愛愛醫(yī)資源-臨床診療指南五官科分冊(cè)

第一章眼瞼病第一章眼瞼病第一章眼瞼病第一章眼瞼病臨床診療指南眼科學(xué)分冊(cè)【診斷要點(diǎn)】1.根據(jù)角膜基質(zhì)水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有新生血管形成等特點(diǎn)，可以做出診斷。2.先天性梅毒性角膜基質(zhì)炎多發(fā)生于5?20歲青少年，常雙眼受累，且常合并Hutchinson齒及馬鞍鼻、口角皸裂、馬刀腔骨等先天性梅毒改變。病灶處取材查見梅毒螺旋體、房水熒光抗體染色陽性，以及血清學(xué)檢查康-華氏反應(yīng)陽性等有助于診斷。3.結(jié)核引起的角膜基質(zhì)浸潤(rùn)表現(xiàn)為單側(cè)性、周邊性、扇形，且較為表淺?；颊咂つwOT試驗(yàn)陽性，X線胸片檢測(cè)可見肺部結(jié)核病變等?！局委煼桨讣霸瓌t】1.眼部治療目的是預(yù)防虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的出現(xiàn)。2.對(duì)因治療，如抗梅毒治療或抗結(jié)核治療等。3.眼部可滴用糖皮質(zhì)激素類滴眼液，或結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素類藥物。4.并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)，滴用1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。5.角膜中央遺留的渾濁斑，經(jīng)兩年以上治療未見效，對(duì)視力影響較大者，可考慮做部分穿透角膜移楨術(shù)。邊緣性角膜炎【概述】邊緣性角膜炎是一種機(jī)體針對(duì)葡萄球菌抗原發(fā)生免疫反應(yīng)引起的角膜邊緣性淺表浸潤(rùn)?！九R床表現(xiàn)】1.好發(fā)于成年人，可單眼或雙眼受累，有眼部刺激癥狀。2.一般角膜浸潤(rùn)部位在周邊部，好發(fā)部位為下方角膜緣。浸潤(rùn)灶和角膜緣之間有透明區(qū)相隔?？尚纬膳c角膜緣平行的弧形周邊部角膜潰瘍。此病有自限性，愈合后遺留血管性薄翳。潰瘍易復(fù)發(fā)，可融合為半環(huán)狀病灶。3.患者多伴有急性結(jié)膜炎或潰瘍性瞼緣炎，瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)多為金黃色葡萄球菌陽性。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)角膜周邊部基質(zhì)浸潤(rùn)灶或形成弧形潰瘍?cè)罴捌渑c角膜緣有透明區(qū)相隔等體征，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.保持眼部清潔，局部熱敷，使用抗菌藥物滴眼液或眼膏，如紅霉素眼膏、氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水治療瞼緣炎。2.演變?yōu)榻悄冋?，可給予抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素類眼藥水滴眼，2小時(shí)1次。3.癥狀嚴(yán)重者可給予口服四環(huán)素250mg，每天4次，或強(qiáng)力霉素lOOmg，每天2次。這些親脂類抗生素通過減少細(xì)菌產(chǎn)生脂肪酶及降低脂肪成分的毒性來發(fā)揮作用。治療1個(gè)月后劑量減半，再用1個(gè)月，然后每日50?lOOmg，直至癥狀控制。孕婦、哺乳期婦女以及嬰幼兒禁用。4.適當(dāng)輔以鈣劑及維生素類藥物。絲狀角膜炎【概述】各種原因引起角膜表面出現(xiàn)由變性上皮及黏液組成的絲狀物時(shí)，均稱為絲狀角膜炎。角膜外傷、手術(shù)后遮蓋、配戴角膜接、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎、糖尿病、干燥綜合征等患者易發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】1.自覺癥狀有異物感、畏光、流淚等。2.角膜上可見色澤較暗、卷曲的絲狀物一端附著于角膜上皮層，另一端游離，可被推動(dòng)，細(xì)絲長(zhǎng)短不一。3.絲狀物可在不同的位置反復(fù)出現(xiàn)，一旦絲狀物脫落，其附著于基底的角膜上皮層可被熒光素著色?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)眼部刺激癥狀、角膜特征性改變，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.去除致病因素。2.在無菌條件下，表面麻醉后拭去角膜絲狀物（可用顯微鑷或濕潤(rùn)小棉簽?zāi)ǔ?，然后在結(jié)膜囊涂抗菌藥物眼膏包眼。適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物眼藥水及眼藥膏，防止繼發(fā)感染。3.試用營養(yǎng)角膜上皮的眼藥水。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類口服藥。高滲性滴眼劑可減輕角膜上皮水腫。10%半胱氨酸可減低絲狀物的粘性，有利于卷絲的去除。4.角膜上皮剝脫后可配戴軟性角膜接觸鏡減輕癥狀，同時(shí)局部使用不含防腐劑的人工淚液。復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛【概述】復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛指角膜上皮反復(fù)發(fā)生糜爛剝脫，導(dǎo)致角膜表面出現(xiàn)上皮缺損的一種疾病。根據(jù)前彈力層有無損傷分為兩型：I型僅有上皮缺損和基底膜損害，Ⅱ型損傷累及前彈力層或基質(zhì)淺層?！九R床表現(xiàn)】1.多數(shù)角膜上皮糜爛發(fā)生于夜間或清晨睜眼時(shí)，患眼有撕裂樣劇痛，伴明顯異物感和刺激感，可有眼瞼腫脹反應(yīng)。2.角膜上皮缺損區(qū)熒光素著染，上皮剝脫區(qū)可再次上皮化，但又可脫落復(fù)發(fā)。部分病例角膜上皮缺損持續(xù)不愈，角膜可出現(xiàn)隨瞬冃運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)的瓣?duì)顒兠撋掀ぁ?.患者可伴有導(dǎo)致角膜上皮基底膜異常的疾病，如前基底膜營養(yǎng)不良、大泡性角膜病變、糖尿病等。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)患者有眼部外傷史，曾經(jīng)出現(xiàn)過夜間發(fā)作的眼痛，角膜上皮灶性剝脫及缺損區(qū)熒光素著色，病情反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.可長(zhǎng)期夜間及白天使用高滲性滴眼劑或眼膏，如5%氯化鈉、40%葡萄糖等，以減輕角膜上皮水腫。也可使用潤(rùn)滑劑保護(hù)眼球表面，防止上皮剝脫。通常持續(xù)用藥6?12個(gè)月。2.自身血淸或自身血清中提取的纖維連接蛋白滴眼，有一定療效。3.角膜上皮剝脫期間可以使用軟性角膜接觸鏡。4.適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物眼藥水及眼藥膏，防止繼發(fā)感染的發(fā)生。5.試用營養(yǎng)或保護(hù)角膜上皮的眼藥，如含透明質(zhì)酸鈉或硫酸軟骨素的滴眼液。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類口服藥。6.反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展或藥物治療無效者，可考慮手術(shù)治療，如瞼緣縫合術(shù)、準(zhǔn)分子激光淺層角膜切除術(shù)、角膜上皮清創(chuàng)術(shù)等。暴露性角膜炎【概述】暴露性角膜炎是指角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落、進(jìn)而繼發(fā)感染的角膜炎癥?！