卵巢癌的診治進(jìn)展課件

卵巢癌的診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院卵巢癌的診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院1臨床診斷早期常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)晚期腹脹無特異性腹水約2/3患者伴有腹塊最重要的臨床證據(jù)臨床診斷早期常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)2臨床診斷檢查必須包括三合診發(fā)現(xiàn)下列情況考慮惡性

實質(zhì)性

雙側(cè)性

表面不規(guī)則

粘連或固定

伴有腹水和胸水

子宮直腸陷凹結(jié)節(jié)

伴有上腹部腫塊

鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)腫大

臨床診斷檢查必須包括三合診3臨床診斷絕經(jīng)后婦女卵巢不存在生理性增大和功能性囊腫平均1.5×0.75×0.5cm大小如果捫及，應(yīng)考慮異常影象學(xué)檢查為良性征象，CA125正常，允許定期觀察臨床診斷絕經(jīng)后婦女卵巢4輔助檢查Transvaginalultrasonography，TVS應(yīng)用最普遍，診斷價值最高的手段之一超聲評分囊壁囊內(nèi)隔囊內(nèi)容物基本原則結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，評分越高，惡性可能性越大敏感度>90%特異度>90%輔助檢查Transvaginalultrasonograp5輔助檢查Color-flowdoppler腫瘤組織血管特點行走不規(guī)則缺乏由粗變細(xì)的過程大量動靜脈吻合管壁缺乏肌組織血流阻力降低,收縮與舒張變異減小輔助檢查Color-flowdoppler6輔助檢查Color-flowdopplerPI<0.9-1.0,RI<0.4-0.6惡性可能性大,但存在相當(dāng)程度的交叉其他輔助指標(biāo)血流速率血管分布血流波型輔助檢查Color-flowdoppler7輔助檢查ComputedTomography,CTMagneticresonanceimaging,MRI對已經(jīng)明確的盆腔腫塊無意義可判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上腹部轉(zhuǎn)移腹腔外轉(zhuǎn)移BRI比CT更加準(zhǔn)確,但更昂貴輔助檢查ComputedTomography,CT8輔助檢查Positronemissioncomputedtomography,PET正電子發(fā)射計算機斷層顯象放射性核素衰變正電子周圍介質(zhì)電子結(jié)合光子探測器圖象顯示18氟脫氧葡萄糖不參與葡萄糖代謝滯留于腫瘤組織,從而顯象敏感度83%特異度80%輔助檢查Positronemissioncomputed9輔助檢查Radio-immunologicimaging,RII

以抗腫瘤相關(guān)抗原抗體為陽性顯象劑,使腫瘤組織顯象尚未普遍應(yīng)用于臨床輔助檢查Radio-immunologicimaging,10輔助檢查Tumormarker1848年多發(fā)性骨髓瘤患者中發(fā)現(xiàn)一種特殊蛋白1978年美國NCI大會上首次提出1978年英國大會上確認(rèn)輔助檢查Tumormarker11輔助檢查第一階段（1963-1978）癌胚抗原階段AFPCEA第二階段（1979-1989）糖鏈抗原階段CA19-9CA125第三階段（1990-）基因標(biāo)志物階段輔助檢查第一階段（1963-1978）12輔助檢查TumorMarker

指腫瘤組織和細(xì)胞由于癌基因或抑癌基因和腫瘤相關(guān)基因異常表達(dá)所產(chǎn)生的抗原和生物活性物質(zhì)，在正常組織和良性疾病時幾乎不產(chǎn)生或產(chǎn)量甚微，它反映了癌的發(fā)生和發(fā)展過程及腫瘤相關(guān)基因的激活或失活程度，可在腫瘤患者組織、體液和排泄物中檢出。此外，由于腫瘤組織浸潤引起機體免疫功能和代謝異常，產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)或因子，也可用于腫瘤診斷，因此也稱為腫瘤標(biāo)志物。輔助檢查TumorMarker13輔助檢查Tumormarker基因表型標(biāo)志物基因異常所產(chǎn)生的抗原或活性物質(zhì)基因標(biāo)志物基因本身異常輔助檢查Tumormarker14輔助檢查CA1251981年首次發(fā)現(xiàn)存在于胸腹壁間皮組織苗勒氏管衍生的組織由上兩種組織發(fā)生的腫瘤應(yīng)用最廣泛，研究最深入輔助檢查CA12515輔助檢查CA125診斷和監(jiān)測上皮性卵巢癌首選的方法，但不能用于早期診斷，和其他標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高準(zhǔn)確性可能可用于預(yù)測預(yù)后輔助檢查CA12516輔助檢查腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺活檢腹腔鏡檢查輔助檢查腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查17治療初次治療原則以手術(shù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合化療、放療等綜合治療治療初次治療原則18初次手術(shù)目的

