腸外瘺治療講座

腸外痿治療青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科李世寬腸外痿是腹部外科嚴重并發(fā)癥之一，曾經(jīng)具有較高的病死率。近年來，隨著腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的發(fā)展和生長抑素等藥物的應用，腸外痿的治愈率明顯增高。腸外痿的定義腸外痿指腸道與體表皮膚相通的痿，屬于消化道痿的范疇。消化道痿還包括腸內(nèi)痿和胃、胰、膽、百腸、肛管痿。一般指病理性的而非醫(yī)療性腸造痿。腸外痿的分類管狀痿：腸壁痿口與腸壁外口之間有一段不同長短、曲直的痿管。唇狀痿：腸粘膜外翻，與皮膚愈著而形成唇狀。其多系腹壁切口裂開或有缺損。斷端痿：亦稱完全痿，即腸管全部或接近全部斷裂，腸內(nèi)容物幾乎全部從痿口流出體外。單個痿、多發(fā)痿：一個內(nèi)口，一個外口，稱單個痿；多個內(nèi)口，多個外口，稱多發(fā)痿。高位痿、低位痿：以屈氏韌帶100cm的空腸處為界，近端者稱高位痿；遠端者稱低位痿。高流量痿、低流量痿：腸液流出量＞500ml/24h者，稱高流量痿。＜500ml/24h者，稱低流量痿。病因創(chuàng)傷性：外傷、手術、內(nèi)窺鏡檢查、人工流產(chǎn)等。非創(chuàng)傷性：先天性、感染性、腫瘤、腸梗阻等。病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：氧失衡、水電解質(zhì)失衡。營養(yǎng)不良感染MODS診斷有腸液，氣體或食物從創(chuàng)口排出，或從創(chuàng)面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸粘膜，是腸痿的主要臨床表現(xiàn)，大部分腸痿診斷并不困難。也有少部分痿孔小，溢出物少或不明顯，腹壁上僅有一小的膿性竇道，似肛痿表現(xiàn)，須口服骨炭或顏料、痿管造影和胃腸鋇劑造影以明確診斷。治療前的評估6.1痿的評估6.1.1初步了解痿的原因，評估痿的類型、部位，記錄流量。6.1.2CT、B超等影像學檢查，了解有無膿腔及膿腔的部位和大小，了解腹腔臟器有無異?；蛘嘉弧?.1.3造影或鋇灌腸，觀察痿的形態(tài)、部位、大小、走行、腸管的連續(xù)性、遠端腸管有無梗阻和腹腔/腹膜后膿腔。6.1.4痿管活檢，了解有無結核、腫瘤等。6.2營養(yǎng)狀態(tài)評估6.2.1人體測量體重、皮膚褶皺、臂圍和握力指標等。6.2.2蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況6.2.3免疫功能測定6.3主要臟器功能評估心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等6.5感染評估血象、血細菌培養(yǎng)、膿液/引流液細菌培養(yǎng)6.6水電解質(zhì)和酸堿平衡的評估6.7合并癥的了解6.8評分如APACHEII評分治療7.1糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外痿早期，由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適的處理，機體可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。這在高位或者說高流量腸外痿更為明顯。此時主要應以維持生命體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡為主。常見的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡有等滲性缺水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等。由于補充的液體量大，超過了外周靜脈的負荷，往往需要中心靜脈置管，同時也為胃腸外營養(yǎng)提供了途徑。但是，此時的營養(yǎng)補充僅是為了提供機體所需的基礎底物，過多反而可導致代謝紊亂。7.2外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)問題的解決，因其治療失敗的患者逐步減少，感染成為腸外痿病人死亡的主要原因。有些實際上并不十分嚴重的低位腸外痿，因重度腹腔感染（severeintra-abdominalinfection，SIAI，指病人無能力使之局限化從而導致彌漫性、持續(xù)性、并可能致死的細菌性腹膜炎）導致的病理生理改變卻十分顯著，同時營養(yǎng)進一步損耗、機體免疫力進一步低下，繼而發(fā)生多器官功能障礙，導致治療困難甚至失敗?？