血液透析用血管通路課件

血液透析用血管通路

VascularaccessforHemodialysis

金其莊1精選課件血液透析用血管通路

Vascularaccessfor是各種血液凈化技術得以成功的必要條件之一，是病人的生命線。隨著各種透析技術的進步，病人存活時間越來越長，老年病人、各種心腦血管合并癥、內(nèi)分泌及代謝性疾病比例逐漸升高，因血管通路問題住院的比例也越來越高，美國已高達72%，每年耗費約10億美元。因此，血管通路已經(jīng)成為血液凈化技術中的一個難點、熱點。

2精選課件是各種血液凈化技術得以成功的必要條件之一，是病人的生命線。隨血管通路的選擇血管通路的制作血管通路的評價3精選課件血管通路的選擇3精選課件急性血管通路（臨時性血管通路）

慢性血管通路（永久性血管通路）

血管通路的選擇4精選課件急性血管通路（臨時性血管通路）

慢性血管通路（永久性血管通路急性血管通路

一．適應癥

1．

急性腎衰的血液透析

2．

慢性腎衰但無永久性血管通路

3．

其他臨時性血液凈化措施

5精選課件急性血管通路

一．適應癥

1．

急性腎衰的血液透析

2．一．類型

1．

動靜脈外瘺

2．

留置導管

3．

直接穿刺

6精選課件一．類型

1．

動靜脈外瘺

2．

留置導管

3．

直動靜脈外瘺

1960年Scribner和Quinton首創(chuàng)，稱A-VShunt

7精選課件動靜脈外瘺

1960年Scribner和Quin一．制作方法

橈動脈—頭靜脈脛動脈—大隱靜脈

切開皮膚，暴露動靜脈，分別插管，結扎遠端，中間連接，皮下潛行，包扎固定。

二．使用時注意事項

看、聽、無菌操作

8精選課件一．制作方法

橈動脈—頭靜脈脛動脈—大隱靜脈

切開皮9精選課件9精選課件一．并發(fā)癥及處理

1．

凝血或血栓形成

原因：

全身因素：高凝、低血容量、

局部因素：扭曲、壓迫

處理：擠壓、抽吸、疏通。重在預防

2．

出血

原因：

脫開、破裂

處理：重新手術或更換

3．

感染

10精選課件一．并發(fā)癥及處理

1．

凝血或血栓形成

原因：

全身因素：留置導管

單腔、雙腔動脈、靜脈

股靜脈、鎖骨下、頸靜脈

11精選課件留置導管

單腔、雙腔動脈、靜脈

靜脈雙腔導管

（venousdual-lumencatheters）

最常用的急性血管通路

12精選課件靜脈雙腔導管

（venousdual-lumencat適應癥：

急性腎功能不全的透析治療

慢性腎功能不全瘺未做或未成熟，病人需立即透析

血液灌流和血漿置換

CRRT

13精選課件適應癥：

急性腎功能不全的透析治療

慢性腎禁忌癥

嚴重的出血傾向

嚴重的高血壓

病人不能配合

14精選課件禁忌癥

嚴重的出血傾向

嚴重的高血壓

K/DOQI指南

少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以僅在決定透析后再插管可在床旁實施股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈擬做內(nèi)瘺的病人，不要做鎖骨下插管頸內(nèi)、鎖骨下插管后立即做X線檢查，確定導管的尖端在上腔靜脈或上腔靜脈與右心房的連接處有條件應行超聲引導置管術股靜脈最少要達到19cm以減少再循環(huán)可通過導絲更換無感染的失功能導管存在出口、管腔或全身感染時應拔除導管15精選課件K/DOQI指南15精選課件置管方法

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈

16精選課件置管方法

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

17精選課件17精選課件血液透析用臨時血管通路頸內(nèi)靜脈插管—最常用的中心靜脈置管保留時間：72小時至三周優(yōu)點：不影響患者活動，可重復使用很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥導管感染機會少缺點：操作相對較復雜，須平臥，端坐體位的病人不適合18精選課件血液透析用臨時血管通路頸內(nèi)靜脈插管—最常用的中心靜脈置管18血液透析用臨時血管通路股靜脈插管保留時間：通常2—3天，最長可達兩周優(yōu)點：操作簡便，安全可靠，血流充分適用于絕對臥床，不能搬動的搶救的病人缺點：導管不易固定，易感染，病人活動不便