明確組織學(xué)類型

手術(shù)病理分期

腫瘤細(xì)胞減滅

解除并發(fā)癥初次手術(shù)目的19初次手術(shù)意義

使殘余腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，以利化療

改善殘余腫瘤細(xì)胞的血供，提高化療的敏感性

減少腫瘤細(xì)胞的指數(shù)增長速度初次手術(shù)意義20初次手術(shù)范圍全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除及腹膜后淋巴結(jié)清掃或取樣腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery）最大限度的切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶,殘余病灶最大直徑<2cm時稱optimalsurgery初次手術(shù)范圍21初次手術(shù)保留生育功能手術(shù)指征Ia期高分化非漿液性前提分期手術(shù)初次手術(shù)保留生育功能手術(shù)22初次手術(shù)分期手術(shù)步驟足夠大的縱切口腹水或灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查全面探查腹、盆腔多點活檢大網(wǎng)膜切除腹膜后淋巴結(jié)取樣子宮內(nèi)膜診刮初次手術(shù)分期手術(shù)步驟23二次手術(shù)二次探查術(shù)（send-looklaparotomy）二次細(xì)胞減滅術(shù)間隔手術(shù)（inervalsurgery）二次手術(shù)二次探查術(shù)（send-looklaparotom24Second-looklaparotomy定義經(jīng)初次手術(shù)并完成預(yù)定計劃化療，經(jīng)臨床查體和輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，為估計初次治療療效和判斷預(yù)后而施行的探查術(shù)。Second-looklaparotomy定義25Second-looklaparotomy意義指導(dǎo)治療陰性--停止化療陽性--手術(shù)切除繼續(xù)化療積累資料Second-looklaparotomy意義26Second-looklaparotomy爭議尚無證據(jù)證實二探術(shù)可延長生存陰性者復(fù)發(fā)率達(dá)50%陽性者尚缺乏理想的治療手段Second-looklaparotomy爭議27二次細(xì)胞減滅術(shù)屬于二次治療范圍二次細(xì)胞減滅術(shù)屬于二次治療范圍28Intervalsurgery指初次手術(shù)未能切除腫瘤，經(jīng)一定療程化療后再施行的細(xì)胞細(xì)胞減滅術(shù)間隔手術(shù)前的化療通常為2-3個療程對提高切凈率多無爭議是否能延長生存尚待印證Intervalsurgery指初次手術(shù)未29化療意義

消滅殘余灶預(yù)防復(fù)發(fā)不能手術(shù)者的首選治療化療意義30化療Cisplatin-basedcombinationchemotherapyPAcisplatin75-100mg/m2cyclophosphamide650-1000mg/m2PTcisplatin75-100mg/m2paclitaxel175-210mg/m2CCcarboplatinAUC5-7cyclophosphamide600mg/m2CTcarboplatinAUC5paclitaxel135-175mg/m2

Novak’sGynecologypp1182化療Cisplatin-basedcombination31化療劑量強度(doseintensity)指單位時間所給的藥物劑量體外試驗證明存在劑量-反應(yīng)曲線體內(nèi)影響因素較多,臨床上很難驗證目前臨床上多采用中等劑量化療劑量強度(doseintensity)32化療化療療程間隔一般為3-4周化療化療療程間隔33化療給藥途徑

