病歷管理的體會課件

核醫(yī)學門診病歷管理的體會XXXXXXX醫(yī)專附院核醫(yī)學科目前，絕大多數(shù)醫(yī)院核醫(yī)學科的門診病歷均由患者本人保管，雖然省去了管理上的麻煩，但核醫(yī)學的患者大多病程較長，患者自行保管門診病歷，經(jīng)常會出現(xiàn)病歷忘帶或丟失現(xiàn)象，使病歷不能完整，治療不連續(xù)。同時易造成隨訪率低，一些有價值的病歷得不到充分利用,給臨床和科研工作帶來諸多不便。為了更好地管理好門診病歷，自1998年起，我科開始執(zhí)行門診病歷統(tǒng)一管理，至今管理的門診病歷檔案將近三萬本。我們認為此項管理在提高核醫(yī)學科的醫(yī)療質(zhì)量、服務于患者及教學、科研工作以及防范醫(yī)療糾紛中發(fā)揮了較大的作用。1.1

建立門診病歷檔案對每一位到本科就診的患者,首先建立門診病歷檔案,登記患者姓名、性別、年齡、地址郵編、電話號碼等詳細資料，編寫病歷號，發(fā)就診卡給患者，就診卡上有病歷編號、患者姓名、科室聯(lián)系電話的等，不僅方便患者復診時好取病歷，也方便患者隨時打電話咨詢。1.2計算機管理

運用計算機進行病歷資料保存。根據(jù)核醫(yī)學科特點，自行設(shè)計一套適合本科使用的病案信息保管系統(tǒng)，可輸入患者所有資料，既便利于查閱病歷，又可進行回顧性調(diào)查、統(tǒng)計和臨床分析工作，不僅能節(jié)省大量人力、時間，提高統(tǒng)計分析質(zhì)量，而且可進行經(jīng)驗總結(jié)，為醫(yī)療、科研、管理提供方便。1.3專人負責設(shè)病案室，由專人負責管理，及時輸入病歷資料，可避免要工作中放錯位置或遺失造成查找困難及損失，避免工作遺漏。4

定期檢查整理定期檢查病歷是否完整,資料是否齊全，存放是否規(guī)范，電腦管理是否同步。經(jīng)常清潔，防止灰塵堆積，做好防潮、防蟲蛀、防火、防盜等工作。2.1有利于患者整體系統(tǒng)治療核醫(yī)學科患者大多病程長，需長期治療，如甲亢、甲狀腺癌、骨癌患者；有的甚至要終生服藥，如甲減患者。2.2有利于證據(jù)保存《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，舉證倒置的實施，確定了門診病歷在醫(yī)療糾紛中的重要作用。重大檢查治療同意書，拒絕檢查治療的簽字記錄，患者就診時的病情、診斷、處理、治療、檢查的記載，可提供重要的證據(jù)，是澄清醫(yī)療責任的憑證.2.3有利于健康教育及咨詢工作的開展患者在檢查治療期間，有疑問或病情有變化、或身體不舒服，打電話來咨詢時，而患者又常常說不清楚病情及治療情況，這時可先查看患者病歷，了解患者病情、診斷、檢查、治療、用藥情況，再給予針對性的健康教育及指導，避免因不了解情況而錯誤解答，耽誤患者。2.4有利于隨訪聯(lián)絡與溝通需隨訪的患者，可按門診病歷上的地址或電話號碼進行信函或電話隨訪。我科對于131碘治療的“甲亢”、“甲癌”患者均采取該方法進行隨訪。對于未按時來醫(yī)院復查者，及時提醒患者前來復查，不僅提高了復診率，而且便于療效的觀察。對于忘記檢查者，比如做甲狀腺吸碘率測定，患者常常忘記檢查時間，可及時通知其前來檢查，確保檢查準確性。2.5有利于疾病復發(fā)后的再次治療有些疾病容易復發(fā)，如甲亢使用抗甲狀腺藥物治療者、亞甲炎等。有了原始的病情記錄，檢查結(jié)果，治療方法，將有利于制定新的治療方案。2.6有利于提高醫(yī)生的業(yè)務水平門診病歷是一面鏡子，可反映醫(yī)生的技術(shù)水平及診治水平的高低。通過檢查病歷資料，對醫(yī)生的診治起到促進作用，從而促進醫(yī)生多學習，以提高業(yè)務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。而對年輕醫(yī)生來說，查閱病歷資料，可直接獲取前人的經(jīng)念，對提高自身業(yè)務水平有很大幫助。2.8有利于提高教學質(zhì)量在臨床教學過程中,可讓學生查閱病歷,從而更加直接了解本學科疾病的臨床癥狀體征、病理特點、診斷與鑒別診斷及治療方法、病情轉(zhuǎn)歸情況等,使學生理論與實踐相結(jié)合,更加鞏固專業(yè)知識,提高教學質(zhì)量水