醫(yī)學(xué)靜脈全身麻醉培訓(xùn)課件

靜脈全身麻醉靜脈全身麻醉1【定義】

將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）【定義】2一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn)

【優(yōu)點(diǎn)】1、起效快、效能強(qiáng)。

2、病人依從性好。

3、實(shí)施簡單，對設(shè)備要求不高。

4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制定用藥方案。

5、不造成手術(shù)室空氣污染，無燃爆危險(xiǎn)。

6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn)

【優(yōu)點(diǎn)】3【缺點(diǎn)】1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境。2、單種藥物無法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對麻醉效應(yīng)難預(yù)測性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用?！救秉c(diǎn)】4二、方法分類１．基礎(chǔ)麻醉２．誘導(dǎo)麻醉３．維持麻醉三、給藥方法１．單次注入２．分次注入３．連續(xù)靜脈輸注二、方法分類5四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng)1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng)1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，6

靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlledCnfusion,TCI）【定義】是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlled7【TCI系統(tǒng)】

（1）所用藥物的藥代模式；（2）人群藥代參數(shù)資料；（3）輸液泵和微機(jī)硬件；（4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)?！炯夹g(shù)關(guān)鍵】

采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量,使靜脈麻醉的控制變得簡便易行?！綯CI系統(tǒng)】8技術(shù)指標(biāo)依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)。技術(shù)指標(biāo)9【TCI系統(tǒng)的2種工作方式】（1）開環(huán)方式—藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。(本科室常用)（2）閉環(huán)方式—將實(shí)施監(jiān)測到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的實(shí)時(shí)需要?！綯CI系統(tǒng)的2種工作方式】10硫噴妥鈉麻醉略硫噴妥鈉麻醉略11第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉【藥理特點(diǎn)】鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75-125倍。第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉【藥理特點(diǎn)】12脂溶性高

易于透過血腦屏障和胎盤屏障（用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題）。脂溶性高的藥物易于通過血腦屏障進(jìn)入腦，也易于通過血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。脂溶性高13封頂效應(yīng)

藥物均有量-效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ug／kg。封頂效應(yīng)14

二次峰值

芬太尼注藥后20～90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán)。二次峰值15

循環(huán)系統(tǒng)影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。循環(huán)系統(tǒng)影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。16四大不良反應(yīng)

①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕；②心動(dòng)過緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對抗；③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解；④遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。四大不良反應(yīng)17一、芬太尼（一）適應(yīng)癥和麻醉方法1、全麻誘導(dǎo)：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5μg/kg。2、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪?qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為“強(qiáng)化”。一、芬太尼（一）適應(yīng)癥和麻醉方法183、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉指50ug／kg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2～6h，以防止延遲性呼吸抑制。3、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉19（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會明顯升高；（2）“封頂效應(yīng)”、“快通道麻醉”，使芬太尼用量減少。（3）總用量20～50ug／kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合用于門診短小手術(shù)、無痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/hv.drip。醫(yī)學(xué)靜脈全身麻醉培訓(xùn)課件20四、注意事項(xiàng)

1、拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物作用①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀；④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mgiv15min后可重復(fù)注射0.4mg；

5ug／kg.hv.drip佳蘇侖（鹽酸多沙普侖注射液）廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50～100mg，20mg/次緩慢iv?！静涣挤磻?yīng)】納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。四、注意事項(xiàng)

1、拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物21二、瑞芬太尼remifentanil（一）藥理特點(diǎn)1.瑞芬太尼為純粹μ受體激動(dòng)，是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.分布容積?。?.39L/kg),起效快清除快(清除率41.2ml/kg/min)

消除半衰期9.5min、持續(xù)輸注半衰期t1/2cs3.7min

適合持續(xù)靜脈輸注!二、瑞芬太尼remifentanil（一）藥理特點(diǎn)223.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積的原因。4.瑞芬太尼對血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。5.代謝物經(jīng)腎排出,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能,可用于老人及肝腎功能異常者。6、收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦外科手術(shù)。3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作23（二）不良反應(yīng)⑴低血壓和心動(dòng)過緩：瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)血壓有較大的降低和明顯的心動(dòng)過緩。⑵呼吸抑制：瑞芬太尼對呼吸的抑制呈劑量依賴型。⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非?？?，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生（4）惡心嘔吐。

瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短。（二）不良反應(yīng)24（三）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg，可稀釋成10-20ml靜注，減輕心動(dòng)過緩反應(yīng)。2、麻醉維持：恒速輸注