靜脈全身給藥療效肯定適用于各種情況

腹腔區(qū)域給藥局部濃度高全身毒副反應(yīng)小對較大殘余病灶療效較差適用于

理想手術(shù)后

預(yù)防復(fù)發(fā)

控制腹水

化療給藥途徑34化療療程Ia,Ib并G1,無殘余灶術(shù)后不予化療Ic,II,G2-3,無殘余灶3-6個療程III-IV,不管殘余灶6個或以上療程theFIGOCommitteeonGynecologyOncology,2000化療療程35化療鞏固治療(maintenancetherapy)意義如何,尚無定論通常采用化療作鞏固治療,但其方案及療程數(shù)并不清楚?，F(xiàn)多贊成不同方案2-3個療程?，F(xiàn)有推薦采用腹腔內(nèi)放療，免疫治療化療鞏固治療(maintenancetherapy)36謝謝謝謝37討論題1.phylacticoophorectomy討論題1.combinationtherapyo38Combinationtherapyoptionusesomedrugs，whichhavebeenshownactivityagainstplatinum-pretreatedovariancancer，incombinationwithplatinum-paclitaxelaspartoffirst-linescheduleCombinationtherapyoption39SequentialtherapyuseoneagentatmaximaldosefirsttoachievemaximalkillandthenswitchtoaseconddrugorcombinationtoeradicateanycellsthatmayhavedevelopedresistancetotheinitialtreatmentSequentialtherapyuseone40High-dosechemotherapyHigh-dosechemotherapy,includingintraperitonealtherapyandstemcell-supportedhigh-dosechemotherapy,demonstrateincreasedrates,butanysurvivaladvantagesobservedhavebeenlimited.High-dosechemotherapyHigh-dos41SecondarysurgerySecondarysurgerydoesnotappeartoimprovesurvivalinpatientswhosediseaseprogressesorstabilizesduringprimaryadjuvantchemotherapyThemostpromisingexperiencewithsecondarysurgeryhasbeeninpatientswithrecurrentdiseasefollowingoptimalsurgicalresectionwitharecurrence-freeintervalofatleast1yearSecondarysurgerySecondary42ScreeningforovariancancerLowprevalence4%offemalecancer1.4%oflifetimeincidenceLimitationofscreeningtestpelvicexamination,CA125,USEconomicproblem(expansive)PsychologicalproblemDoescanceralwaysprogressfromStageIthroughouttoIV?Screeningforovariancanc43Prophylacticoophorectomy5%primaryperitonealcarcinomainwomenwhounderwentsurgeryQualityoflifeEconomyBRCA1RR0.4BRCA2RR0.25Oralcontraceptives,screening,tuballigationmaybemorefeasible.Genetherapymayhaveapotentialtopreventtheprogressionofcancer.Prophylacticoophorectomy5%pr44卵巢癌的診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院卵巢癌的診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院45臨床診斷早期常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)晚期腹脹無特異性腹水約2/3患者伴有腹塊最重要的臨床證據(jù)臨床診斷早期常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)46臨床診斷檢查必須包括三合診發(fā)現(xiàn)下列情況考慮惡性

實質(zhì)性

雙側(cè)性

表面不規(guī)則

粘連或固定

伴有腹水和胸水

子宮直腸陷凹結(jié)節(jié)

