床常用藥物特點一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入腦。二代：頭孢呋辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。三代：誘導酶產(chǎn)生頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，腎功不全可用，抗綠膿，凝血功能障礙。頭孢他啶：抗綠膿最強，耐酶，入腦。頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦（居首位）頭孢噻肟：腸桿菌科最強，入腦。四代：對陽性菌作用加強，對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢菌素類臨床常用藥物特點一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不其他β–內(nèi)酰胺類藥效學特點頭霉素類（對厭氧菌有抗菌活性，對產(chǎn)ESBLs酶菌有效）頭孢西丁對各種厭氧菌良好抗菌活性，可入腦

頭孢美唑?qū)π柩鮃+、G-、其他厭氧菌優(yōu)于西丁，脆弱稍次氧頭孢烯類（兼具抗厭氧菌雙重廣譜作用）

拉氧頭孢可入腦，對脆弱擬桿菌強，影響凝血功能單環(huán)類

氨曲南抗銅綠等G-桿菌，窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體、（泰能）腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌無效）其他β–內(nèi)酰胺類藥效學特點碳青霉烯類常用品種比較亞胺培南美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+++～++++～+++抗腸桿菌科細菌++++++++++～++++抗綠膿桿菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++對去氫肽酶的穩(wěn)定情況不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性發(fā)生率（%）0.3～1.0<0.1<0.1碳青霉烯類常用品種比較亞胺培南美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑阿莫西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科細菌+++++++～+++銅綠假單胞菌-+++++～+++不動桿菌-++++～++嗜麥芽窄食假單胞菌-+++-黃桿菌+++++腸球菌++-++～+++－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑阿莫西林-頭孢哌酮-哌拉西林-腸桿氨基糖苷類靜止期殺菌劑不需做過敏試驗不同程度的耳、腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯作用不作為一線藥物使用作為需氧革蘭陰性桿菌嚴重感染的選用藥物氨基糖苷類靜止期殺菌劑氨基糖苷類常用抗菌藥物阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠作用強異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強。妥布霉素對銅綠的作用較強，但對鈍化酶不穩(wěn)定。氨基糖苷類常用抗菌藥物阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠林可霉素類林可霉素、克林霉素抗G＋，抗厭氧菌?？肆置顾兀ㄎ?、組織濃度、抗菌活性、不良反應(yīng)）優(yōu)于林可霉素?？咕饔脧姡糜诮鹌暇菺+和厭氧菌感染*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高，不入腦*引起偽膜性腸炎（口服甲硝唑、萬古霉素）林可霉素類林可霉素、克林霉素氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，非典型病原體殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)長，半衰期長口服生物利用度較高，分布廣作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細菌耐藥快，交叉耐藥不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者?？梢鹌つw光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引起心電圖QT間期延長等。氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，非典型病原體喹諾酮類藥物分類第一代萘啶酸、吡哌酸

對G-桿菌作用強，僅適用于尿路、腸道感染

第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星

對G-桿菌作用強，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染

第三代左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星

在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星

在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性喹諾酮類藥物分類第一代萘啶酸、吡哌酸喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。對除艱難梭菌以外的厭氧菌有效耐藥率已有顯著升高，新型喹諾酮對肺炎球菌和厭氧菌的抗菌活性顯著增加。對糖代謝紊亂和QT延長者應(yīng)慎用。喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

——嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。嚴格控制外科圍手術(shù)期預防用藥。

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

——嚴格控制氟喹諾大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團菌、衣原體、支原體等，青霉素過敏者的替代用藥不同品種間交叉耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性強，故尿路感染時要堿化尿液在前列腺濃度相對較高不易進入血腦屏障不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團菌、衣原體、毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害，肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。對細菌生物被膜有抑制作用，與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細菌所致的慢性感染免疫調(diào)節(jié)作用，對DPB（彌漫性泛細支氣管炎）有特殊療效亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導致臨床治療失敗大環(huán)內(nèi)酯類毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害，肝病患者和妊娠期患者不常用抗MRSA藥物特點去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。夫西地酸：對MRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。經(jīng)膽汁排泄。利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強抗菌活性，長期使用可導致骨髓抑制。達托霉素：限用于右心血流感染，分布容積小，體外對鏈球菌有效，但體內(nèi)無效，被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以外基本敏感，不入腦。常用抗MRSA藥物特點去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測磷霉素化學合成類藥物，分子小與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價廉磷霉素化學合成類藥物，分子小磺胺藥肺孢子蟲感染的首選用藥用于敏感菌所致尿路感染，腸道感染皮疹、黃疸和肝臟毒性磺胺藥肺孢子蟲感染的首選用藥硝基咪唑類對厭氧菌具有較強抗菌活性口服可用于治療幽門螺桿菌艱難梭菌感染硝基咪唑類對厭氧菌具有較強抗菌活性重視病原學病原學觀念用藥之前留取標本病原明確靶向治療經(jīng)驗用藥循證基礎(chǔ)經(jīng)驗用藥規(guī)范合理重視病原學病原學觀念用藥之前病原明確經(jīng)驗用藥經(jīng)驗用藥重視病原學檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。準確的檢測是確定治療方案的基礎(chǔ)。標本取材不佳，檢驗結(jié)果幾乎無意義.區(qū)分致病菌和定植菌?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動力學有關(guān)。