瑞芬太尼0.05~0.5μg/kg/min。

TCI

瑞芬太尼血漿濃度2－4ug∕L

相當(dāng)恒速輸注0.1－0.2ugμg/kg/min3、門診短小手術(shù)。（三）臨床應(yīng)用25瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松藥瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚3-5mg/kg/h維庫溴胺0.05～0.08mg/kg/h瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合26計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2ugμg/kg/min（TCI4.08ug∕L）,當(dāng)用于3小時(shí)滴注時(shí)，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲。計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞27【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】

瑞芬太尼0.1－0.2μg/kg/minv.drip，0.3％MAC異氟烷。

使用瑞芬太尼時(shí)，異氟烷MAC可減少60－70％【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】28三、舒芬太尼Sulfentanl（一）臨床特點(diǎn)

1．鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，是芬太尼的5-10倍。

2．鎮(zhèn)痛時(shí)間長，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等。

3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。三、舒芬太尼Sulfentanl（一）臨床特點(diǎn)294、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性。4、循環(huán)更穩(wěn)定。30（二）、不良反應(yīng)呼吸抑制、呼吸暫停。骨胳肌僵直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣。低血壓、心動(dòng)過緩。惡心、嘔吐。眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛；拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。（二）、不良反應(yīng)呼吸抑制、呼吸暫停。31其他少見不良反應(yīng)有1.咽部痙攣2.過敏反應(yīng)和心搏停止在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有關(guān)。其他少見不良反應(yīng)有1.咽部痙攣32（三）禁忌證1.對舒芬太尼和其他阿片類藥物過敏者禁用。2.實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用,以免引起新生兒呼吸抑制。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無力患者禁用。（三）禁忌證33（四）臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)：0.2-1.0μg/kg緩慢或分次iv。2、全麻維持：成人0.15-0.7μg/kg，單次注入。⑴大劑量8-50μg/kg用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。⑵中等劑量2－8μg/kg用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。0.2μg/kg/h靜脈輸注。⑶低劑量0.1－2μg/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2μg/kg/h靜脈輸注。⑷2-12歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為10-12μg/kg。（四）臨床應(yīng)用343、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8μg/kg。麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3μg/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/hv.drip。

術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。3、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉354、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理鹽水總量100ml；背景量0.5ml/h,單次給藥量0.5ml/次，鎖定時(shí)間5min。⑵PCEA:0.17%布比卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時(shí)間20min；

0.125%羅哌卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA單次給藥量3ml/次，鎖定時(shí)間30min。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛：36第四節(jié)丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥，水乳劑，PH6～8.5，5％GS或0.9％NS稀釋后使用。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進(jìn)食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。第四節(jié)丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)：373、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。4、抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫停。5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。6、能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。3、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血38二.麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：常用劑量1.5-2.5mg／kg2、麻醉維持：可采用單次iv，分次iv，持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法。

成人恒速輸注4-12mg/kgTCI：4－6ug/ml二.麻醉方法393、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜:做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kgiv,然后0.5Mg/kg/h恒速靜脈輸注。監(jiān)測血氧、血壓。4、門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。3、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜:做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉40三.禁忌癥1、對丙泊酚過敏。2、嚴(yán)重循環(huán)功能不全。3、妊娠與哺乳期婦女。丙泊酚可透過胎盤，大劑量使用>2.5mg/kg可抑制新生兒呼吸。4、高脂血癥。5、有精神病、癲癇癥病史。三.禁忌癥41四、注意事項(xiàng)1、靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。注射之前異丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛發(fā)生率。2、有類過敏反應(yīng)傾向；3、Hct和Hb麻醉后明顯減少，血糖輕度升高，原因與臨床意義不明。4、呼吸和循環(huán)功能抑制。5、誘導(dǎo)過程中偶見癲癇樣抽動(dòng)，肌痙攣，可用地西泮、咪達(dá)唑侖控制。6、術(shù)中知曉率0.2％，與吸入麻醉相同。四、注意事項(xiàng)42第五節(jié)氯胺酮靜脈麻醉

略第五節(jié)氯胺酮靜脈麻醉

略43五.并發(fā)癥1.血壓升高致腦血管意外、急性左心衰竭。2.錐體外糸癥狀。3.呼吸抑制：多為一過性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。4.顱壓升高。5.情緒激動(dòng)、譫妄、幻覺。與安定類合用可減少發(fā)生率。6.惡心嘔吐。7.復(fù)視或暫時(shí)失明。五.并發(fā)癥448.喉痙攣和呼吸道梗阻、9.用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時(shí)常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停博。（KTM對心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在無自主神經(jīng)控制時(shí)，對心肌直接抑制）8.喉痙攣和呼吸道梗阻、45第六節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉

略第六節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉

略46

第七節(jié)咪唑安定靜脈麻醉一．藥理特點(diǎn)1、水溶性苯二氮卓類，親脂性物質(zhì)，

PH3.3，在體內(nèi)生理PH下可迅速透過血腦屏障。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收；2、無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其它麻醉藥的作用。

第七節(jié)咪唑安定靜脈麻醉473、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑量有關(guān)。常用量為0.075mg／kgiv；5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，血壓下降。3、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。48二.麻醉方法

1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。2、麻醉誘導(dǎo)：適用于各種手術(shù)和人群。0.1~0.4mg/kg,依據(jù)病人年齡、體質(zhì)、手術(shù)而定。老年人減量。3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘導(dǎo)量的1/4-1/5。特異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg/次iv。二.麻醉方法

1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。49三、適應(yīng)證1、門診窺鏡檢察。2、門診小手術(shù)及診斷性治療。3、心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。4、各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。四、并發(fā)證1、呼吸抑制主要見于體弱、用量過大、注藥速度過快時(shí)。2、循環(huán)抑制與芬太尼合用較常見，與病人體質(zhì)或低血壓有關(guān)。三、適應(yīng)證50第八節(jié)：乙托咪酯靜脈麻醉略第八節(jié)：乙托咪酯靜脈麻醉略51靜脈全身麻醉靜脈全身麻醉52【定義】

將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）【定義】53一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn)

【優(yōu)點(diǎn)】1、起效快、效能強(qiáng)。

2、病人依從性好。

3、實(shí)施簡單，對設(shè)備要求不高。

4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制定用藥方案。

5、不造成手術(shù)室空氣污染，無燃爆危險(xiǎn)。

6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn)

【優(yōu)點(diǎn)】54【缺點(diǎn)】1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境。2、單種藥物無法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對麻醉效應(yīng)難預(yù)測性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。【缺點(diǎn)】55二、方法分類１．基礎(chǔ)麻醉２．誘導(dǎo)麻醉３．維持麻醉三、給藥方法１．單次注入２．分次注入３．連續(xù)靜脈輸注二、方法分類56四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng)1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng)1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，57

靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlledCnfusion,TCI）【定義】是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlled58【TCI系統(tǒng)】

（1）所用藥物的藥代模式；（2）人群藥代參數(shù)資料；（3）輸液泵和微機(jī)硬件；（4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)?！炯夹g(shù)關(guān)鍵】

采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量,使靜脈麻醉的控制變得簡便易行?！綯CI系統(tǒng)】59技術(shù)指標(biāo)依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)。技術(shù)指標(biāo)60【TCI系統(tǒng)的2種工作方式】（1）開環(huán)方式—藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。(本科室常用)（2）閉環(huán)方式—將實(shí)施監(jiān)測到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的實(shí)時(shí)需要?！綯CI系統(tǒng)的2種工作方式】61硫噴妥鈉麻醉略硫噴妥鈉麻醉略62第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉【藥理特點(diǎn)】鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75-125倍。第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉【藥理特點(diǎn)】63脂溶性高

易于透過血腦屏障和胎盤屏障（用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題）。脂溶性高的藥物易于通過血腦屏障進(jìn)入腦，也易于通過血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。脂溶性高64封頂效應(yīng)

藥物均有量-效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ug／kg。封頂效應(yīng)65

二次峰值

芬太尼注藥后20～90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán)。二次峰值66

循環(huán)系統(tǒng)影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。循環(huán)系統(tǒng)影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。67四大不良反應(yīng)

①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕；②心動(dòng)過緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對抗；③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解；④遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。四大不良反應(yīng)68一、芬太尼（一）適應(yīng)癥和麻醉方法1、全麻誘導(dǎo)：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5μg/kg。2、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)。可增強(qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為“強(qiáng)化”。一、芬太尼（一）適應(yīng)癥和麻醉方法693、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉指50ug／kg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2～6h，以防止延遲性呼吸抑制。3、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉70（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會明顯升高；（2）“封頂效應(yīng)”、“快通道麻醉”，使芬太尼用量減少。（3）總用量20～50ug／kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合用于門診短小手術(shù)、無痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/hv.drip。醫(yī)學(xué)靜脈全身麻醉培訓(xùn)課件71四、注意事項(xiàng)