伴有上腹部腫塊

鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)腫大

臨床診斷檢查必須包括三合診47臨床診斷絕經(jīng)后婦女卵巢不存在生理性增大和功能性囊腫平均1.5×0.75×0.5cm大小如果捫及，應(yīng)考慮異常影象學(xué)檢查為良性征象，CA125正常，允許定期觀察臨床診斷絕經(jīng)后婦女卵巢48輔助檢查Transvaginalultrasonography，TVS應(yīng)用最普遍，診斷價值最高的手段之一超聲評分囊壁囊內(nèi)隔囊內(nèi)容物基本原則結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，評分越高，惡性可能性越大敏感度>90%特異度>90%輔助檢查Transvaginalultrasonograp49輔助檢查Color-flowdoppler腫瘤組織血管特點行走不規(guī)則缺乏由粗變細(xì)的過程大量動靜脈吻合管壁缺乏肌組織血流阻力降低,收縮與舒張變異減小輔助檢查Color-flowdoppler50輔助檢查Color-flowdopplerPI<0.9-1.0,RI<0.4-0.6惡性可能性大,但存在相當(dāng)程度的交叉其他輔助指標(biāo)血流速率血管分布血流波型輔助檢查Color-flowdoppler51輔助檢查ComputedTomography,CTMagneticresonanceimaging,MRI對已經(jīng)明確的盆腔腫塊無意義可判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上腹部轉(zhuǎn)移腹腔外轉(zhuǎn)移BRI比CT更加準(zhǔn)確,但更昂貴輔助檢查ComputedTomography,CT52輔助檢查Positronemissioncomputedtomography,PET正電子發(fā)射計算機斷層顯象放射性核素衰變正電子周圍介質(zhì)電子結(jié)合光子探測器圖象顯示18氟脫氧葡萄糖不參與葡萄糖代謝滯留于腫瘤組織,從而顯象敏感度83%特異度80%輔助檢查Positronemissioncomputed53輔助檢查Radio-immunologicimaging,RII

以抗腫瘤相關(guān)抗原抗體為陽性顯象劑,使腫瘤組織顯象尚未普遍應(yīng)用于臨床輔助檢查Radio-immunologicimaging,54輔助檢查Tumormarker1848年多發(fā)性骨髓瘤患者中發(fā)現(xiàn)一種特殊蛋白1978年美國NCI大會上首次提出1978年英國大會上確認(rèn)輔助檢查Tumormarker55輔助檢查第一階段（1963-1978）癌胚抗原階段AFPCEA第二階段（1979-1989）糖鏈抗原階段CA19-9CA125第三階段（1990-）基因標(biāo)志物階段輔助檢查第一階段（1963-1978）56輔助檢查TumorMarker

指腫瘤組織和細(xì)胞由于癌基因或抑癌基因和腫瘤相關(guān)基因異常表達(dá)所產(chǎn)生的抗原和生物活性物質(zhì)，在正常組織和良性疾病時幾乎不產(chǎn)生或產(chǎn)量甚微，它反映了癌的發(fā)生和發(fā)展過程及腫瘤相關(guān)基因的激活或失活程度，可在腫瘤患者組織、體液和排泄物中檢出。此外，由于腫瘤組織浸潤引起機體免疫功能和代謝異常，產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)或因子，也可用于腫瘤診斷，因此也稱為腫瘤標(biāo)志物。輔助檢查TumorMarker57輔助檢查Tumormarker基因表型標(biāo)志物基因異常所產(chǎn)生的抗原或活性物質(zhì)基因標(biāo)志物基因本身異常輔助檢查Tumormarker58輔助檢查CA1251981年首次發(fā)現(xiàn)存在于胸腹壁間皮組織苗勒氏管衍生的組織由上兩種組織發(fā)生的腫瘤應(yīng)用最廣泛，研究最深入輔助檢查CA12559輔助檢查CA125診斷和監(jiān)測上皮性卵巢癌首選的方法，但不能用于早期診斷，和其他標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高準(zhǔn)確性可能可用于預(yù)測預(yù)后輔助檢查CA12560輔助檢查腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺活檢腹腔鏡檢查輔助檢查腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查61治療初次治療原則以手術(shù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合化療、放療等綜合治療治療初次治療原則62初次手術(shù)目的