垢腥局委熡删植砍浞忠骱腿響每咕貎刹糠纸M成。腸外痿病人感染的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，引流是治療腸外痿和防治腹腔感染的關鍵。我們應用的引流物是滴水雙套管（或稱三腔管，即雙套管旁附加注水管）。放置途徑有（經(jīng)原有引流途徑，即拔除原有的引流管，原路放置滴水雙套管，用于引流基本通暢，無其它膿腔者；②剖腹放置，即剖腹探查、清理膿腔和壞死組織、腹腔沖洗后在腸痿和其它有效的部位放置引流管，腹腔沖洗量一般要求＞100ml/kg，用于有腹膜炎和引流不暢的膿腫。③經(jīng)感染裂開的腹部切口放置，前提是引流管能夠放置到位、引流通暢。我們發(fā)現(xiàn)，滴水雙套管是引流最為通暢、效果最為有效的引流管。除了通過沖洗和負壓吸引將腸內(nèi)容物和膿液引流之外，它還有腹腔清創(chuàng)的作用，每次更換時，它可清除膿腔中的壞死組織、膿苔和纖維素。因此，通過觀察雙套管的污穢程度，換管頻率可在一天數(shù)次至數(shù)天一次。通過有效的引流，膿腔和痿口逐漸縮小，成為“被控制的痿”，即有效地將溢漏腸液引流至體外，避免了其在腹腔內(nèi)泛濫及其在痿口周圍組織皮膚上逗留，腹腔感染和腹壁皮膚的腐蝕很快被控制。在形成管狀痿的前提下，腸外痿的自愈成為可能。在引流通暢的情況下，全身應用抗菌素不是必須的。在引流不通暢的情況下，全身應用抗菌素是無效的。外科感染不同于內(nèi)科感染，多是混合性感染，沒有通暢的引流，單純依靠抗菌素，看到將只是和細菌耐藥性的增加和菌種的交替。外院治療一段時間轉來的病人，膿液培養(yǎng)的結果，往往是細菌只對泰能一種藥物敏感，或者合并真菌感染。我們認為，全身應用抗菌素的指征是膿毒癥（sepsis），即感染引發(fā)的SIRS（全身炎性反應綜合征），尤其是重癥膿毒癥，即合并低灌注、高代謝、凝血功能異?；蛞庾R改變者。早期防治膿毒癥對預防感染性多器官功能不全綜合征（MODS）的發(fā)生具有重要意義。腹腔感染主要為革蘭氏陰性桿菌及各類厭氧菌的混和感染，膿液細菌培養(yǎng)加藥敏報告得出之前，我們一般選擇強力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應用；之后，再根據(jù)藥敏結果，決定是否更換抗菌素。我們發(fā)現(xiàn)許多曾被認為無足輕重的“機會菌”，如沙雷菌、克雷伯菌、不動桿菌、陰溝桿菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于腸外痿的感染之中。這些菌是環(huán)境和正常人體的常駐菌，毒力不是特別強，但抗藥性強，在抗菌素抑制敏感細菌后，可優(yōu)勢生長，特別是真菌感染，常繼發(fā)于應用廣譜抗菌素時間較長的和留置各種導管病例。有時在常規(guī)培養(yǎng)基上，一般細菌的生長速度遠遠超過真菌，真菌的存在常被掩蓋?？垢腥局委熯^程中，應該密切觀察口腔、尿液、糞便、女性生殖道等處的菌群變化，其中尿液真菌數(shù)量的增加，常預示深部真菌感染的可能。感染導致的機體大量炎性介質(zhì)（細胞因子）的釋放和革蘭氏陰性菌釋放的內(nèi)毒素與MODS的發(fā)生密切相關，而MODS狀態(tài)下的腸道粘膜屏障障礙、免疫功能低下，又可導致腸源性感染，即細菌易位和內(nèi)毒素移位（內(nèi)源性）。因此，盡早通過外科引流和應用抗菌素有效地控制感染，遏制MODS的始動因素，是降低腸外痿病死率的根本措施之一。7.3維護重要器官的功能腸外痿治療無效死亡前的共同結局是MODS，盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外痿病死率的又一根本措施。腸外痿病人入院后首先通過監(jiān)測生命體征、血氣分析、生化檢查等，初步判斷重要器官的功能情況和病情的嚴重程度。對于器官功能正常者，應管理好呼吸道，維護良好的心功能，盡量減少臟器的缺血缺氧，控制感染，加強全身支持療法。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）/急性肺損傷（ALI）是最常見的器官功能不全。感染是引起ARDS的最常見的病因之一，過度的炎癥反應激活的效應細胞，及其釋放的炎性介質(zhì)造成了肺損傷。其典型癥狀為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。PaO2<8kPa和PaO2/FiO2<40kPa是臨床常用的診斷依據(jù)。機械通氣是主要的治療方法。