九R床表現(xiàn)】1.眼部存在導(dǎo)致角膜暴露的疾病，如眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全等。2.病變多位于角膜下方。病初起吋角膜、結(jié)膜上皮干燥，暴露部位結(jié)膜充血肥厚。角膜上皮點(diǎn)狀糜爛，迸而融合為大片上皮缺損區(qū)，日久新生血管形成。繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)化膿性角膜潰瘍體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)眼部存在暴露因素、角膜上皮點(diǎn)狀糜爛及大片缺損等體征，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療方案及原則為去除暴露因素，保護(hù)角膜上皮，預(yù)防感染。2.應(yīng)該根據(jù)造成角膜暴露的原因做眼瞼缺損修補(bǔ)術(shù)、瞼植皮術(shù)。對(duì)于上瞼下垂矯正術(shù)造成的眼瞼閉合不全，應(yīng)及時(shí)給予松解。3.輕癥者頻滴人工淚液及抗菌藥物眼藥水，夜間用抗菌藥物眼膏預(yù)防感染以及人工濕房保護(hù)等。4.軟性角膜接觸鏡可保護(hù)角膜上皮，重癥患者可行瞼緣縫合術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。蠶蝕性角膜潰瘍【概述】蠶蝕性角膜潰瘍是一種慢性、邊緣性、進(jìn)行性、疼痛性、角膜潰瘍性疾病。體液免疫和細(xì)胞免疫參與了本病的病理過程，確切病因不明?！九R床表現(xiàn)】1.多發(fā)于成年人，有劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降。2.通常在瞼裂區(qū)形成慢性邊緣性角膜基質(zhì)潰瘍，然后沿角膜緣及角膜中央?yún)^(qū)擴(kuò)展，向角膜中央蔓延的病灶進(jìn)行邊緣呈潛掘狀的浸潤(rùn)。在潰瘍進(jìn)行的同時(shí)，先前的基質(zhì)潰瘍面形成濃密的纖維血管膜。3.蠶蝕性角膜潰瘍與周邊角膜之間無透明角膜間隔。【診斷要點(diǎn)】1.多發(fā)生于中年或老年，常單眼發(fā)病，也見有兩眼先后發(fā)病。2.起病前可無明顯誘因，病情長(zhǎng)，疼痛劇烈，夜間更甚。3.角膜有特征性改變。4.排除其他可引起周邊部角膜潰瘍、角膜溶解性病變的全身結(jié)締組織疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫等疾病，方能診斷此病?！局委煼桨讣霸瓌t】1.可用1%?2%環(huán)孢素油劑滴眼，每小時(shí)1次，有一定療效。2.局部可試用低濃度糖皮質(zhì)激素類滴眼液滴眼，或膠原酶抑制劑如2%半胱氨酸眼藥水。3.為防止混合感染，眼部應(yīng)合并使用抗菌藥物滴眼液及眼膏。4.適當(dāng)補(bǔ)充維生素類藥物。5.病灶局限于周邊部者可行病灶區(qū)相鄰結(jié)膜切除，聯(lián)合角鞏膜病灶淺層清除術(shù)，可望控制病變。如病變已侵犯瞳孔區(qū)或潰瘍深有穿破危險(xiǎn)者，可根據(jù)病變范圍，采用新月形、指環(huán)形或全板層角膜移植，移楨片均應(yīng)帶有角膜緣(干細(xì)胞）組織。如角膜已穿破，可行雙板層角膜移椬或部分穿透性角膜移椬。術(shù)后繼續(xù)滴用環(huán)孢素，對(duì)于預(yù)防角膜病變的復(fù)發(fā)有一定療效。角膜老年環(huán)角膜老年環(huán)是角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)環(huán)狀分布的類脂質(zhì)沉著?！九R床表現(xiàn)】1.常見于老年人，雙眼發(fā)病。2.初起時(shí)渾濁在角膜上、下方，逐漸發(fā)展為環(huán)形。3.該環(huán)呈白色，通常約1mm寬，外側(cè)邊界清楚，內(nèi)側(cè)邊界稍模糊，與角膜緣之間有透明角膜帶相隔?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)患者年齡以及角膜周邊部與角膜緣有透明帶相隔的環(huán)狀白色渾濁等特征，可以診斷。【治療方案及原則】一般無特殊治療。老年性白內(nèi)障【概述】老年性白內(nèi)障亦稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障，病因仍未完全明了。一般認(rèn)為氧化作用是導(dǎo)致內(nèi)內(nèi)障的最早期變化。紫外線照射過多、飲酒過多、吸煙過多、婦女生育過多、心血管疾病、高血壓、精神病、機(jī)體外傷等，與白內(nèi)障的形成有關(guān)。本病分為皮質(zhì)性、核性和后囊膜下三類，但事實(shí)上各類型老年性白內(nèi)障之間并無嚴(yán)格區(qū)分，僅僅是代表渾濁以何部位為主導(dǎo)的實(shí)際情況。皮質(zhì)型老年性白內(nèi)障最為常見，約占70%;其次為核性，占25%;后囊膜下白內(nèi)障相對(duì)比較少見，僅占5%?！九R床表現(xiàn)】1.雙眼患病，但發(fā)病有先后，嚴(yán)重程度也不一致。2.主要癥狀為隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的眼前陰影、漸進(jìn)性無痛性視力減退、單眼復(fù)視或多視、虹視、畏光和眩光。3.皮質(zhì)性白內(nèi)障按其發(fā)展過程分為4期：(1)初發(fā)期：晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離和輪輻狀渾濁，如瞳孔區(qū)晶狀體未累及，一般不影響視力。(2)膨脹期：又稱未熟期，晶狀體渾濁繼續(xù)加重，急劇腫脹，體積變大。(3)成熟期：晶狀體恢復(fù)到原來體積，前房深度恢復(fù)正常。晶狀體逐漸全部渾濁，虹膜投影消失?；佳垡暳抵裂矍笆謩?dòng)或光感。眼底不能窺入。(4)過熟期：如果成熟期持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，經(jīng)數(shù)年后晶狀體內(nèi)水分繼續(xù)丟失，晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規(guī)則的白色斑點(diǎn)及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫。晶狀體纖維分解液化，呈乳白色，棕黃色晶狀體核沉于囊袋下方，可隨體位變化而移動(dòng)，上方前房進(jìn)一步加深。晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變，容易發(fā)生晶狀體脫位。5.核性白內(nèi)障(1)發(fā)病年齡較早，進(jìn)展緩慢。(2)渾濁開始于胎兒核或成人核，逐漸發(fā)展到成人核完全渾濁。(3)初期晶狀體核呈黃色渾濁。(4)可發(fā)生近視。6.后囊膜下白內(nèi)障(1)晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色渾濁，為許多致密小點(diǎn)所組成，其中有小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。(2)渾濁位于視軸，早期出現(xiàn)明顯視力障礙。(3)進(jìn)展緩慢。后期合并晶狀體皮質(zhì)和核渾濁，最后發(fā)展為成熟期白內(nèi)障?！驹\斷要點(diǎn)】應(yīng)在散大瞳孔后以檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。根據(jù)晶狀體渾濁的形態(tài)和視力情況可明確診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】(1)目前尚無療效肯定的藥物用于治療白內(nèi)障。(2)白內(nèi)障影響工作和日常生活時(shí)，可考慮手術(shù)治療。通常采用白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（包括A內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)）聯(lián)合人工晶狀體植人術(shù)。