社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述課件

第一節(jié)概述

健康檔案

記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的系統(tǒng)性文件資料。包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。第一節(jié)概述

健康檔案11.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健2二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔案的原則1、資料的真實(shí)性原則2、資料收集逐步完善原則3、資料存檔動(dòng)態(tài)性原則4、資料收集前瞻性原則5、檔案的保密性原則二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔3二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔案的方式家庭訪視入戶調(diào)查通過與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔4

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內(nèi)容

社區(qū)健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案家庭健康檔案

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內(nèi)容

社區(qū)健康檔5個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況6個(gè)人健康檔案（掌握）以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄封面、病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進(jìn)展記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查預(yù)防性記錄：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健個(gè)以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄封面、病人的基礎(chǔ)資料、71.以問題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問題記錄檔案內(nèi)容：（1）封面:見封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個(gè)人基本資料：①既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等；②個(gè)體特征，如氣質(zhì)、個(gè)性、語(yǔ)言表達(dá)等；③健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習(xí)慣等；④家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等；⑤臨床資料，如各種檢查結(jié)果等。1.以問題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問題記錄8封面封面9社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述10社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述11健康問題紀(jì)錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。

所記錄的問題是過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況。

通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況。

健康問題紀(jì)錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性12表1慢性問題問題序號(hào)發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓表1慢性問題13

表2急性問題問題序號(hào)問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果1關(guān)節(jié)扭傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療

表2急性問題14個(gè)人基本信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個(gè)人基本信息表填表說明15個(gè)人基本信息表

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。個(gè)人基本信息表5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密16個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。

個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座10．17個(gè)人基本信息表

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇?”上寫明。可以多選。個(gè)人基本信息表（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。18病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，如癥狀、體征、生理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。便于及時(shí)掌握病情，修正相應(yīng)的治療和干預(yù)方案。病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時(shí)間內(nèi)的變化情19日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細(xì)胞高）抗菌素治療（靜脈點(diǎn)滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表（樣表）日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉1020（5）問題描述及進(jìn)展記錄：是將問題依序號(hào)逐一以S-O-A-P”的形式進(jìn)行描述。S代表病人的主觀資料；O代表病人的客觀資料；A代表評(píng)估包括作出診斷；P代表計(jì)劃：診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃。

（5）問題描述及進(jìn)展記錄：是將問題依序號(hào)逐一以S-O-A-21問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）案例：女，68歲2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對(duì)稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現(xiàn)。問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）案例：22其他內(nèi)容其他內(nèi)容232.以預(yù)防為導(dǎo)向的健康檔案記錄如定期體檢預(yù)防性記錄：是對(duì)某些特殊人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄卡。2.以預(yù)防為導(dǎo)向的健康檔案記錄24周期性健康問題記錄周期性健康問題記錄25以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形式附在個(gè)人檔案后。以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以26以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄27以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄28Ⅰ.家庭健康檔案Ⅰ.家庭健康檔案29家庭健康檔案家庭基本資料家庭主要的健康問題家庭功能評(píng)估家庭成員健康資料家庭健康檔案家庭基本資料30社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案31社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況居民健康狀況社區(qū)健康檔案社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生居民健康狀況社區(qū)健康檔案32社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述33社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述34中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪35社區(qū)健康檔案管理社區(qū)健康檔案管理36我國(guó)建檔方式的現(xiàn)狀

1、個(gè)體和家庭健康檔案的建檔方式（1）個(gè)別建檔（2）普遍建檔2、社區(qū)建檔我國(guó)建檔方式的現(xiàn)狀

1、個(gè)體和家庭健康檔37建立健全相關(guān)制度

1、制定有關(guān)健康檔案的建立、保管、使用及保密制度。2、完善相應(yīng)的設(shè)備。3、配備專職人員，妥善保管健康檔案。建立健全相關(guān)制度

1、制定有關(guān)健康檔案的建立、保管、38有效利用健康檔案

1、定期或不定期分析有關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)建康問題，提出防治措施。2、資源共享，合理使用，避免重復(fù)登記，重復(fù)檢查造成資源浪費(fèi)。有效利用健康檔案1、定期或不定期分析有關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)建康39健康檔案的保管使用

1、統(tǒng)一編號(hào)，集中放置2、專門負(fù)責(zé)保管。3、裝訂時(shí)，以戶為單位，家庭在前，個(gè)人在后。4、就診時(shí)調(diào)取，就診后歸還。5、專人填寫，借用應(yīng)審批健康檔案的保管使用1、統(tǒng)一編號(hào)，集中放置40計(jì)算機(jī)在健康檔案管理系統(tǒng)中的優(yōu)點(diǎn)