腸外痿導致的急性腎功衰竭（ARF）多是腎前性的，如能及時有效地恢復腎臟的血流灌注，多數(shù)病人的腎功能是能恢復的。糾正低血容量、適當?shù)睦騽┖脱軘U張劑是防治ARF的有效措施。對于重癥人日「，水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持和營養(yǎng)支持是必須的，血液透析可明顯降低其病死率。心功能不全主要與血容量的減少、循環(huán)負荷的增加和膿毒癥等因素有關。表現(xiàn)為心慌、氣急、心動過速和心率不齊，肺部可聞及羅音腸外痿治療早期，往往需要補充大量的水和電解質(zhì)，應保持合適的速度。合并休克的病人，應快速輸液，迅速糾正休克，防止心肌缺血；無休克的病人，輸液速度不宜過快，或在監(jiān)測中心靜脈壓的情況下控制輸液速度。吸氧、強心劑、利尿劑和擴血管藥物的應用是常用的治療方法。肝功能不全的誘因主要是低灌流導致的細胞能量代謝障礙和內(nèi)毒素血癥導致的細胞因子釋放加重肝細胞損害，有時，長期的PN也可因淤膽而致肝功能不全。其主要表現(xiàn)是血清膽紅素和肝酶譜水平的升高，肝源性凝血因子的降低。改善組織供氧、保肝藥物、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素是治療的基本措施。肝臟是機體最重要的代謝器官，肝功能不全時，由于肝細胞的變性壞死，必將影響糖、蛋白質(zhì)、氨基酸和脂肪等的代謝。實際上，腸外痿并發(fā)的肝功能不全發(fā)生率并不高，而一旦發(fā)生，病死率相當高。祛除病因的同時，有效的營養(yǎng)支持是降低病死率的重要保障。機體需要多少能量就補充多少，不可過多，以免加重肝臟的負擔。白蛋白不宜輸入過多，以免產(chǎn)氨過多。氨基酸應以支鏈氨基酸為主，適當加入精氨酸、谷氨酰胺。危重病人的胰島素抵抗，使之對葡萄糖的利用不良，脂肪乳是理想的腸外營養(yǎng)制劑。由于長鏈脂肪乳對單核巨噬細胞系統(tǒng)的封閉、對T細胞的抑制、對肝功能的損害和不完全的氧化代謝等原因，肝功能不全的病人應選用中/長鏈脂肪乳。腸道功能良好的病人應充分應用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，特別是長期PN以致淤膽的病人。對于凝血功能障礙者，可以輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、凝血酶原復合物和VitK1。經(jīng)過上述治療，不見好轉，反而出現(xiàn)肝性腦病，往往意味著病情的終末期的來臨。腦功能不全的主要表現(xiàn)是意識障礙，可以是終末期的必然結局，可以是肺性腦病、腎性腦病、肝性腦病的臨床表現(xiàn)，可以是水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高血糖、高熱所致，也可以是感染、應激后機體產(chǎn)生的細胞因子、阿片肽等所致。治療方法包括：維持或糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，應用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫等。對于昏迷病人，還可嘗試亞低溫、高壓氧和催醒治療。我們發(fā)現(xiàn)，阿片受體拮抗劑納絡酮對于腦功能不全具有較好的催醒作用，同時納絡酮還具有抗休克解除呼吸抑制的作用。胃腸道功能不全包括應激性潰瘍和腸功能不全。應激病人的胃粘膜病變率高達75%?100%。應激性潰瘍主要是由胃粘膜屏障受損、H+返流引起的，治療包括胃腸減壓和制酸等。腸功能不全包括營養(yǎng)吸收障礙、動力障礙和屏障功能障礙，是腸外痿中主要的和最常見的器官功能不全之一。前二者表現(xiàn)為腹瀉和腹?jié)q；后者表現(xiàn)為細菌易位和內(nèi)毒素移位。腸道是人體中最大的細菌庫。Meakins形容病理狀態(tài)下的腸道就像是個未被引流的膿腔oCarrico認為，腸源性感染是MODS的啟動器官。腸源性感染的發(fā)病機理歸于腸道菌群失衡、腸道粘膜屏障的損害和免疫功能受抑。在MODS病人中，腸道功能的維護是決定預后的關鍵措施。腸功能不全的治療，可應用少量多巴胺、山莨菪堿和前列腺素I2以改善腸道粘膜的灌注和代謝；更為重要的是營養(yǎng)支持，目的是增強腸道粘膜的細胞增殖和修復能力。在存在腹腔感染和腸道功能嚴重不全的情況下，PN是必需的；當腸道能工作并能被安全地使用時，可考慮應用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，整蛋白刺激腸粘膜的更新、修復作用，較氨基酸或肽類配方為強，但危重病人往往缺乏完整的消化能力，因此，肽類配方營養(yǎng)較多。