惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理

關(guān)于惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日傳導系統(tǒng)示意圖第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常定義及分類定義：能在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：快速型心律失常嚴重的緩慢型心律失常

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日快速型心律失常持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預激綜合征伴心房顫動嚴重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導阻滯嚴重的緩慢型心律失常第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動過速第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日心室撲動

心室顫動1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群寬大畸形第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日室性心動過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日單形性室速第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時QRS頻率160～

280bpm；3.基礎(chǔ)心率時大多有QT間期延長傾向第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日Brugada方案流程圖1胸導無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)

VT符合圖形特征

VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負向波為主

VTV2-V6有qR形

VT房室脫節(jié)

VTART注：紅色為“是”綠色為“否”室性心動過速

---寬QRS波的鑒別診斷第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日室性心動過速

---寬QRS波的鑒別診斷房室分離VTavR導聯(lián)初始R波

VTQRS不呈束支或分支傳導阻滯

VTVi/Vt＜1VTSVT注：實線為“是”虛線為“否”2007Vereckei方案第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日嚴重的緩慢性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日①P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率③心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形——Ⅲ度房室傳導阻滯嚴重的緩慢性心律失常第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療考慮的問題：

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學的證據(jù)

——相應指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療目的：終止心律失常（盡可能短時間內(nèi)）恢復血流動力學穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療方法第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復蘇首先進行心肺復蘇+電除顫時機是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應用抗心律失常藥物首選胺碘酮第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日單形性室速血流動力學不穩(wěn)：同步直流電復律（200～300J）

血流動力學穩(wěn)定：藥物治療

1.胺碘酮：2.普魯卡因胺

3.索他洛爾4.利多卡因第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日首次負荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復，直到總量達9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達20mg/Kg。起效時同時開始口服制劑。胺碘酮：第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾：1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時總量小于320mg利多卡因：可推薦使用第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日注意事項推薦首選胺碘酮，可相對有效的終止室速發(fā)作，減少反復電擊次數(shù)。索他洛爾延長復極動作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日多形性室速血流動力學不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長：1.補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日預激并房顫者心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。當平均預激性RR間期≤250ms或最短預激性RR間期≤180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學改變或蛻變?yōu)槭翌潱Q為高危預激綜合征。治療：抑制旁道傳導，控制室率；改變心房肌不應期和傳導速度，終止房顫第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日預激并房顫者藥物：胺碘酮

普魯帕酮

普魯卡因酰胺

高危預激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復律第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療

阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入

（注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常小結(jié)快速型、緩慢型寬QRS波的鑒別診斷血流動力學穩(wěn)定與否

快速型：不穩(wěn)：電復律

穩(wěn)定：藥物

緩慢型：藥物/臨時起搏器第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正常或畸形（室內(nèi)差傳），亦可P/波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

常見心律失常的識別——房性期前收縮第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。

心房撲動第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形（差傳）。

心房顫動第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日交界性早搏提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

房室交界性心律失常第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?；P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部；起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。

陣發(fā)性室上性心動過速第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性期前收縮第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導阻滯第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日即文氏阻滯II度I型房室