病例討論 消化 便血2012-11-26課件

消化討論2023/1/22病例1張××，男性，35歲。

主訴：上腹部疼痛3年，黑便5天，嘔血2天。

現(xiàn)病史：近3年來常有上腹部疼痛，為燒灼樣痛，無放散，多于餐前出現(xiàn)，進食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。5天前排黑便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內(nèi)容物，量共約200ml，無頭暈、心悸，今日再次出現(xiàn)嘔咖啡渣樣物，量約100ml，無頭暈、乏力、心悸，為明確診治入我院。2023/1/23既往史：既往史無肝炎病史。體格檢查：T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率96次/分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。2023/1/25①青年男性；②病程長；③上腹部燒灼樣疼痛，以餐前為主，進食可緩解，有夜間痛；④間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。問題1該病例有哪些臨床特點？2023/1/26應(yīng)追問的病史：①上腹部疼痛有無節(jié)律性；②有無季節(jié)性；③有無NSAID類藥物服用史；④嘔血前腹痛有無加劇。經(jīng)追問病史得知該患上腹部疼痛多在餐后3小時開始出現(xiàn)，每年秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)約1～2周，自服法莫替丁后可緩解。嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。無NSAID類藥物服用史。問題2為明確診斷還應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？2023/1/27為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標志物、腎功能、電解質(zhì)、胃鏡、腹部超聲等。結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，PLT260×109/L，便隱血試驗（+），肝功能正常，腎功能、電解質(zhì)及尿常規(guī)正常，HBsAg（-），胃鏡示十二指腸球部可見一橢圓形潰瘍，直徑約1.0×1.5cm，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，Hp試驗陽性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。問題2為明確診斷還應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？2023/1/28該患者上消化道出血原因為十二指腸球部潰瘍，其依據(jù)：①上腹部疼痛病史長，疼痛有季節(jié)性及規(guī)律性，即每年秋季發(fā)作，餐后3小時出現(xiàn)，有夜間痛；②伴反酸、噯氣等胃酸過多癥狀，口服抑酸劑可緩解；③有上消化道出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷黑便及嘔咖啡樣物；④胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動期；⑤有幽門螺桿菌感染；⑥嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。問題3結(jié)合該患者病史特點，上消化道出血的病因考慮是什么？其診斷依據(jù)是什么？2023/1/210②急性胃黏膜病變

本病起病急，突然出現(xiàn)嘔血，往往有誘因，如情緒激動、大量飲酒、服用NSAID類藥物、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生出血。

③胃癌潰瘍型

癌可有出血，多發(fā)生于老年人，可有上腹部疼痛，納差，體重減輕等癥狀，胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢可明確診斷。問題4上消出血還有哪些常見病因，應(yīng)如何鑒別？2023/1/212成人每日消化道出血>5～10ml便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量250～350ml可引起嘔血。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。問題6如何進行出血嚴重程度估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷？2023/1/214可從以下幾方面考慮：①鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸的上段，十二指腸潰瘍可影響鐵的吸收。②H2受體拮抗劑等藥物影響鐵的吸收，該患者上腹部疼痛時間斷口服法莫替丁，不除外藥物因素。③潰瘍合并上消化道出血，慢性失血導(dǎo)致貧血，但該患者出血病史較短，出血量不大，對血液系統(tǒng)可能影響較小不除外黑便未及時發(fā)現(xiàn)的可能。問題8該患者貧血的原因有哪些？2023/1/215本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血的同時給予促進潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。問題9本例內(nèi)科治療措施有哪些？2023/1/216這是一個典型的非靜脈曲張性出血病例，通過本病例可以掌握上消化道出血的診斷流程。①根據(jù)黑便、嘔血并含胃內(nèi)容物可判定為消化道出血。

②通過黑便、嘔血的量以及不伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)和生命體征及相關(guān)指標等可以判定出血的危險程度為輕度，該患者不必接受重癥監(jiān)護治療且預(yù)后較好。

③根據(jù)出血的特點考慮為上消化道出血。

④結(jié)合病史，體征認為出血屬于非靜脈曲張性出血短

評2023/1/217⑤通過胃鏡檢查和HP檢測明確了出血病因。

值得注意的是：臨床上一部分消化性潰瘍