另外，無論是腸外還是腸內(nèi)營養(yǎng)，某些物質(zhì)的額外添加，對腸粘膜的修復和腸外痿的愈合都是有益的，如谷氨酰胺、膳食纖維、n-不飽和脂肪酸、精氨酸和生長激素等。前面提過，感染是MODS的始動因素，控制感染是腸外痿治療中最為關鍵的措施，是重要臟器功能的維護的前提，而重要臟器、特別是早期呼吸和腸道功能的維護，又是控制感染的保證。7.4營養(yǎng)小腸每日分泌的消化液和脫落細胞含有近70g的蛋白質(zhì)或12g氮。正常情況下，它們以氨基酸的形勢被重吸收，再合成蛋白質(zhì)。腸外痿的病人由于感染、應激、腸液丟失和不能進食的原因，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又可引起體液及細胞免疫性紊亂，增加了感染發(fā)生的危險性。這是70年代以前，腸外痿高病死率的主要原因。腸痿早期大量腸液丟失和高分解代謝，迅速消耗了機體貯存的營養(yǎng)物質(zhì)，同時也消耗了機體的結構和功能蛋白，機體臟器實質(zhì)和腸粘膜萎縮、功能受損、酶和激素的合成受抑，代謝呈低下狀態(tài)。此時若給予過多甚至正常量的營養(yǎng)，可加重臟器功能的損害，導致過度喂養(yǎng)綜合征(overfeedingsyndrome)的發(fā)生。喂養(yǎng)過度比喂養(yǎng)不足對免疫系統(tǒng)潛在性損害更大。因此，營養(yǎng)物質(zhì)的給予應逐步增加。早期的TPN具有使胃腸道分泌量減少的作用，水和電解質(zhì)的補充和糾正也簡單迅速。營養(yǎng)也的組成應以平衡型為主，即合適的糖、脂和氮比。同時，TPN中還可適當補充谷氨酰胺、精氨酸等。谷氨酰胺為非必需氨基酸，在應激反應狀況下對谷氨酰胺需要增加。谷氨酰胺也是淋巴細胞的重要代謝燃料，淋巴細胞的增生需要有谷氨酰胺參與。TPN溶液中補充谷氨酰胺有改善氮平衡，促進腸粘膜生長。精氨酸為半必需氨基酸，能增進傷口的愈合，是多種激素的促分泌素，包括生長激素，還有增強T淋巴細胞功能的作用。但腸外營養(yǎng)也有不足之處，如導管源性感染、肝內(nèi)淤膽、腸道粘膜萎縮和細菌易位等。因此，腸外痿早期，一般應用TPN，在病情穩(wěn)定后，及時應用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，可由PN+EN逐步向TEN過渡。因為腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進腸蠕動、增進門靜脈系統(tǒng)的血流、促進胃腸激素的釋放、改進腸粘膜屏障功能、減少腸道細菌易位和保護宿主免疫功能等優(yōu)點。應用腸內(nèi)營養(yǎng)的指征是：腹腔感染控制、溢出腸液引流通暢，有足夠的腸段可供消化吸收，有足量的膽汁、胰液等消化液與營養(yǎng)液混合。高位腸痿可經(jīng)空腸造痿管或向腸外痿遠側放入導管注入營養(yǎng)液，低位腸痿可經(jīng)空腸造痿管或鼻腸管注入營養(yǎng)液。營養(yǎng)配方根據(jù)腸道功能情況，采用氨基酸、單糖，短肽或整蛋白制劑；或者隨著腸道功能的恢復和改善逐步過渡。在部分病例中，我們還將引流的上消化液過濾回輸，減少了體液丟失，還保證了營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收。當然，在腸外痿早期，應用生長抑素減少腸液分泌階段，不宜應用腸內(nèi)營養(yǎng)，以免增加腸液分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方法，應使用喂食泵24小時持續(xù)泵入，這樣對消化液促進分泌的作用最小。7.5生長抑素和生長激素的應用在腸外痿早期，腸液外溢造成體液丟失、腹腔感染甚至出血，減少腸液丟失是促進腸外痿自愈的關鍵。生長抑素可減少消化液的分泌，有些腸外痿通過有效的引流、TPN和生長抑素便可自愈。但是多數(shù)病人仍難愈合，營養(yǎng)不良和組織愈合不良是其主要原因。促進組織生長愈合是腸外痿后期治療的關鍵。應激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)分解加速、合成受限，常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全奏效。生長激素能夠促進蛋白質(zhì)的合成、切口的愈合和腸粘膜的生長。由此產(chǎn)生了腸外痿的快速療法，即組合應用營養(yǎng)支持、生長抑素和生長激素。7.6確定性手術手術方法可分為控制腹腔感染和確定