19精選課件血液透析用臨時血管通路股靜脈插管19精選課件血液透析用臨時血管通路鎖骨下靜脈插管保留時間：數(shù)周至數(shù)月優(yōu)點：穿刺部位易固定，不易感染，病人活動不受限缺點：技術要求高，并發(fā)癥多（氣胸、血胸，中心靜脈狹窄）20精選課件血液透析用臨時血管通路鎖骨下靜脈插管20精選課件血液透析用臨時血管通路選擇臨時血管通路部位時，一定要注意保護內(nèi)瘺通路的血管K/DOQI指南：

對于可能行內(nèi)瘺手術的病人，應注意保護其肢體靜脈，肢體靜脈特別是慣用肢體的對側(cè)頭靜脈應當盡量避免使用，不要行靜脈穿刺或靜脈插管。對于慢性腎臟病病人需要靜脈穿刺輸液時，應使用手背靜脈，不得不使用肢體靜脈時要注意變換穿刺點ESRD病人，Scr>3mg/dl后，應當避免在肢體的靜脈穿刺和插管操作對于所有的慢性腎衰竭病人都應當避免鎖骨下插管，因為有可能引起中心靜脈狹窄21精選課件血液透析用臨時血管通路選擇臨時血管通路部位時，一定要注意保護血液透析用臨時血管通路插管部位選擇1st：右側(cè)頸內(nèi)靜脈2nd：左側(cè)頸內(nèi)靜脈3rd：股靜脈4th：鎖骨下靜脈中心靜脈狹窄的發(fā)生率：頸內(nèi)靜脈0-10%鎖骨下靜脈40-50%22精選課件血液透析用臨時血管通路插管部位選擇22精選課件血液透析用臨時血管通路B超引導下中心靜脈置管優(yōu)點：成功率高，可克服血管變異帶來的穿刺失敗，并發(fā)癥少缺點：需要B超設備，操作相對復雜目前推薦使用B超做中心靜脈置管23精選課件血液透析用臨時血管通路B超引導下中心靜脈置管23精選課件24精選課件24精選課件25精選課件25精選課件26精選課件26精選課件并發(fā)癥

早期：心律失常氣胸血胸誤穿動脈空氣栓塞血管穿孔

晚期：感染栓塞中心靜脈狹窄穿孔

27精選課件并發(fā)癥

早期：心律失常氣胸血胸誤穿動脈血液透析用臨時血管通路感染并發(fā)癥血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，僅次于心血管并發(fā)癥死亡率為15—38%血管通路相關的感染占血透病人所有菌血癥的48—73%因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素28精選課件血液透析用臨時血管通路感染并發(fā)癥28精選課件血液透析用臨時血管通路發(fā)生率股靜脈臨時導管1周菌血癥10%鎖骨下及頸內(nèi)靜脈3周菌血癥8%2個月>50%

內(nèi)瘺2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析臨時置管16.75/1000次透析29精選課件血液透析用臨時血管通路發(fā)生率29精選課件血液透析用臨時血管通路診斷和處理出口處感染無全身癥狀，局部紅腫痛，有分泌物局部護理，換藥，抗生素軟膏，靜脈抗生素2—3周管腔內(nèi)感染寒顫，發(fā)熱，與透析相關拔除導管，抗生素3周抗生素封管30精選課件血液透析用臨時血管通路診斷和處理30精選課件31精選課件31精選課件32精選課件32精選課件護理

嚴格消毒，特別是管內(nèi)的感染預防，是影響管路壽命的主要因素

正確抗凝，純肝素抗凝，量要適當

局部護理，每次透析后要換藥，觀察縫線

33精選課件護理

嚴格消毒，特別是管內(nèi)的感染預防，是影響導管的護理和使用（K/DOQI）只有經(jīng)過訓練的血透工作人員才可以進行導管的護理和使用每次透析都應注意導管出口有無感染跡象每次透析都應對導管出口進行換藥換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋接通透析時要嚴格無菌操作34精選課件導管的護理和使用（K/DOQI）34精選課件導管使用的注意事項（K/DOQI）1導管的管帽或血路連接裝置在操作前應當在碘伏中浸泡至少3-5分鐘，并干燥后再使用2管腔應當保證無菌3管腔不能直接暴露在空氣中，使用前應當用管帽或注射器封閉4在取下管帽或接通透析時，病人應帶口罩5在取下管帽或接通透析時，工作人員應戴手套、手術口罩或面罩6導管換藥時，醫(yī)護人員和病人均應帶口罩或面罩

35精選課件導管使用的注意事項（K/DOQI）35精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良在常規(guī)的治療時間內(nèi)導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析（K/DOQI）HillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但靜脈壓≥250mmHgDograBFR<200ml/min超過3次Little無論是否使用溶栓劑，BFR<250ml/minK/DOQI工作組BFR<300ml/min36精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良36精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的原因早期，機械因素位置不好，扭曲，纖維鞘形成晚期，血栓形成導管內(nèi)血栓，導管周圍血栓，右心房血栓37精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的原因37精選課件38精選課件38精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的處理調(diào)整位置：旋轉(zhuǎn)導管，改變病人體位動靜脈反接測定再循環(huán)<10%-15%溶栓：K/DOQI:

尿激酶5000IU/ml，根據(jù)管腔容量，緩慢注入管腔每10分鐘注入生理鹽水0.3ml，共2次抽吸導管必要時重復以上步驟上述治療無效，更換導管或更換插管位置重新插管39精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的處理39精選課件管腔內(nèi)血栓形成的處理

尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．盡量吸出導管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000單位/毫升共1毫升進入阻塞的導管；3．如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導管并將其充滿；4．每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶到達導管遠端；5．抽吸導管；6．必要時重復以上步驟。尿激酶的使用草案（廠商）1．盡量吸出導管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進入阻塞的導管；3．充滿管腔4．30分鐘后抽吸導管，必要時重復以上步驟。40精選課件管腔內(nèi)血栓形成的處理

尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1管腔內(nèi)血栓形成的處理

其他的溶栓方法Webb:尿激酶25000U/48ml生理鹽水4ml/h經(jīng)每只透析導管緩慢注入Sbrivastava:尿激酶5000U/ml保留1h仍不通暢，保留24hPaulsen:組織纖溶酶原激活物2mg/2ml保留整個管腔至少1h41精選課件管腔內(nèi)血栓形成的處理

其他的溶栓方法41精選課件拔管的指征

經(jīng)適當?shù)目股刂委熀?，發(fā)熱及菌血癥并未消失，并且未發(fā)現(xiàn)其他誘因

有發(fā)熱、不明原因的菌血癥并伴有低血壓，考慮為膿毒血癥

進行性出口感染，保守治療無效

導管沖洗后有規(guī)律的出現(xiàn)寒戰(zhàn)和低血壓

有心內(nèi)膜炎和細菌性梗塞的證據(jù)

血培養(yǎng)或傷口拭子培養(yǎng)證實真菌感染

導管堵塞，溶栓處理無效

42精選課件拔管的指征

經(jīng)適當?shù)目股刂委熀?，發(fā)熱及菌血直接穿刺

最直接，但不一定有效，且危險

43精選課件直接穿刺

最直接，但不一定有效，且危險

4除非僅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做臨時血管通路

直接穿刺法動脈穿刺橈動脈肱動脈股動脈足背動脈靜脈穿刺股靜脈前正中靜脈大隱靜脈44精選課件除非僅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做臨時血管通路

直接慢性血管通路

1．能提供>400ml/min的血流量

2．靜脈回路不引起靜脈高壓

3．有足夠長度，以便連接血管

4．病人感到舒適

45精選課件慢性血管通路

1．能提供>400ml/min的血流量

2．長期留置導管20世紀80年代問世臨時-永久-半永久帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈插管長久性經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套導管（帶滌綸套隧道導管）中心靜脈長期插管 VascathPermcathTesio46精選課件長期留置導管20世紀80年代問世46精選課件長期留置導管優(yōu)點K/DOQI指南適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時間不需要穿刺對血流動力學沒有影響插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，插管后可立即使用容易糾正血栓形成的并發(fā)癥47精選課件長期留置導管優(yōu)點K/DOQI指南47精選課件長期留置導管缺點K/DOQI指南由于感染和血栓形成導致的高發(fā)病率穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻外表不美觀也不舒適比其它（永久）血管通路使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

48精選課件長期留置導管缺點K/DOQI指南48精選課件長期留置導管適應癥長久瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者腎移植前過渡期的患者對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立瘺管并不能進行腎移植的患者患有嚴重的動脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺管血流量的患者心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺的患者49精選課件長期留置導管適應癥49精選課件50精選課件50精選課件51精選課件51精選課件長期留置導管置管方法部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈腰-下腔靜脈方法直視下插管撕脫鞘方式52精選課件長期留置導管置管方法52精選課件53精選課件53精選課件54精選課件54精選課件55精選課件55精選課件56精選課件56精選課件57精選課件57精選課件長期留置導管更換的指征導管功能不良不能糾正導管相關感染保守治療無效導管自身損傷導管意外脫落出現(xiàn)上述情況，病人仍無法建立其他血管通路，應重新更換長期留置導管58精選課件長期留置導管更換的指征導管功能不良不能糾正58精選課件59精選課件59精選課件60精選課件60精選課件61精選課件61精選課件62精選課件62精選課件63精選課件63精選課件64精選課件64精選課件65精選課件65精選課件66精選課件66精選課件67精選課件67精選課件68精選課件68精選課件69精選課件69精選課件70精選課件70精選課件71精選課件71精選課件動靜脈內(nèi)瘺

最常用，3年55-82%

72精選課件動靜脈內(nèi)瘺

最常用，3年55-82%

方式

動靜脈直接吻合

鈦輪釘吻合

73精選課件方式

動靜脈直接吻合

血管通路的建立時機1.當病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl時，就應當建立自體AV內(nèi)瘺。在建立AV內(nèi)瘺之前，應當根據(jù)腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病病人最合適的治療方案，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。（觀點）2.一個新自體AV瘺的成熟時間最少1個月，最好3-4個月后再開始使用。（觀點）3.對于不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建AV內(nèi)瘺應當在開始血液透析前3-6周置入。（觀點）4.如果使用雙腔導管作為血管通路，不要提前置入，應當在使用時才置入。（證據(jù)/觀點）74精選課件血管通路的建立時機1.當病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr手術方法

端-端端-側(cè)側(cè)-側(cè)

切口

腕瘺：橈動脈-頭靜脈（含鼻煙窩瘺）

前臂尺側(cè)瘺：尺動脈-貴要靜脈

上臂內(nèi)瘺：肱動脈-上臂頭靜脈或貴要靜脈

小腿內(nèi)瘺：足背動脈-小隱靜脈

75精選課件手術方法

端-端端-側(cè)側(cè)-側(cè)

并發(fā)癥

栓塞

1．

外科手術不當，內(nèi)膜損傷，吻合口對位不良，瘺管扭曲

2．

血管本身有病變，如血管炎、動脈硬化

3．

瘺管過早使用

4．

全身因素：高凝、低血容量，低血壓

5．

藥物：促紅素

感染

心衰回心血量增加76精選課件并發(fā)癥

栓塞

1．

外科手術不當，內(nèi)膜損傷，吻合口對位不移植血管

合成材料尸體動脈

77精選課件移植血管

合成材料尸體動78精選課件78精選課件79精選課件79精選課件80精選課件80精選課件再循環(huán)（重復循環(huán)）

經(jīng)過透析器的血液部分重新經(jīng)過透析器，可降低透析效率

內(nèi)瘺5%

雙腔導管10–40%

81精選課件再循環(huán)（重復循環(huán)）

經(jīng)過基于尿素的再循環(huán)測定透析開始后30分鐘，關閉超濾，執(zhí)行如下步驟：1．采動脈端（A）和靜脈端(V)血液；2．采血后立即降低血流速到120ml/min；3．減慢血流速后10秒鐘關閉血泵；4．立即夾閉采集標本處上方的動脈端；5．從動脈端采血，代表體循環(huán)動脈血(S)；6．解除夾閉，開始透析；7．計算再循環(huán)，公式如下：再循環(huán)（%）=（S-A）/(S-V)10082精選課件基于尿素的再循環(huán)測定透析開始后30分鐘，關閉超濾，執(zhí)行如下步感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，血液透析用血管通路

VascularaccessforHemodialysis

金其莊84精選課件血液透析用血管通路

Vascularaccessfor是各種血液凈化技術得以成功的必要條件之一，是病人的生命線。隨著各種透析技術的進步，病人存活時間越來越長，老年病人、各種心腦血管合并癥、內(nèi)分泌及代謝性疾病比例逐漸升高，因血管通路問題住院的比例也越來越高，美國已高達72%，每年耗費約10億美元。因此，血管通路已經(jīng)成為血液凈化技術中的一個難點、熱點。

85精選課件是各種血液凈化技術得以成功的必要條件之一，是病人的生命線。隨血管通路的選擇血管通路的制作血管通路的評價86精選課件血管通路的選擇3精選課件急性血管通路（臨時性血管通路）

慢性血管通路（永久性血管通路）

血管通路的選擇87精選課件急性血管通路（臨時性血管通路）

慢性血管通路（永久性血管通路急性血管通路

一．適應癥

1．

急性腎衰的血液透析

2．

慢性腎衰但無永久性血管通路

3．

其他臨時性血液凈化措施

88精選課件急性血管通路

一．適應癥

1．

急性腎衰的血液透析

2．一．類型

1．

動靜脈外瘺

2．

留置導管

3．

直接穿刺

89精選課件一．類型

1．

動靜脈外瘺

2．

留置導管

3．

直動靜脈外瘺

1960年Scribner和Quinton首創(chuàng)，稱A-VShunt

90精選課件動靜脈外瘺

1960年Scribner和Quin一．制作方法

橈動脈—頭靜脈脛動脈—大隱靜脈

切開皮膚，暴露動靜脈，分別插管，結扎遠端，中間連接，皮下潛行，包扎固定。

二．使用時注意事項

看、聽、無菌操作

91精選課件一．制作方法

橈動脈—頭靜脈脛動脈—大隱靜脈

切開皮92精選課件9精選課件一．并發(fā)癥及處理

1．

凝血或血栓形成

原因：

全身因素：高凝、低血容量、

局部因素：扭曲、壓迫

處理：擠壓、抽吸、疏通。重在預防

2．

出血

原因：

脫開、破裂

處理：重新手術或更換

3．

感染

93精選課件一．并發(fā)癥及處理

1．

凝血或血栓形成

原因：

全身因素：留置導管

單腔、雙腔動脈、靜脈

股靜脈、鎖骨下、頸靜脈

94精選課件留置導管

單腔、雙腔動脈、靜脈

靜脈雙腔導管

（venousdual-lumencatheters）

最常用的急性血管通路

95精選課件靜脈雙腔導管

（venousdual-lumencat適應癥：

急性腎功能不全的透析治療

慢性腎功能不全瘺未做或未成熟，病人需立即透析

血液灌流和血漿置換

CRRT

96精選課件適應癥：

急性腎功能不全的透析治療

慢性腎禁忌癥

嚴重的出血傾向

嚴重的高血壓

病人不能配合

97精選課件禁忌癥

嚴重的出血傾向

嚴重的高血壓

K/DOQI指南

少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以僅在決定透析后再插管可在床旁實施股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈擬做內(nèi)瘺的病人，不要做鎖骨下插管頸內(nèi)、鎖骨下插管后立即做X線檢查，確定導管的尖端在上腔靜脈或上腔靜脈與右心房的連接處有條件應行超聲引導置管術股靜脈最少要達到19cm以減少再循環(huán)可通過導絲更換無感染的失功能導管存在出口、管腔或全身感染時應拔除導管98精選課件K/DOQI指南15精選課件置管方法

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈

99精選課件置管方法

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

100精選課件17精選課件血液透析用臨時血管通路頸內(nèi)靜脈插管—最常用的中心靜脈置管保留時間：72小時至三周優(yōu)點：不影響患者活動，可重復使用很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥導管感染機會少缺點：操作相對較復雜，須平臥，端坐體位的病人不適合101精選課件血液透析用臨時血管通路頸內(nèi)靜脈插管—最常用的中心靜脈置管18血液透析用臨時血管通路股靜脈插管保留時間：通常2—3天，最長可達兩周優(yōu)點：操作簡便，安全可靠，血流充分適用于絕對臥床，不能搬動的搶救的病人缺點：導管不易固定，易感染，病人活動不便

102精選課件血液透析用臨時血管通路股靜脈插管19精選課件血液透析用臨時血管通路鎖骨下靜脈插管保留時間：數(shù)周至數(shù)月優(yōu)點：穿刺部位易固定，不易感染，病人活動不受限缺點：技術要求高，并發(fā)癥多（氣胸、血胸，中心靜脈狹窄）103精選課件血液透析用臨時血管通路鎖骨下靜脈插管20精選課件血液透析用臨時血管通路選擇臨時血管通路部位時，一定要注意保護內(nèi)瘺通路的血管K/DOQI指南：

對于可能行內(nèi)瘺手術的病人，應注意保護其肢體靜脈，肢體靜脈特別是慣用肢體的對側(cè)頭靜脈應當盡量避免使用，不要行靜脈穿刺或靜脈插管。對于慢性腎臟病病人需要靜脈穿刺輸液時，應使用手背靜脈，不得不使用肢體靜脈時要注意變換穿刺點ESRD病人，Scr>3mg/dl后，應當避免在肢體的靜脈穿刺和插管操作對于所有的慢性腎衰竭病人都應當避免鎖骨下插管，因為有可能引起中心靜脈狹窄104精選課件血液透析用臨時血管通路選擇臨時血管通路部位時，一定要注意保護血液透析用臨時血管通路插管部位選擇1st：右側(cè)頸內(nèi)靜脈2nd：左側(cè)頸內(nèi)靜脈3rd：股靜脈4th：鎖骨下靜脈中心靜脈狹窄的發(fā)生率：頸內(nèi)靜脈0-10%鎖骨下靜脈40-50%105精選課件血液透析用臨時血管通路插管部位選擇22精選課件血液透析用臨時血管通路B超引導下中心靜脈置管優(yōu)點：成功率高，可克服血管變異帶來的穿刺失敗，并發(fā)癥少缺點：需要B超設備，操作相對復雜目前推薦使用B超做中心靜脈置管106精選課件血液透析用臨時血管通路B超引導下中心靜脈置管23精選課件107精選課件24精選課件108精選課件25精選課件109精選課件26精選課件并發(fā)癥

早期：心律失常氣胸血胸誤穿動脈空氣栓塞血管穿孔

晚期：感染栓塞中心靜脈狹窄穿孔

110精選課件并發(fā)癥

早期：心律失常氣胸血胸誤穿動脈血液透析用臨時血管通路感染并發(fā)癥血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，僅次于心血管并發(fā)癥死亡率為15—38%血管通路相關的感染占血透病人所有菌血癥的48—73%因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素111精選課件血液透析用臨時血管通路感染并發(fā)癥28精選課件血液透析用臨時血管通路發(fā)生率股靜脈臨時導管1周菌血癥10%鎖骨下及頸內(nèi)靜脈3周菌血癥8%2個月>50%

內(nèi)瘺2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析臨時置管16.75/1000次透析112精選課件血液透析用臨時血管通路發(fā)生率29精選課件血液透析用臨時血管通路診斷和處理出口處感染無全身癥狀，局部紅腫痛，有分泌物局部護理，換藥，抗生素軟膏，靜脈抗生素2—3周管腔內(nèi)感染寒顫，發(fā)熱，與透析相關拔除導管，抗生素3周抗生素封管113精選課件血液透析用臨時血管通路診斷和處理30精選課件114精選課件31精選課件115精選課件32精選課件護理

嚴格消毒，特別是管內(nèi)的感染預防，是影響管路壽命的主要因素

正確抗凝，純肝素抗凝，量要適當

局部護理，每次透析后要換藥，觀察縫線

116精選課件護理

嚴格消毒，特別是管內(nèi)的感染預防，是影響導管的護理和使用（K/DOQI）只有經(jīng)過訓練的血透工作人員才可以進行導管的護理和使用每次透析都應注意導管出口有無感染跡象每次透析都應對導管出口進行換藥換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋接通透析時要嚴格無菌操作117精選課件導管的護理和使用（K/DOQI）34精選課件導管使用的注意事項（K/DOQI）1導管的管帽或血路連接裝置在操作前應當在碘伏中浸泡至少3-5分鐘，并干燥后再使用2管腔應當保證無菌3管腔不能直接暴露在空氣中，使用前應當用管帽或注射器封閉4在取下管帽或接通透析時，病人應帶口罩5在取下管帽或接通透析時，工作人員應戴手套、手術口罩或面罩6導管換藥時，醫(yī)護人員和病人均應帶口罩或面罩

118精選課件導管使用的注意事項（K/DOQI）35精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良在常規(guī)的治療時間內(nèi)導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析（K/DOQI）HillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但靜脈壓≥250mmHgDograBFR<200ml/min超過3次Little無論是否使用溶栓劑，BFR<250ml/minK/DOQI工作組BFR<300ml/min119精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良36精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的原因早期，機械因素位置不好，扭曲，纖維鞘形成晚期，血栓形成導管內(nèi)血栓，導管周圍血栓，右心房血栓120精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的原因37精選課件121精選課件38精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的處理調(diào)整位置：旋轉(zhuǎn)導管，改變病人體位動靜脈反接測定再循環(huán)<10%-15%溶栓：K/DOQI:

尿激酶5000IU/ml，根據(jù)管腔容量，緩慢注入管腔每10分鐘注入生理鹽水0.3ml，共2次抽吸導管必要時重復以上步驟上述治療無效，更換導管或更換插管位置重新插管122精選課件血液透析用臨時血管通路導管功能不良的處理39精選課件管腔內(nèi)血栓形成的處理

尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．盡量吸出導管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000單位/毫升共1毫升進入阻塞的導管；3．如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導管并將其充滿；4．每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶到達導管遠端；5．抽吸導管；6．必要時重復以上步驟。尿激酶的使用草案（廠商）1．盡量吸出導管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進入阻塞的導管；3．充滿管腔4．30分鐘后抽吸導管，必要時重復以上步驟。123精選課件管腔內(nèi)血栓形成的處理

尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1管腔內(nèi)血栓形成的處理

其他的溶栓方法Webb:尿激酶25000U/48ml生理鹽水4ml/h經(jīng)每只透析導管緩慢注入Sbrivastava:尿激酶5000U/ml保留1h仍不通暢，保留24hPaulsen:組織纖溶酶原激活物2mg/2ml保留整個管腔至少1h124精選課件管腔內(nèi)血栓形成的處理

其他的溶栓方法41精選課件拔管的指征

經(jīng)適當?shù)目股刂委熀?，發(fā)熱及菌血癥并未消失，并且未發(fā)現(xiàn)其他誘因

有發(fā)熱、不明原因的菌血癥并伴有低血壓，考慮為膿毒血癥

進行性出口感染，保守治療無效

導管沖洗后有規(guī)律的出現(xiàn)寒戰(zhàn)和低血壓

有心內(nèi)膜炎和細菌性梗塞的證據(jù)

血培養(yǎng)或傷口拭子培養(yǎng)證實真菌感染

導管堵塞，溶栓處理無效

125精選課件拔管的指征

經(jīng)適當?shù)目股刂委熀?，發(fā)熱及菌血直接穿刺

最直接，但不一定有效，且危險

126精選課件直接穿刺

最直接，但不一定有效，且危險

4除非僅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做臨時血管通路

直接穿刺法動脈穿刺橈動脈肱動脈股動脈足背動脈靜脈穿刺股靜脈前正中靜脈大隱靜脈127精選課件除非僅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做臨時血管通路

直接慢性血管通路

1．能提供>400ml/min的血流量

2．靜脈回路不引起靜脈高壓

3．有足夠長度，以便連接血管

4．病人感到舒適

128精選課件慢性血管通路

1．能提供>400ml/min的血流量

2．長期留置導管20世紀80年代問世臨時-永久-半永久帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈插管長久性經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套導管（帶滌綸套隧道導管）中心靜脈長期插管 VascathPermcathTesio129精選課件長期留置導管20世紀80年代問世46精選課件長期留置導管優(yōu)點K/DOQI指南適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時間不需要穿刺對血流動力學沒有影響插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，插管后可立即使用容易糾正血栓形成的并發(fā)癥130精選課件長期留置導管優(yōu)點K/DOQI指南47精選課件長期留置導管缺點K/DOQI指南由于感染和血栓形成導致的高發(fā)病率穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻外表不美觀也不舒適比其它（永久）血管通路使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

131精選課件長期留置導管缺點K/DOQI指南48精選課件長期留置導管適應癥長久瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者腎移植前過渡期的患者對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立瘺管并不能進行腎移植的患者患有嚴重的動脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺管血流量的患者心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺的患者132精選課件長期留置導管適應癥49精選課件133精選課件50精選課件134精選課件51精選課件長期留置導管置管方法部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈腰-下腔靜脈方法直視下插管撕脫鞘方式135精選課件長期留置導管置管方法52精選課件136精選課件53精選課件137精選課件54精選課件138精選課件55精選課件139精選課件56精選課件140精選課件57精選課件長期留置導管更換的指征導管功能不良不能糾正導管相關感染保