重視病原學檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。標本采集的注意點盡量在抗菌藥物使用前采集。準確從感染部位采集，避免污染。注意采集時間。標本足量。采用合適的器具運送標本。標本采集的注意點盡量在抗菌藥物使用前采集。臨床標本的正確采集

（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)——成人8-10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送臨床標本的正確采集（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)感染部位根據(jù)感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生感染的時間根據(jù)當?shù)丶毦鷮W資料判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)感染部位判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病菌遷徙性膿腫——金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌感染部位組織壞死，惡臭——厭氧菌膿液呈帶熒光的黃綠色——銅綠假單胞菌感染組織壞死，有黑緣——產(chǎn)黑類桿菌組織壞死伴壞疽——產(chǎn)氣莢膜桿菌判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期13抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物簡介（頭孢類）第四部分各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用

一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。

一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。對臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床

掌握抗菌藥物的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點G+一代>二代>三代G-三代>二代>一代一代：不耐酶。頭孢唑林，金葡菌，外科手術(shù)預防用藥，頭孢唑林+甲硝唑?qū)Λ@得性腹腔內(nèi)感染和盆腔感染；頭孢氨芐，上呼吸道感染二代：耐酶，抗菌譜廣。頭孢呋辛，流感嗜血桿菌，肺炎球菌，呼吸道感染三代：抗菌譜廣，耐酶。頭孢他啶，綠膿桿菌，加氨基糖苷類有協(xié)同作用；頭孢噻肟，廣譜；頭孢曲松，淋球菌，傷寒沙門氏菌，唯一長效。

掌握抗菌藥物的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點

抗菌藥物組織穿透性

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素、林可霉素/克林霉素前列腺分布：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類血腦屏障：凡脂溶性大、離子化小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小的藥物較易透過。

抗生素對腦脊液的穿透性：a即使存在腦膜炎，腦脊液通透性好b存在腦膜炎時，可充分穿透腦脊液c存在腦膜炎時，穿透性欠佳

抗菌藥物組織穿透性

骨組織分布：

抗生素對腦脊液的穿透性

很好a氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑好b青霉素類：青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹胺喹諾酮類：氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星其他：氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平差c氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素其他：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素

抗生素對腦脊液的穿透性

很好a

安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或特別謹慎使用

喹諾酮類----軟骨發(fā)育（孕婦及18歲以下避免使用）；抽搐、誘發(fā)癲癇，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇;注意光敏反應(yīng)。四環(huán)素類----可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。頭孢類----雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。碳青霉烯類----頭昏、抽搐、精神癥狀，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)疾患、癲癇。萬古霉素、多粘菌素----腎毒性

安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。（一）品種選擇（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（二）給藥劑量（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免

（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。（四）給藥次數(shù)（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減

少或防止復發(fā)。 （五）療程（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物預防性應(yīng)用的基本原則

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用

（一）預防用藥目的

預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用

（一）預防用藥目的二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用（一）外科手術(shù)預防用藥目的：

預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）預防用藥原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；

③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用（一）外科手術(shù)預防用藥目的：2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預防應(yīng)用范疇。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。

（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、手術(shù)預防用藥選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗感染藥物，且為安全、使用方便及價格相對較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用（預防厭氧菌除外）。首選頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢。一般不主張把氨基糖苷作為預防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預防用。

手術(shù)預防用藥選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實行分級管理制度：三級管理分級原則：

—

非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物

—

限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性

—

特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價格昂貴的抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實行分級管理制度：三級管理抗菌藥物的分級管理

特殊使用類別管理的藥物：

—第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等—碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；—多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等—抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等

抗菌藥物的分級管理特殊使用類別管理的藥物：抗菌藥物的分級管理臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名?！锞o急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄?？咕幬锏姆旨壒芾砼R床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物合理使用培訓講義課件腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等可使用