明確組織學(xué)類型

手術(shù)病理分期

腫瘤細(xì)胞減滅

解除并發(fā)癥初次手術(shù)目的63初次手術(shù)意義

使殘余腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，以利化療

改善殘余腫瘤細(xì)胞的血供，提高化療的敏感性

減少腫瘤細(xì)胞的指數(shù)增長速度初次手術(shù)意義64初次手術(shù)范圍全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除及腹膜后淋巴結(jié)清掃或取樣腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery）最大限度的切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶,殘余病灶最大直徑<2cm時稱optimalsurgery初次手術(shù)范圍65初次手術(shù)保留生育功能手術(shù)指征Ia期高分化非漿液性前提分期手術(shù)初次手術(shù)保留生育功能手術(shù)66初次手術(shù)分期手術(shù)步驟足夠大的縱切口腹水或灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查全面探查腹、盆腔多點活檢大網(wǎng)膜切除腹膜后淋巴結(jié)取樣子宮內(nèi)膜診刮初次手術(shù)分期手術(shù)步驟67二次手術(shù)二次探查術(shù)（send-looklaparotomy）二次細(xì)胞減滅術(shù)間隔手術(shù)（inervalsurgery）二次手術(shù)二次探查術(shù)（send-looklaparotom68Second-looklaparotomy定義經(jīng)初次手術(shù)并完成預(yù)定計劃化療，經(jīng)臨床查體和輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，為估計初次治療療效和判斷預(yù)后而施行的探查術(shù)。Second-looklaparotomy定義69Second-looklaparotomy意義指導(dǎo)治療陰性--停止化療陽性--手術(shù)切除繼續(xù)化療積累資料Second-looklaparotomy意義70Second-looklaparotomy爭議尚無證據(jù)證實二探術(shù)可延長生存陰性者復(fù)發(fā)率達(dá)50%陽性者尚缺乏理想的治療手段Second-looklaparotomy爭議71二次細(xì)胞減滅術(shù)屬于二次治療范圍二次細(xì)胞減滅術(shù)屬于二次治療范圍72Intervalsurgery指初次手術(shù)未能切除腫瘤，經(jīng)一定療程化療后再施行的細(xì)胞細(xì)胞減滅術(shù)間隔手術(shù)前的化療通常為2-3個療程對提高切凈率多無爭議是否能延長生存尚待印證Intervalsurgery指初次手術(shù)未73化療意義

消滅殘余灶預(yù)防復(fù)發(fā)不能手術(shù)者的首選治療化療意義74化療Cisplatin-basedcombinationchemotherapyPAcisplatin75-100mg/m2cyclophosphamide650-1000mg/m2PTcisplatin75-100mg/m2paclitaxel175-210mg/m2CCcarboplatinAUC5-7cyclophosphamide600mg/m2CTcarboplatinAUC5paclitaxel135-175mg/m2

Novak’sGynecologypp1182化療Cisplatin-basedcombination75化療劑量強度(doseintensity)指單位時間所給的藥物劑量體外試驗證明存在劑量-反應(yīng)曲線體內(nèi)影響因素較多,臨床上很難驗證目前臨床上多采用中等劑量化療劑量強度(doseintensity)76化療化療療程間隔一般為3-4周化療化療療程間隔77化療給藥途徑

靜脈全身給藥療效肯定適用于各種情況

腹腔區(qū)域給藥局部濃度高全身毒副反應(yīng)小對較大殘余病灶療效較差適用于

理想手術(shù)后

預(yù)防復(fù)發(fā)

控制腹水

化療給藥途徑78化療療程Ia,Ib并G1,無殘余灶術(shù)后不予化療Ic,II,G2-3,無殘余灶3-6個療程III-IV,不管殘余灶6個或以上療程theFIGOCommitteeonGynecologyOncology,2000化療療程79化療鞏固治療(maintenancetherapy)意義如何,尚無定論通常采用化療作鞏固治療,但其方案及療程數(shù)并不清楚?，F(xiàn)多贊成不同方案2-3個療程?，F(xiàn)有推薦采用腹腔內(nèi)放療，免疫治療化療鞏固治療(maintenancetherapy)80謝謝謝謝81討論題1.phylacticoophorectomy討論題1.combinationtherapyo82Combinationtherapyoptionusesomedrugs，whichhavebeenshownactivityagainstplatinum-pretreatedovariancancer，incombinationwithplatinum-paclitaxelaspartoffirst-linescheduleCombinationtherapyoption83Sequentialtherapyuseoneagentatmaximaldosefirsttoachievemaximalkillandthenswitchtoaseconddrugorcombinationto