在某些情況下也可行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力。糖尿病性白內(nèi)障【概述】白內(nèi)障是糖床病的并發(fā)癥之一，可分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病患者年齡相關(guān)性白內(nèi)障。糖尿病時(shí)血糖增高，進(jìn)人晶狀體內(nèi)的葡萄糖增多，己糖激酶作用飽和，葡萄糖轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖受阻。此時(shí)醛糖還原酶的作用活化，葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇。山梨醇不能透過晶狀體囊膜，在晶狀體內(nèi)大量積聚，使晶狀體內(nèi)滲透壓增加吸收水分，纖維腫脹變性而導(dǎo)致渾濁。【臨床表現(xiàn)】1.糖尿病患者的真性白內(nèi)障較多見，與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相似，但發(fā)生較罕，進(jìn)展較快，容易成熟。2.真性糖尿病性白內(nèi)障(1)多發(fā)生于30歲以下病情嚴(yán)重的幼年型糖尿病患者。(2)常為雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅速，晶狀體可能在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)全渾濁。(3)開始時(shí)在前、后囊>一皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)無數(shù)分散的、灰色或藍(lán)色雪花樣或點(diǎn)狀渾濁?？砂橛星庾兓！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)糖尿病的病史和白內(nèi)障的形態(tài)可做出診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】當(dāng)白內(nèi)障明顯影響視力、妨礙患者的工作和生活時(shí)，可在血糖控制下進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)。原發(fā)性閉角型青光眼【概述】原發(fā)性閉角型青光眼是指在無眼部繼發(fā)因素的情況下，周邊部虹膜機(jī)械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼壓升高的一類青光眼?！九R床表現(xiàn)】多見于40?50歲以上的中、老年人，女性多見，情緒波動(dòng)者易發(fā)患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、前房角窄、晶狀體厚等解剖特征。1.患眼常為遠(yuǎn)視眼。2.具有一定的遺傳傾向。3.雙眼可先后發(fā)病。4.根據(jù)發(fā)病的不同時(shí)期，可有不同的臨床表現(xiàn)。(1)臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的家族史，或?qū)?cè)眼曾有原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作，患眼前房淺、前房角窄，屈光度與對(duì)側(cè)眼相似?；颊呖蔁o任何不適。(2)前驅(qū)期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊、虹視、患側(cè)頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水腫，瞳孔可稍擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。前房角部分關(guān)閉。休息后可緩解，除淺前房外多無永久性損害。可反復(fù)多次發(fā)作。(3)急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀?；佳鄢霈F(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫；前房淺，前房角關(guān)閉，虹膜脫色素；房水可有渾濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物；瞳孔中度大，對(duì)光反射消失，常呈豎橢圓形，可有局限性瞳孔緣后粘連；如可見眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)，視乳頭水腫或出血。(4)緩解期：急性期經(jīng)過治療后，眼壓恢復(fù)正常，癥狀消失，視力可部分或全部恢復(fù)；球結(jié)膜充血減退，角膜恢復(fù)透明，但角膜后可有色素性沉著物；前房角大部分或全部幵放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹膜呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失,睛孔無法恢復(fù)正常形態(tài)和大小；晶狀體可有青光眼斑。(5)慢性期：急性期未經(jīng)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，可轉(zhuǎn)為慢性期。眼壓下降，但未恢復(fù)正常；自覺癥狀減輕，但未完全消失；球結(jié)膜可充血或不充血，角膜透明或輕度霧狀水腫，前房角部分關(guān)閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現(xiàn)凹陷擴(kuò)大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn)青光眼性缺損。一些患者可不經(jīng)過前驅(qū)期或急性期而直接進(jìn)入慢性期，輕度眼脹或無任何癥狀，眼壓升髙，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無其他異常可見，視乳頭和視野出現(xiàn)青光眼性改變。(6)絕對(duì)期：無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時(shí)消時(shí)現(xiàn)，有時(shí)會(huì)有劇烈疼痛；球結(jié)膜混合充血，角膜渾濁，可有大泡性角膜病變；視神經(jīng)巳遭嚴(yán)重?fù)p傷?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床前期和前驅(qū)期患者根據(jù)家族史、臨床癥狀、前房淺和前房角窄的特點(diǎn)，判斷是否為原發(fā)性閉角型青光眼疑似者。然后進(jìn)行暗室俯臥試驗(yàn)或新福林-毛果蕓香堿試驗(yàn)，如果為陽性結(jié)果，并除外引起眼壓升高的繼發(fā)因素，即可診斷為原發(fā)性閉角型青光眼。2.急性期和緩解期患者根據(jù)典型的臨床癥狀和體征、眼壓升高、前房角關(guān)閉等特征，即可以診斷。3.慢性期患者根據(jù)眼壓高、前房淺、前房角部分關(guān)閉、視乳頭青光眼性改變、視野青光眼性缺損，可以診斷。必要時(shí)應(yīng)測(cè)量晝夜眼壓曲線，以證實(shí)是否眼壓升高。進(jìn)行超聲生物顯微鏡檢查，可證實(shí)或發(fā)現(xiàn)前房角狹窄或關(guān)閉。4.絕對(duì)期患者原發(fā)性閉角塑青光眼患者無光感時(shí)，即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.臨床前期和前驅(qū)期患者應(yīng)盡快進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。在手術(shù)之前應(yīng)滴用縮瞳劑，如1%?2%毛果蕓香堿滴眼液縮小腌孔，防止前房角關(guān)閉和急性發(fā)作。2.急性期和緩解期患者(1)急性期時(shí)應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時(shí)應(yīng)用各種藥物迅速降低眼壓，保護(hù)視功能。