1、拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物作用①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀；④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mgiv15min后可重復(fù)注射0.4mg；

5ug／kg.hv.drip佳蘇侖（鹽酸多沙普侖注射液）廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50～100mg，20mg/次緩慢iv?！静涣挤磻?yīng)】納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。四、注意事項(xiàng)

1、拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物72二、瑞芬太尼remifentanil（一）藥理特點(diǎn)1.瑞芬太尼為純粹μ受體激動(dòng)，是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.分布容積?。?.39L/kg),起效快清除快(清除率41.2ml/kg/min)

消除半衰期9.5min、持續(xù)輸注半衰期t1/2cs3.7min

適合持續(xù)靜脈輸注!二、瑞芬太尼remifentanil（一）藥理特點(diǎn)733.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積的原因。4.瑞芬太尼對血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。5.代謝物經(jīng)腎排出,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能,可用于老人及肝腎功能異常者。6、收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦外科手術(shù)。3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作74（二）不良反應(yīng)⑴低血壓和心動(dòng)過緩：瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)血壓有較大的降低和明顯的心動(dòng)過緩。⑵呼吸抑制：瑞芬太尼對呼吸的抑制呈劑量依賴型。⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非?？?，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生（4）惡心嘔吐。

瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短。（二）不良反應(yīng)75（三）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg，可稀釋成10-20ml靜注，減輕心動(dòng)過緩反應(yīng)。2、麻醉維持：恒速輸注

瑞芬太尼0.05~0.5μg/kg/min。

TCI

瑞芬太尼血漿濃度2－4ug∕L

相當(dāng)恒速輸注0.1－0.2ugμg/kg/min3、門診短小手術(shù)。（三）臨床應(yīng)用76瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松藥瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚3-5mg/kg/h維庫溴胺0.05～0.08mg/kg/h瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合77計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2ugμg/kg/min（TCI4.08ug∕L）,當(dāng)用于3小時(shí)滴注時(shí)，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲。計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞78【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】

瑞芬太尼0.1－0.2μg/kg/minv.drip，0.3％MAC異氟烷。

使用瑞芬太尼時(shí)，異氟烷MAC可減少60－70％【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】79三、舒芬太尼Sulfentanl（一）臨床特點(diǎn)

1．鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，是芬太尼的5-10倍。

2．鎮(zhèn)痛時(shí)間長，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等。

3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。三、舒芬太尼Sulfentanl（一）臨床特點(diǎn)804、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性。4、循環(huán)更穩(wěn)定。81（二）、不良反應(yīng)呼吸抑制、呼吸暫停。骨胳肌僵直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣。低血壓、心動(dòng)過緩。惡心、嘔吐。眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛；拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。（二）、不良反應(yīng)呼吸抑制、呼吸暫停。82其他少見不良反應(yīng)有1.咽部痙攣2.過敏反應(yīng)和心搏停止在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有關(guān)。其他少見不良反應(yīng)有1.咽部痙攣83（三）禁忌證1.對舒芬太尼和其他阿片類藥物過敏者禁用。2.實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用,以免引起新生兒呼吸抑制。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無力患者禁用。（三）禁忌證84（四）臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)：0.2-1.0μg/kg緩慢或分次iv。2、全麻維持：成人0.15-0.7μg/kg，單次注入。⑴大劑量8-50μg/kg用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。⑵中等劑量2－8μg/kg用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。0.2μg/kg/h靜脈輸注。⑶低劑量0.1－2μg/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2μg/kg/h靜脈輸注。⑷2-12歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為10-12μg/kg。（四）臨床應(yīng)用853、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8μg/kg。麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3μg/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/hv.drip。

術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。3、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉864、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理鹽水總量100ml；背景量0.5ml/h,單次給藥量0.5ml/次，鎖定時(shí)間5min。⑵PCEA:0.17%布比卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時(shí)間20min；

0.125%羅哌卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA單次給藥量3ml/次，鎖定時(shí)間30min。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛：87第四節(jié)丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥，水乳劑，PH6～8.5，5％GS或0.9％NS稀釋后使用。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進(jìn)食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。第四節(jié)丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)：883、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。4、抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫停。5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。6、能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。3、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血89二.麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：常用劑量1.5-2.5mg／kg2、麻醉維持：可采用單次iv，分次iv，持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI