惡性淋巴瘤的診斷與治療

關(guān)于惡性淋巴瘤的診斷與治療第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日概念淋巴瘤

(lymphoma):是一種起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤，可分為何杰金氏病（Hodgkindisease，HD）和非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）兩大類。第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)發(fā)病率:我國A.男1.39/10萬,女0.84/10萬

B.城市高于農(nóng)村,上海4.52/10萬歐美男16.6/10萬,女11.2/10萬死亡率:1.5/10萬，A.占所有惡性腫瘤死亡數(shù)的第11-13位.B.男第9位,女第11位好發(fā)年齡:20-40歲(50%),3m-82y第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日我國淋巴瘤發(fā)生率與日本\西方的比較

類型所占比例我國(%)日本(%)西方(%)何杰金氏病在淋巴瘤總數(shù)中10.67.645

濾泡性淋巴瘤5.58.3-12.840-45T細(xì)胞淋巴瘤在NHL中28.529.5-38.57-21首發(fā)在結(jié)外的淋巴瘤26-49.745.9-6210-25第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日病因?qū)W不清楚病毒學(xué)說

Epstein-Barr,EB1976年從Burkitt淋巴瘤分離出。EBB淋巴細(xì)胞Burkitt淋巴瘤。逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLVI/II

70年代后期美國和日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄病毒與淋巴瘤有關(guān)。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日免疫功能

宿主的免疫功能決定對(duì)淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植（免疫抑制劑）干燥綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡等第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日遺傳

HD與遺傳的關(guān)系較NHL更為密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,則其他同胞患本病的機(jī)會(huì)至少為無同樣家族史的5～9倍。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)無痛性淺表淋巴結(jié)腫大盜汗、發(fā)熱不明原因消瘦第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日霍奇金淋巴瘤

青年患者多見

首見癥狀:無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大

(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴結(jié)腫大.

壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等

全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等

浸潤(rùn)癥狀:肺、胸腔集液、胸腰椎骨質(zhì)破壞第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日非霍奇金淋巴瘤局部表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：特點(diǎn)咽淋巴環(huán)縱隔肝與脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心臟、胸壁消化道：食管、胃、小腸、大腸骨骼系統(tǒng)皮膚神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)其它：骨髓、甲狀腺、乳腺、胸腺、腎上腺第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日非霍奇金淋巴瘤全身表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重下降皮膚病變神經(jīng)系統(tǒng)貧血合并白血?。旱头只疦HL易合并白血病，大多為急淋血液異常免疫反應(yīng)第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日非霍奇金淋巴瘤可見于各年齡組，男>女發(fā)展迅速,易于播散；節(jié)外傾向首見表現(xiàn):頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大(無痛性)咽淋巴環(huán)(10%-15%):吞咽困難、鼻塞等全身表現(xiàn)節(jié)外器官受累胃腸道骨髓（1/3～2/3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):10%,腦膜\脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、顱骨腎臟33.5%

皮膚:腫塊\皮下結(jié)節(jié)\潰瘍肺門\縱隔第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日診斷

病史臨床特點(diǎn)（癥狀及體征）血沉，LDH，β2-MG骨髓細(xì)胞學(xué)檢查FISH，流式細(xì)胞學(xué)等其他影像學(xué)檢查病理診斷

第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型CD20+,CD45+,CD3-,CD15-,CD30-經(jīng)典型淋巴瘤CD15+，CD30+,CD3-,CD20+<40%,CD45-結(jié)節(jié)硬化型淋巴細(xì)胞消減型富于淋巴細(xì)胞為主型混合細(xì)胞型第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日非霍奇金淋巴瘤預(yù)后評(píng)分第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷淋巴結(jié)核淋巴細(xì)胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤其它腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)傳染性單核細(xì)胞增多癥慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明、縱隔、良性，16cm長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病其它第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療

方法：一般治療和支持療法放射治療化學(xué)治療骨髓移植手術(shù)治療生物治療第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療原則根據(jù)患者全身狀況、病理分類、臨床分期、原發(fā)部位、學(xué)科發(fā)展趨向、有無巨塊等制訂一個(gè)有效的、個(gè)體化的、兼顧局部與全身的綜合治療計(jì)劃。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日放射治療放療是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結(jié)外惡性淋巴瘤的首選治療。放療在結(jié)內(nèi)惡性淋巴瘤的治療中占重要地位。

Ⅰa～Ⅱa期HD的經(jīng)典治療就是放療；Ⅰb～Ⅱb期HD主張全淋巴區(qū)照射后化療；HD提倡在化療誘導(dǎo)后在輻以放療。有巨大包塊者局灶性復(fù)發(fā)病灶第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日放射治療的方法60Co、直線加速器

40～50Gy病變?cè)陔跎隙放袷芥i骨上下、腋下、肺門、縱隔等。病變?cè)陔跸碌埂癥”式膈下淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁、盆腔、腹股溝淋巴結(jié)等。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日化學(xué)治療霍奇金淋巴瘤60-80%可以治愈第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日挽救治療第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日非霍奇金淋巴瘤不同的類型具有不同的預(yù)后，應(yīng)該采取不同的方案。約50%的病人可以獲得長(zhǎng)期緩解。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日常用方案CHOP方案（CTX，ADM，VCR，PDN）老年，體弱患者可以用米托蒽醌代替ADM，或者去掉ADM治療。CHOP-E（CHOP的基礎(chǔ)上加用VP-16)。DICE（DDP，VP-16，IFO，DXM）ICE（IFO，CBP，DXM）EPOCH（VP-16,VCR，ADM，CTX，PDN）第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日Hyper-CVAD（CTX，VCR，ADM，DXM與大劑量的MTX，Ara-c交替）CVP（CTX，VCR，PDN）FND（福達(dá)拉濱+米托蒽醌+地塞米松）第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日復(fù)發(fā)治療第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日骨髓移植HDHD對(duì)50歲以下，一般情況較好的，誘導(dǎo)失敗（初治耐藥）或復(fù)發(fā)者（CR2后、CR1后復(fù)發(fā)且CR1期短于1年）進(jìn)行自體骨髓移植移植或自體外周血干細(xì)胞移植。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日NHL：1、常規(guī)治療取得PR；2、復(fù)發(fā)者

3、高危NHL（有不良預(yù)后因素）

CR1及早ABMT（自體骨髓移植）不良因素：1、瘤塊>10cm;2.LDH高于正常;3.CR>2;4.耐藥高危NHL傳統(tǒng)治療5年存活率僅26%,故對(duì)60歲以下的高危者,首次即行ABMT.第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)治療

一部分淋巴瘤的首選治療方式（如：原發(fā)脾臟，睪丸，卵巢，子宮等）?；顧z手術(shù)，獲取病理診斷。原發(fā)胃腸道的淋巴瘤造成局部穿孔，梗阻等。手術(shù)治療只是治療的一部分，術(shù)后的放化療進(jìn)一步提高治愈率。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日生物治療美羅華：人鼠嵌合型單克隆抗體，針對(duì)B細(xì)胞表面的CD20抗原。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療侵襲性淋巴瘤：3年OS：62%（R-CHOP）vs.51%(CHOP)5年OS：58%（R-CHOP）vs.45%(CHOP)治療惰性淋巴瘤：美羅華聯(lián)合化療，55%的患者4-7年仍持續(xù)緩解，總體緩解率達(dá)100%（63%CR，37%PR）第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日依帕珠單抗：人源性IgG1抗CD22單抗，針對(duì)成熟B細(xì)胞表面的CD22抗原。60%~80%的B-NHL細(xì)胞表達(dá)CD22。濾泡性、套細(xì)胞和邊緣區(qū)B細(xì)胞性淋巴瘤高表達(dá)CD22。Anti-CD22與CD22結(jié)合后迅速內(nèi)在化，因此抗體與毒素或放射核素耦聯(lián)后具有抗淋巴瘤活性。與美羅華連用提高美羅華的療效。有效率：30%左右

。第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日蛋白酶體抑制劑-萬珂可逆性的與蛋白酶體結(jié)合，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡。第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日PYRAMID(PersonalizedlYmphomatherapy:RAndoMizedstudyofproteasomeInhibitioninnon-GCBDLBCL)

美國、多中心、

II期隨機(jī)前瞻性研究：

Vc-R-CHOPvsR-CHOP治療Non-GCBDLBCL的研究背景：CHOP或R-CHOP治療后，DLBCLGCB亞型療效明顯優(yōu)于Non-GCB亞型。第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日PTCL2011NCCN治療推薦第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日沙利度胺，來那度胺谷氨酸衍生物，主要作用鎮(zhèn)靜和止痛。免疫調(diào)節(jié)，對(duì)淋巴細(xì)胞的作用包括降低CD4+細(xì)胞和刺激CD8+細(xì)胞，從而降低CD48比率。

第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日抗血管生成作用：①抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及成纖維細(xì)胞因子，減少內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，抗血管生成。②通過環(huán)氧化酶-2途徑降低腫瘤內(nèi)微血管密度，抑制腫瘤增生。第四十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日抗CD52單抗（阿侖珠單抗）：對(duì)進(jìn)展期、難治性CLL的治療緩解率分別達(dá)33%和53%。Brentuximabvedotin(SGN-35)：抗