1)縮瞳劑：如1%?2%毛果蕓香堿滴眼液，可根據(jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)，最頻時(shí)可達(dá)每5?10分鐘滴用1次，但應(yīng)防止藥物過量而中毒。2)減少房水生成藥物：眼部滴用β腎上腺素能受體阻滯劑，如0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液，每U1?2次。口服乙酰唑胺125?250mg。3)脫水劑：可n服50%甘油鹽水，lg/kg;或靜脈滴注20%甘露醇，1?2g/kg。(2) 輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物。眼部滴用糖皮質(zhì)激素，有助于減輕眼部充血和虹膜炎癥反應(yīng)。(3) 手術(shù)治療：應(yīng)盡早手術(shù)，根據(jù)眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達(dá)1/2周以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等眼外濾過性手術(shù)。條件許可時(shí)，也可以選擇超聲乳化白內(nèi)障吸除加人工晶狀體植入術(shù)。3. 慢性期患者(1) 藥物治療：滴用縮瞳劑如1%?2%毛果蕓香堿滴眼液，每日2?4次。(2) 手術(shù)治療：與急性期和緩解期患者的治療相同。4. 絕對(duì)期患者以解除痛苦為主?？刹捎媒逘铙w冷凍或睫狀體激光光凝術(shù)等降低眼壓。5. 原發(fā)性閉角型青光眼患者都應(yīng)定期復(fù)查，了解眼壓、視乳頭和視野狀況。前葡萄膜炎【概述】前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三種類型，可伴有強(qiáng)直性脊柱炎、牛皮癖、炎癥性腸道疾病、結(jié)核、Lyme病等全身性疾病?！九R床表現(xiàn)】1.有眼紅、眼痛、畏光、流淚、視物模糊或視力下降等癥狀，也可無明顯臨床癥狀。2.急性者往往有塵埃狀角膜后沉著物（KP)、前房閃輝、房水炎癥細(xì)胞、前房纖維素性滲出、前房積膿、瞳孔縮小或不規(guī)則、虹膜后粘連等。3.慢性者通常無睫狀充血，但有羊脂狀、星形或塵埃狀KP、前房閃輝、房水炎癥細(xì)胞、虹膜結(jié)節(jié)、虹膜后粘連等。4.可發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障或繼發(fā)性青光眼、角膜帶狀變性等并發(fā)癥?！驹\斷要點(diǎn)】1.典型的臨床表現(xiàn)。2.全身病史骶髂關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)炎、尿道炎、牛皮癬、皮膚病變、消化道異常、結(jié)核、梅毒等。3.血沉加快，HLA-B27陽性，病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特異性病原體?！局委煼桨讣霸瓌t】1.糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。出現(xiàn)視乳頭水腫、黃斑水腫者，可短期給予糖皮質(zhì)激素口服治療。2.滴用睫狀肌麻痹劑。通常選用后馬托品眼膏或滴眼劑滴眼，炎癥嚴(yán)重者可首先選用1%阿托品滴眼液或眼膏滴眼，待炎癥遏制后再改用后馬托品或短效的睫狀肌麻痹劑滴眼。3.非甾體消炎藥（如雙氯芬酸鈉、普南撲靈、消炎痛等）滴眼劑滴眼。4.治療伴有的全身性疾病。5.頑固性炎癥可考慮使用其他免疫抑制劑治療。6.病因治療。7.并發(fā)癥治療，如抗青光眼手術(shù)、白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后葡萄膜炎【概述】術(shù)后葡萄膜炎是指內(nèi)眼術(shù)后發(fā)生的非特異性外傷性反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】1.內(nèi)眼術(shù)后出現(xiàn)前房閃輝、房水炎癥細(xì)胞，一般持續(xù)1?2周。2.外傷性反應(yīng)重者可出現(xiàn)無菌性前房積膿，此種炎癥一般不伴有明顯的眼瞼腫脹和結(jié)膜水腫。3.可伴有囊樣黃斑水腫?！驹\斷要點(diǎn)】1.術(shù)后立即發(fā)生的前葡萄膜炎。2.細(xì)菌、真菌等培養(yǎng)陰性。3.能夠排除其他原因所致者?！局委煼桨讣霸瓌t】1.糖皮質(zhì)激素滴眼劑滴眼，頻度應(yīng)根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度而定。2.睫狀肌麻痹劑滴眼。3.非甾體消炎藥滴眼劑滴眼，對(duì)損傷所致的葡萄膜炎有較好的療效。4.炎癥嚴(yán)重者可給予糖皮質(zhì)激素口服治療。破璃體液化【概述】由于代謝或其他原因產(chǎn)生的氧化反應(yīng)導(dǎo)致透明質(zhì)酸解聚，與透明質(zhì)酸結(jié)合的水分被析出，膠纖維支架塌陷濃縮，玻璃體由凝膠變性成為液態(tài)，即為玻璃體液化。液化多由玻璃體腔中央開始，隨年齡增長(zhǎng)或眼軸變長(zhǎng)液化范圍不斷擴(kuò)大，有形成分呈點(diǎn)、線或網(wǎng)狀漂浮于其中。【臨床表現(xiàn)】1.可無癥狀或自覺飛蚊癥，視力不受影響。2.裂隙燈顯微鏡下可見光學(xué)空隙，有時(shí)可見白色小點(diǎn)狀渾濁漂浮，并隨眼球運(yùn)動(dòng)的動(dòng)度大。3.有其他相關(guān)病因，如炎癥、出血、外傷或手術(shù)等表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)裂隙燈所見玻璃體腔內(nèi)存在光學(xué)空腔，或檢眼鏡透照下玻璃體浮游物動(dòng)度大，可以診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.單純玻璃體液化無須治療。2.由于其他病因所致，應(yīng)治療原發(fā)病。飛蚊癥【概述】飛蚊癥為玻璃體內(nèi)漂浮物在視網(wǎng)膜上的投影，似眼前有小飛蟲。主要因玻璃體液化、玻璃體后脫離而引起。【臨床表現(xiàn)】1.自覺眼前出現(xiàn)不同形狀的漂浮物，一般視力不受影響。2.散大瞳孔檢查眼底，可見玻璃體內(nèi)的漂浮物，眼底無異常改變?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)自覺癥狀及充分散瞳后，用直接檢眼鏡、間接檢眼鏡或裂隙燈前置鏡、三面鏡詳細(xì)檢杳眼底，除玻璃體細(xì)小漂浮物并無其他病變，即可診斷。2.應(yīng)提高警惕，注意發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔之初可能出現(xiàn)的“飛蚊”現(xiàn)象，避免漏沴?！局委煼桨讣霸瓌t】確定無視網(wǎng)膜病變時(shí)則不需治療。破璃體變性【概述】玻璃體變性主要表現(xiàn)為玻璃凝膠主體出現(xiàn)凝縮和液化，是透明質(zhì)酸解聚的結(jié)果。玻璃休變性可發(fā)生丁老年人、高度近視眼、玻璃體出血、眼外傷、玻璃體炎癥、感染、玻璃體內(nèi)藥物治療，以及視網(wǎng)膜激光、電凝、冷凝后?！九R床表現(xiàn)】1.玻璃體浮影眼前出現(xiàn)各種形狀的暗影。2.老年性玻璃體變性出現(xiàn)急性玻璃體后脫離，眼前突然出現(xiàn)漂浮物，伴有閃光感。3.高度近視眼玻璃休變性與老年性玻璃體變性相似，但更易發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔和脫離。4.星狀玻璃體變性見于尤眼疾的年長(zhǎng)者，無自覺癥狀，多單眼發(fā)病。于檢查眼底吋發(fā)現(xiàn)。玻璃休內(nèi)見大量含鈣的黃白色小體，隨眼球運(yùn)動(dòng)而浮動(dòng)，靜止吋回復(fù)原位不下沉，可妨礙眼底檢查。5.閃輝性玻璃體液化旮眼底出血、葡萄膜炎等病史。眼底檢查可見玻璃體內(nèi)大量金箔樣反光的亮點(diǎn)，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而大幅度浮動(dòng)，眼球靜止時(shí)則下沉。