1、操作簡(jiǎn)便，快捷。2、資料存取方便3、資源共享4、方便統(tǒng)計(jì)5、追蹤提示作用計(jì)算機(jī)在健康檔案管理系統(tǒng)中的優(yōu)點(diǎn)41計(jì)算機(jī)健康檔案管理中存在的問題

1、無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、電子資料和傳統(tǒng)人工資料并存3、健康檔案中包含個(gè)人隱私，管理不善，易造成泄密和修改。計(jì)算機(jī)健康檔案管理中存在的問題42演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！43第一節(jié)概述

健康檔案

記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的系統(tǒng)性文件資料。包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。第一節(jié)概述

健康檔案441.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的基本情況和健45二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔案的原則1、資料的真實(shí)性原則2、資料收集逐步完善原則3、資料存檔動(dòng)態(tài)性原則4、資料收集前瞻性原則5、檔案的保密性原則二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（一）建立社區(qū)居民健康檔46二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔案的方式家庭訪視入戶調(diào)查通過與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合二、建立社區(qū)居民健康檔案的原則與方法（二）建立社區(qū)居民健康檔47

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內(nèi)容

社區(qū)健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案家庭健康檔案

二、社區(qū)居民健康檔案的基本內(nèi)容

社區(qū)健康檔48個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況49個(gè)人健康檔案（掌握）以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄封面、病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進(jìn)展記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查預(yù)防性記錄：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健個(gè)以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄封面、病人的基礎(chǔ)資料、501.以問題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問題記錄檔案內(nèi)容：（1）封面:見封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個(gè)人基本資料：①既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等；②個(gè)體特征，如氣質(zhì)、個(gè)性、語(yǔ)言表達(dá)等；③健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習(xí)慣等；④家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等；⑤臨床資料，如各種檢查結(jié)果等。1.以問題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問題記錄51封面封面52社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述53社區(qū)居民健康檔案的建立與管理概述54健康問題紀(jì)錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。

所記錄的問題是過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況。

通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況。

健康問題紀(jì)錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性55表1慢性問題問題序號(hào)發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸1200103200107高血壓2200306200306喪偶3200403200403腦血栓表1慢性問題56

表2急性問題問題序號(hào)問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果1關(guān)節(jié)扭傷2005.04.122005.04.12熱敷并治療2腹瀉2005.09.082005.09.08抗生素治療

表2急性問題57個(gè)人基本信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個(gè)人基本信息表填表說明58個(gè)人基本信息表

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。個(gè)人基本信息表5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密59個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座10．60個(gè)人基本信息表

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇?”上寫明?？梢远噙x。個(gè)人基本信息表（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。61病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，如癥狀、體征、生理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。便于及時(shí)掌握病情，修正相應(yīng)的治療和干預(yù)方案。病情流程表：是以表格的形式描述病情或問題在一段時(shí)間內(nèi)的變化情62日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細(xì)胞高）抗菌素治療（靜脈點(diǎn)滴）清醒王麗2004/6.3無腹瀉無壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表（樣表）日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生簽名2004/6.2腹瀉1063（5）問題描述及進(jìn)展記錄：是將問題依序號(hào)逐一以S-O-A-P”的形式進(jìn)行描述。S代表病人的主觀資料；O代表病人的客觀資料；A代表評(píng)估包括作出診斷；P代表計(jì)劃：診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃。

（5）問題描述及進(jìn)展記錄：是將問題依序號(hào)逐一以S-O-A-64問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）案例：女，68歲2000年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對(duì)稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現(xiàn)。問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）案例：65其他內(nèi)容其他內(nèi)容662.以預(yù)防為導(dǎo)向的健康檔案記錄如定期體檢預(yù)防性記錄：是對(duì)某些特殊人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄卡。2.以預(yù)防為導(dǎo)向的健康檔案記錄67周期性健康問題記錄周期性健康問題記錄68以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形式附在個(gè)人檔案后。以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）（1）老年保健適用于60歲以69以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄70以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄71Ⅰ.家庭健康檔案Ⅰ.家庭健康檔案72家庭健康檔案家庭基本資料家庭主要的健康問題家庭功能評(píng)估家庭成員健康資料家庭健康檔案家庭基本資料73社區(qū)健