其視力障礙因原發(fā)病情及玻璃體渾濁的嚴(yán)重度而異。6.玻璃體淀粉樣變性視力減退，玻璃體內(nèi)可見線樣或棉絮狀渾濁。有的與視網(wǎng)膜相接觸?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)散腌后玻璃體所見，可以診斷。2.眼部超聲掃描有助于診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.玻璃體浮影、老年性玻璃體變性、高度近視眼玻璃體變性及星狀玻璃體變性，無須治療。2.閃輝性玻璃體液化如因玻璃體渾濁妨礙眼底病的檢査和治療，可行玻璃體切除術(shù)，并治療原發(fā)病變。穿通性角膜外傷【概述】穿通性角膜外傷通常是由銳利致傷物或高速飛行物所致的角膜全層開放性損傷。外傷分區(qū)劃為I區(qū)（幵放眼球傷I區(qū)指開放眼球傷局限于角膜，包括角鞏膜緣），或合并虹膜和晶狀體等損傷?！九R床表現(xiàn)】1.大多數(shù)有明確的眼部外傷史。兒童眼外傷史常被隱瞞或被忽視。2.受傷瞬間有熱淚涌出感。3.眼瞼水腫，混合充血，前房變淺或消失，可有虹膜脫出或瞳孔變形及對(duì)光反射減弱或消失。4.裂隙燈檢査可見到不同形狀的角膜傷口，根據(jù)傷U的形態(tài)可為致傷特征提供進(jìn)一步信息。【診斷要點(diǎn)】1.外傷史。2.全厚層角膜穿通傷門，前房消失、變淺或再形成。前房有炎性反應(yīng)。3.可有或無虹膜脫出，瞳孔形狀改變及對(duì)光反射異常。4.可有或無外傷性白內(nèi)障。5.虹膜、晶狀體、前房?jī)?nèi)異物。6.X線平片或眼部CT掃描可有眼內(nèi)異物陽性。【治療方案及原則】1.全身及局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物。2.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。3.局部用稀釋的抗生素溶液充分沖洗后，顯微手術(shù)修復(fù)角膜傷口。4.角膜傷口的縫合應(yīng)注意角膜裂傷后屈光變化規(guī)律和縫線效應(yīng)。5.對(duì)脫出虹膜的處理，應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀來決定取舍。6.角膜縫合應(yīng)達(dá)到水密程度，縫合完畢應(yīng)立即用平衡鹽液恢復(fù)前房深度。避免虹膜嵌夾傷口。7.對(duì)于微小的晶狀體囊損傷和局限的晶狀體渾濁，在傷口修復(fù)時(shí)可以不同時(shí)進(jìn)行晶狀體摘除，臨床隨診觀察。如果晶狀體完全渾濁，尤其合并繼發(fā)性青光眼者應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘除術(shù)。在不排除感染可能和玻璃體視網(wǎng)膜難以評(píng)價(jià)的情況下，不應(yīng)該進(jìn)行一期人工晶狀體植人術(shù)。8.直視可見的虹膜、晶狀體和前房角異物應(yīng)一并摘除。當(dāng)不能確定深部異物的體積時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用磁鐵經(jīng)傷口盲目吸引異物。角鞏膜緣和前部鞏膜裂傷【概述】通常由銳利致傷物或高速飛行物所致的角鞏膜緣和角鞏膜緣后5mm以內(nèi)的鞏膜全層損傷，損傷分區(qū)為n區(qū)?；虬橛泻缒?、睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷?！九R床表現(xiàn)】1.除伴有穿通性角膜外傷的臨床表現(xiàn)以外，傷口延及角膜緣和前部鞏膜或單獨(dú)傷及前部鞏膜。2.同時(shí)伴有球結(jié)膜損傷。結(jié)膜和結(jié)膜下出血常比較明顯。3.可有或無睫狀體和脈絡(luò)膜顯露或脫出。4.可有或無玻璃體脫出?！驹\斷要點(diǎn)】1.眼部外傷史。2.全層角鞏緣穿通傷口，前房消失、變淺或再形成?？捎谢驘o睫狀體和脈絡(luò)膜組織顯露或脫出。【治療方案及原則】1.全身及局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物。2.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。3.結(jié)膜囊用稀釋的抗生素溶液充分沖洗后，進(jìn)行顯微手術(shù)修復(fù)角鞏膜傷口。4.對(duì)脫出虹膜的處理應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀來決定取舍。5.脫出的睫狀體和脈絡(luò)膜組織以抗生素稀釋液充分沖洗后還納，避免嵌夾傷口。6.縫合鞏膜時(shí)應(yīng)擴(kuò)大結(jié)膜傷門，充分顯露鞏膜傷口全長(zhǎng)，必要時(shí)置直肌牽引線。7.品狀體渾濁尤其合并繼發(fā)性青光眼者，應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘除。在不排除感染可能和不能評(píng)價(jià)玻璃體視網(wǎng)膜的情況下，不應(yīng)當(dāng)行一期人工晶狀體植入。8.嵌夾于傷口的異物可一并摘除，當(dāng)不能確定深部異物的體積時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用磁鐵經(jīng)傷口盲目吸引異物。9.合并中度或重度玻璃體積血時(shí)，應(yīng)在傷后30天內(nèi)實(shí)施玻璃體切除手術(shù)。外傷性前房出血【概述】外傷性前房出血通常是由眼球鈍挫傷引起的虹膜根部或睫狀體損傷，使出血進(jìn)入前房所致。復(fù)發(fā)性出血更為嚴(yán)重，預(yù)后不良?！九R床表現(xiàn)】1.常有鈍物打擊眼球史。2.傷后視力顯著下降。3.眼壓可升髙或降低。如有繼發(fā)性青光眼，則患眼劇痛，并可有嘔吐等消化道癥狀。4.如前房出血不完全充滿前房，則出現(xiàn)紅色血性液平面。當(dāng)前房出血長(zhǎng)時(shí)間不吸收合并頑固的繼發(fā)性青光眼時(shí)，會(huì)引起角膜血染。有少數(shù)病例在原發(fā)性出血后3?5天會(huì)發(fā)生繼發(fā)性出血，通常繼發(fā)性出血量大，更易發(fā)生繼發(fā)性青光眼和角膜血染。5.前房出血常與虹膜根部離斷合并存在，出血未吸收之前不易發(fā)現(xiàn)。6.繼發(fā)性出血通常發(fā)生在傷后3?5天，因此在原發(fā)性出血吸收以后萬不可麻痹大意，應(yīng)囑患者限制活動(dòng)和避免揉眼達(dá)7天以上。7.Shingleton將外傷性前房積血分為5級(jí)：(1)顯微鏡下出血：前房無液平面，僅在裂隙燈顯微鏡下見前房?jī)?nèi)紅細(xì)胞浮游。(2)1級(jí)：積血<1/3前房。(3)II級(jí)：占前房1/3?1/2。(4)III級(jí)：占前房1/2以至近滿前房。(5)IV級(jí)：充滿前房（或形成“黑球”）?！驹\斷要點(diǎn)】1.眼部鈍傷歷史。2.前房積存不同程度的紅色血性液平面，或凝血塊，或“黑球”。3.可發(fā)生繼發(fā)性青光眼。【治療方案及原則】1.支持治療及藥物治療(1)限制活動(dòng)。(2)頭部抬高30°。(3)必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢杳，除外與止、凝血相關(guān)的疾患。(4)不用含阿司匹林的藥物。(5)滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(6)滴用睫狀肌麻痹劑。(7)應(yīng)用止血?jiǎng)?，以抗纖溶制劑如氨基己酸為首選。(8)原發(fā)性出血吸收后仍應(yīng)限制活動(dòng)，直至傷后7天，以防出血復(fù)發(fā)。1.前房積血的手術(shù)處理指征(1)“黑球”發(fā)生者應(yīng)立即決定手術(shù)處理，而不論眼壓水平。(2)眼壓.>50mmHg，持續(xù)5天，或眼壓〉35mmHg，持續(xù)7天者，應(yīng)考慮手術(shù)處理。傷前有青光眼或缺血性視神經(jīng)病變者更應(yīng)提前。(3)有角膜血染的早期體征或出血在IV級(jí)，眼壓>25_Hg達(dá)5天以上，或懷疑有角膜內(nèi)皮功能障礙者，如角膜上皮水腫、實(shí)質(zhì)層增厚者，應(yīng)考慮手術(shù)。(4)前房?jī)?nèi)成形血塊不能吸收超過10天者，或前房角周邊粘連或積血滿前房達(dá)5天以上者，應(yīng)考慮手術(shù)處理。(5)發(fā)生血影細(xì)胞青光眼者。2.前房積血的手術(shù)處理(1)前房穿剌術(shù)：前房穿刺術(shù)對(duì)于前房游離積血幾乎沒有必要，而對(duì)于全部凝固的積血又很難奏效，只適用于那些前房存有不凝成分、眼壓極高、光感消失、如進(jìn)行復(fù)雜操作吋能冉發(fā)出血的受傷眼。(2)前房沖洗術(shù)：采用注吸功能的器械來完成手術(shù)。(3)前房成形血塊清除術(shù)：通常在角膜緣先預(yù)置一個(gè)灌注鈍針建立灌注后，另在角膜緣選一切口，玻璃體切除頭進(jìn)入前房進(jìn)行邊吸邊切除的操作。外傷性虹膜根部離斷【概述】虹膜根部離斷常由鈍挫傷所引起，常合并前房出血?！九R床表現(xiàn)】1.常有鈍物打擊眼球史。2.瞳孔呈“D”形，在瞳孔緣變直的相應(yīng)方位，虹膜根部與睫狀體前緣分離，形成新月形缺損。3.可合并晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔?、晶狀體半脫位或全脫位?？捎芯铙w-虹膜震顫。4.可合并外傷性瞳孔散大。5.在合并外傷性睫狀體解離時(shí)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低眼壓。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)外傷史和眼部表現(xiàn)，可以診斷。【治療方案及原則】1.患者無單眼復(fù)視或明顯的畏光主訴時(shí)，吋不必做手術(shù)處理。2.當(dāng)有明顯的單眼復(fù)視或畏光癥狀時(shí)，可行虹膜根部離斷縫合修復(fù)術(shù)。3.當(dāng)合并廣泛的房角后退等損害時(shí)，應(yīng)隨訪眼壓6個(gè)月以上。4.當(dāng)合并嚴(yán)重低眼壓時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查房角，行超聲活體顯微鏡檢査，以確定可能合并的睫狀體脫離。眼前段異物【概述】異物可滯留在眼表，也可以進(jìn)入眼內(nèi)前房角、虹膜或晶狀體組織。異物可為單個(gè)，也可以為多發(fā)。異物進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)對(duì)眼球有感染的威脅?！九R床表現(xiàn)】1.一般都有眼部外傷史，尤其是用錘子敲打金屬物件最為常見。但也有外傷史不明確者。2.微小異物高速飛人眼內(nèi)時(shí)只有短暫的異物感。如果受傷時(shí)沒有明顯的視力障礙，很容易被患者忽略。3.角膜表面和結(jié)膜囊存留異物時(shí)，患者異物感明顯，一般無明顯視力障礙。結(jié)膜異物表現(xiàn)為結(jié)膜充血，角膜異物表現(xiàn)為睫狀充血。位于視軸區(qū)的角膜異物可致視物模糊。4.發(fā)生眼內(nèi)異物時(shí)，均有不同程度的視力障礙、睫狀充血、角膜線狀裂痕。如異物經(jīng)前鞏膜進(jìn)入眼內(nèi)，局部結(jié)膜可有點(diǎn)狀出血。前房有不同程度的炎性反應(yīng)，有時(shí)可見虹膜穿孔、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血等。如有眼內(nèi)炎發(fā)生，可有前房積膿。5.性質(zhì)活潑的金屬異物長(zhǎng)期眼內(nèi)存留，可導(dǎo)致銹沉著癥、繼發(fā)性青光眼和反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎?！驹\斷要點(diǎn)】1.外傷史。2.肉眼、放大鏡、裂隙燈顯微鏡和前房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。3.裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物存在的體征。4.X線平片或CT掃描發(fā)現(xiàn)陽性異物影。5.眼超聲顯示異?；芈?。6.超聲活體顯微鏡發(fā)現(xiàn)前房角和睫狀體的異?；芈??！局委煼桨讣霸瓌t】1.仔細(xì)檢查眼球表面異物，加以清除。2.去除角膜異物時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，清除后滴用抗菌藥物滴眼液預(yù)防感染。對(duì)角膜深實(shí)質(zhì)內(nèi)異物應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下去除。3.眼內(nèi)異物患者在傷后5天內(nèi)就診時(shí)，都必須接受廣譜抗菌藥物全身和局部治療，皮下注射破傷風(fēng)抗毒血清1500U。4.前房角異物可在前房角鏡輔助下，經(jīng)對(duì)側(cè)角膜緣切口用玻璃體異物榭摘除。如為磁性異物，也可以在異物附近的角膜緣做切門后用磁鐵吸除。5.晶狀體內(nèi)異物可在外傷性白內(nèi)障摘除時(shí)一并摘除。6.睫狀體實(shí)質(zhì)內(nèi)異物必須在精確定位下，通過鞏膜切口用磁鐵或直視下摘除。睫狀體表面異物可通過玻璃體手術(shù)或在眼內(nèi)鏡觀察下摘除。眼瞼外傷【概述】由鈍器、銳器或捻挫造成的眼瞼軟組織損傷稱為眼瞼外傷。眼瞼裂傷可因其損傷類型、部位和范圍的不同而臨床表現(xiàn)有所不同。損傷的類型可有挫傷、裂傷、挫裂傷、撕脫傷、多發(fā)異物傷等。損傷部位包括眼瞼、內(nèi)外眥、眉弓部。范圍可及皮膚、皮下組織、肌肉、瞼緣、瞼板、瞼結(jié)膜、內(nèi)外眥韌帶、淚小管等?！九R床表現(xiàn)】1.挫傷通常無開放傷口，常表現(xiàn)為皮膚水腫、皮下血腫或出血，如皮下氣腫可有捻發(fā)音。裂傷紺織創(chuàng)緣整齊，修復(fù)后組織功能和美容預(yù)后較好。2.挫裂傷和撕脫傷累及組織的深度和廣度大，組織內(nèi)損傷嚴(yán)重，常伴有組織壞死和缺損。損傷組織污染重并常藏有異物。傷后近期可能發(fā)生感染，遠(yuǎn)期留下瘢痕畸形、功能障礙和美容問題的機(jī)會(huì)較多。3.多發(fā)異物傷主要是感染和永久件美容問題。大面積組織壞死、缺損、感染或一期修復(fù)不良的眼瞼組織損傷，會(huì)造成嚴(yán)重的組織功能障礙和損害美容等后果，如瞼外翻、眼瞼閉合不全、內(nèi)眥寬闊畸形、上瞼卜垂、下瞼松弛、流淚、暴露性角結(jié)膜炎等并發(fā)癥?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)眼瞼的損傷情況，可以做出診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.徹底清除皮膚污物，對(duì)嵌進(jìn)皮膚組織內(nèi)的多發(fā)異物通常需要反復(fù)地刷洗，并用小刮匙將深部異物剜除。然后用雙氧水沖洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗，皮膚重新消毒后再行縫合。2.復(fù)雜傷口的探査和處理盡量采用顯微手術(shù)，尤其是挫裂傷和撕脫傷組織紊亂嚴(yán)重時(shí)。3.修復(fù)深部重要支持組織如韌帶、瞼板、滑車和眶骨，是防止畸形的關(guān)鍵。4.眼瞼的全層裂傷應(yīng)以修復(fù)瞼緣為重點(diǎn)。5.仔細(xì)探查和清除組織內(nèi)異物。6.對(duì)于感染傷必須結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的手術(shù)探査，尋找異物?？蓵簳r(shí)不縫合皮膚，術(shù)后換藥促進(jìn)其愈合。7.因捻挫傷失去彈性、伴有組織內(nèi)出血和水腫的組織可以恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)保留。壞死、液化和感染的組織應(yīng)當(dāng)切除。盡可能采用附近的轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)大面積的組織缺損，而不要用游離皮8.上眼瞼大部缺損難以覆蓋角膜、又難以實(shí)施一期整形修復(fù)時(shí)，可將下瞼與上瞼殘端臨時(shí)縫合，等待二期成形術(shù)。9.淚道的損傷應(yīng)進(jìn)行一期吻合手術(shù)。10.修復(fù)2周以內(nèi)的畸形時(shí)，可以拆除縫線再次施行修復(fù)手術(shù)，不必等待瘢痕軟化后再做成形手術(shù)。視網(wǎng)膜震蕩和挫傷【概述】視網(wǎng)膜震蕩和拃傷通常是由鈍器或沖擊波引起的眼球后部損傷，表現(xiàn)為閉合傷。也可與開放性眼球傷合并存在，稱為混合性眼球傷。輕度者為視網(wǎng)膜震蕩，重度者為視網(wǎng)膜挫傷?！九R床表現(xiàn)】1.視網(wǎng)膜震蕩(1)主要表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜灰白水腫，中心凹反光消失。(2)傷后早期視力有輕度或中度下降，恢復(fù)期可恢復(fù)正常，預(yù)后好。2.視網(wǎng)膜挫傷(1)可造成不同程度的不可逆視力和視野損害。(2)除視網(wǎng)膜水腫外，還有視網(wǎng)膜出血和棉絮斑出現(xiàn)。(3)待修復(fù)期過后，會(huì)留下視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜的永久性損傷修復(fù)病變。(4)常合并脈絡(luò)膜破裂?！驹\斷要點(diǎn)】1.眼球鈍傷史。2.后極部視網(wǎng)膜改變。3.視力的改變。4.熒光素眼底血管造影可有脈絡(luò)膜背景熒光減弱或區(qū)域性缺失。【治療方案及原則】1.傷后曱期戴太陽鏡。2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.應(yīng)用B族維生素、維生素E。4.應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物。5.不合并視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔可采用預(yù)防性激光光凝治療。傷后早期可施行中軸部玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除和黃斑裂孔封閉手術(shù)。如黃斑裂孔下合并脈絡(luò)膜破裂，則手術(shù)很難提高視力。6.晚期如發(fā)生黃斑前膜形成或黃斑牽引移位者，可施行玻璃體手術(shù)治療.球結(jié)膜外傷【概述】常由銳物戳傷所致?！九R床表現(xiàn)】1.結(jié)膜充血、異物感。2.裂隙燈檢查一般可直接看到結(jié)膜傷口。熒光素染色有助于確認(rèn)?！驹\斷要點(diǎn)】1.明確的眼部外傷史。2.球結(jié)膜有傷口?！局委煼桨讣霸瓌t】1.小裂傷（5mm以下）可不必縫合，結(jié)膜囊內(nèi)涂用抗菌藥物眼膏。2.較大并已裂開暴露鞏膜者應(yīng)當(dāng)縫合。3.必須注意除外鞏膜裂傷和球內(nèi)異物的存在?；瘜W(xué)性眼外傷【概述】臨床最常見的化學(xué)性眼外傷是酸、堿燒傷。其他化學(xué)毒物亦可致傷。嚴(yán)重的酸、堿燒傷都會(huì)造成眼表組織廣泛而嚴(yán)重的破壞，后果嚴(yán)重。一般說來，程度相同的燒傷中堿燒傷的預(yù)后更差。【臨床表現(xiàn)】1.臨床分級(jí)被廣泛采用的是Hughes分級(jí)。(1)I級(jí)：預(yù)后良好。角膜上皮損害，無缺血發(fā)生。(2)Ⅱ級(jí)：預(yù)后良好。角膜朦朧伹能看清虹膜細(xì)節(jié)，角鞏緣缺血范圍小于1/3周。(3)Ⅲ級(jí)：預(yù)后不確定。全角膜上皮缺失，實(shí)質(zhì)層渾濁，看不清虹膜細(xì)節(jié)，角鞏緣缺血范圍達(dá)1/3?1/2周。(4)Ⅳ級(jí)：預(yù)后不良。角膜渾濁阻礙觀察虹膜或瞳孔，角鞏緣缺血范圍達(dá)1/2周以上。以上分級(jí)通常是依據(jù)傷后當(dāng)時(shí)檢查所見，但必須在充分沖洗后做更詳細(xì)的檢查。2.臨床過程MeCulley將其分為4個(gè)階段：(1)傷后當(dāng)時(shí)。(2)急性階段（傷后數(shù)分鐘至1周）：輕者主要表現(xiàn)為角結(jié)膜上皮脫落、畏光、疼痛、視力障礙、前房輕度炎性反應(yīng)。嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為角膜、結(jié)膜組織溶解破壞，包括可能發(fā)生的合并感染、潰瘍形成、角膜穿孔等炎性改變和角膜緣缺血性組織破壞。(3)早期修復(fù)階段（1?3周）：主要表現(xiàn)為上皮愈合，角膜實(shí)質(zhì)組織修復(fù)，潰瘍愈合，結(jié)膜肉芽組織增殖，角膜緣新生血管生成和生長(zhǎng)。(4)晚期修復(fù)階段（3周以后）：主要表現(xiàn)為角膜云翳、斑翳、白斑形成和纖維血管化、結(jié)膜瘢痕、瞼球粘連、干眼、繼發(fā)性青光眼等。【診斷要點(diǎn)】1.明確的化學(xué)致傷物眼部接觸史。2.急診處理時(shí)的探查和檢査所見?！局委煼桨讣霸瓌t】1.傷后當(dāng)時(shí)的主要治療(1)充分沖洗眼部。(2)清除顆粒樣物質(zhì)。(3)清除失活組織。(4)抗感染治療。(5)抗炎治療。2.治療主要原則是促進(jìn)上皮愈合，控制潰瘍發(fā)生和促進(jìn)愈合，防止并發(fā)癥。3.單純上皮損傷和可正常修復(fù)的實(shí)質(zhì)損傷，在有效控制感染等并發(fā)癥的情況下，可以完好地修復(fù)。當(dāng)嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)角膜實(shí)質(zhì)層溶解壞死、形成潰瘍時(shí),上皮修復(fù)是以實(shí)質(zhì)層的修復(fù)為前提的，因此促進(jìn)潰瘍的愈合至為關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素在傷后10天應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制使用，直到上皮組織完全修復(fù)。4.對(duì)廣泛而嚴(yán)重的燒傷，應(yīng)該在傷后早期采取外科手段促進(jìn)損傷組織的快速愈合，如單側(cè)燒傷病例可行自體結(jié)膜移植、角膜緣組織移植等。如為雙側(cè)損傷，則可以采用羊膜移植和有活力（新鮮）的眼表組織移植。5.化學(xué)燒傷眼的角膜移植，除非作為穿孔局部修補(bǔ)或移植，否則不能在傷后早期實(shí)施穿透性角膜移植。晚期施行的增視性角膜移植，應(yīng)依據(jù)植床條件選擇手術(shù)方式。淺層實(shí)質(zhì)的血管化角膜可采用板層移植；深層實(shí)質(zhì)的血管化可采用深板層移植；全角膜渾濁伴有嚴(yán)重的角膜緣和結(jié)膜瘢痕化，須施行穿通角膜移植時(shí)，應(yīng)當(dāng)在傷后1年以上、充血狀態(tài)完全消失、新生血管退行后再行穿通移植術(shù)。合并繼發(fā)性青光眼時(shí)，應(yīng)先有效地控制青光眼，再施行角膜移植手術(shù)。熱燒傷性眼外傷【概述】熱燒傷性眼外傷是一種較常見的眼部外傷。根據(jù)致傷原因的不同，可以分為火焰性熱燒傷和接觸性熱燒傷兩大類。臨床表現(xiàn)根據(jù)燒傷的具體程度各不相同。熱燒傷性眼外傷多于日常生活或工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)事故中發(fā)生，也可見于戰(zhàn)爭(zhēng)。【臨床表現(xiàn)】1.輕度熱燒傷性眼外傷可見眼瞼皮膚紅斑、水皰，結(jié)膜充血水腫，角膜輕度渾濁，虹膜紋理不淸。2.重度熱燒傷性眼外傷可見眼瞼皮膚令層壞死，結(jié)膜凝固性壞死，其下鞏膜也常受累而出現(xiàn)壞死穿孔；角膜瓷白色渾濁，邊界清晰，角膜渾濁壞死后，輕者形成潰瘍，重者形成局部葡萄腫，甚至發(fā)生角膜穿孔；嚴(yán)重者引發(fā)瞼球粘連、眼內(nèi)容物脫出、眼內(nèi)炎、眼球萎縮、眼瞼缺損等?！驹\斷要點(diǎn)】1.明確的眼部熱燒傷史。2.眼瞼皮膚和眼球可見由熱燒傷導(dǎo)致的一系列癥狀和體征?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療原則是防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.輕度熱燒傷性眼外傷局部應(yīng)用抗菌藥物滴眼液。發(fā)生虹膜睫狀體炎時(shí)，給予散睛藥散大瞳孔。3.重度熱燒傷性眼外傷大劑量應(yīng)用抗菌藥物控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時(shí)叫行羊膜移植或角膜移植術(shù)，鞏膜局限性壞死可行鞏膜修補(bǔ)術(shù)。4.晚期主要根據(jù)具體病情，針對(duì)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行治療。如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)等。5.若合并全身燒傷，請(qǐng)燒傷科協(xié)助診治。眼輻射性損傷【概述】眼輻射性損傷是指山電磁譜中各種輻射線造成的一類眼部外傷。根據(jù)致傷輻射線電磁譜中波長(zhǎng)的長(zhǎng)短，分為非電離輻射性眼損傷和電離輻射性眼損傷兩類。非電離輻射性電磁波包括波長(zhǎng)大于lOOnm的紫外線、可見光線、紅外線、微波等，其對(duì)組織損傷的作用機(jī)制為熱效應(yīng)和光化效應(yīng)；電離輻射性電磁波包括7射線、X射線、中子、質(zhì)子和波長(zhǎng)在lOOnm以下的極短波紫外線，其對(duì)組織損傷的作用機(jī)制為電離效應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】1.紫外線損傷一般在接觸紫外線3?8小時(shí)后發(fā)生，有強(qiáng)烈的眼部異物感，刺痛，畏光，流淚及眼瞼痙攣，結(jié)膜充血，角膜上皮點(diǎn)狀脫落，熒光素鈉染色陽性，_孔縮??；24?48小時(shí)后角膜上皮愈合，癥狀減輕或痊愈。2.可見光損傷多由觀察日食所引起，也可由眼科儀器的強(qiáng)光源長(zhǎng)時(shí)間照射而引起。視力減退依據(jù)光損傷的程度不同而不同，嚴(yán)重者有中央黑點(diǎn)、視物變形。眼底檢查可見黃斑水腫，出血或裂孔形成，中心n光反射消失，黃斑區(qū)色素紊亂。視野檢杳可見中心暗點(diǎn)，眼底熒光造影可有熒光增強(qiáng)。3.紅外線損傷多發(fā)生于高溫環(huán)境下的工作人員，由于短波紅外線可被虹膜和晶狀體吸收，產(chǎn)生熱作用，導(dǎo)致晶狀體渾濁、白內(nèi)障形成，以及虹膜發(fā)生萎縮。4.微波損傷微波頻率在3000?3000000MHz，穿透性強(qiáng)，可引發(fā)白內(nèi)障或視網(wǎng)膜出血等。5.離子輻射性損傷對(duì)腫瘤行放射治療是常見的致病原因。可有放射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變、放射性視神經(jīng)病變、放射性角膜炎、放射性虹膜睫狀體炎等發(fā)生?！驹\斷要點(diǎn)】1.明確的眼部輻射線損傷史。2.眼部由輻射線損傷引起的一系列癥狀和體征?！局委煼桨讣霸瓌t】1.主要是對(duì)癥處理。2.紫外線性角膜病變促迸角膜上皮愈合，同時(shí)應(yīng)用抗生素防止繼發(fā)感染。3.輻射性白內(nèi)障可行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入。4.輻射性視網(wǎng)膜損傷早期可給予糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張藥、能量合劑以及維生素B類、維生素C等藥物治療；晚期根據(jù)視網(wǎng)膜病變的具體情況，可行眼底激光治療。妊娠高血壓綜合征【概述】妊娠高血壓綜合征多發(fā)生于妊娠后期或在妊娠第6個(gè)月之后。多見于初產(chǎn)婦、雙胎、羊水過多或有卨血壓家庭史者，或孕前期患有高血壓和腎臟疾病者。與孕婦的精神、神經(jīng)因素及內(nèi)分泌紊亂有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1.主要為高血壓、蛋白尿和水腫，以及其他急性腎炎現(xiàn)象。2.嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷，甚至可危及孕婦和嬰兒的生命。3.眼部表現(xiàn)(1)自覺眼前小黑點(diǎn)移動(dòng)、視物模糊，有陣發(fā)性視力障礙，如發(fā)生視M膜脫離及黃斑出血時(shí)，視力可嚴(yán)重受損。(2)眼瞼水腫。(3)球結(jié)膜水腫：有時(shí)球結(jié)膜小動(dòng)脈痙攣，小靜脈呈顆粒狀；毛細(xì)血管彎曲以及結(jié)膜貧血等異常現(xiàn)象。(4)眼底改變：多發(fā)生于妊娠后半期，尤其在妊娠末期。最早出現(xiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈功能性收縮痙攣。視乳頭有不同程度的充血、渾濁、邊界不清，視乳頭周圍視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄、反光增強(qiáng)、管壁增厚，動(dòng)靜脈交叉處有壓迫現(xiàn)象，視網(wǎng)膜出血、軟性棉絮狀白色滲出斑和硬性小白點(diǎn)狀滲出斑。黃斑部水腫、渾濁，有星芒狀、放射狀或扇形放射狀滲出樣改變。嚴(yán)重者可發(fā)生繼發(fā)性滲出性視網(wǎng)膜脫離?！驹\斷要點(diǎn)】1.妊娠末期，多在妊娠末3個(gè)月內(nèi)。2.有高血壓、蛋白尿、水腫等全身癥狀。3.球結(jié)膜血管異常改變。4.典型的眼底改變，需與腎性或原發(fā)性高血壓性視網(wǎng)膜病變和原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離相鑒別。【治療方案及原則】1.對(duì)于早期血管痙攣期腎功能良好者，可采用內(nèi)科治療，繼續(xù)妊娠。2.妊娠中毒癥出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變?yōu)榻K止妊娠的適應(yīng)證，特別當(dāng)視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫或有脫離時(shí)應(yīng)立即終止妊娠，以保護(hù)孕婦的視力。重癥肌無力【概述】重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，主要侵犯橫紋肌。多發(fā)生于20?40歲，女性多見，也見于幼兒和小兒?！九R床表現(xiàn)】1.90%的病例有眼外肌受累，80%?90%的成人患者以上瞼下垂、復(fù)視為首發(fā)癥狀?？衫奂耙谎鄣哪承┭弁饧?，而另一眼累及其他眼外肌。2.晨起及睡眠后減輕，午后及疲勞時(shí)加重。3.兩眼可以同時(shí)或先后發(fā)病。4.嚴(yán)重者眼球固定不動(dòng)。【診斷要點(diǎn)】1.受累肌的無力表現(xiàn)。2.受累肌反復(fù)運(yùn)動(dòng)，如閉眼、睜眼后，可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓。3.對(duì)可疑病例肌注新斯的明0.5?l.Omg(成人劑跫），15?30分鐘癥狀明顯緩解。1.胸透或胸片了解胸腺情況?！局委煼桨讣霸瓌t】1.口服新斯的明片，成人10?20mg/次，一R3次。吡啶斯的明口服，成人60mg/次，一R3次，肌注新斯的明針劑，成人l.Omg/次。2.眼部滴用0.1%?1%溴化雙斯的明眼藥水。3.可加用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。4.胸腺放射療法或切除手術(shù)。頜面外傷【概述】頜面部有很多重要的器官和組織，外傷后，其生理功能和容貌都有較大的影響，可使發(fā)音、語言、進(jìn)食、咀嚼、吞咽及表情等功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重者可引起呼吸困難，甚至窒息或大量失血而危及生命。頜面部外傷分為：唇、頰、上頜、眶周、鼻部及頦等外傷。按體表的完整和損傷的深度又分為：閉合性損傷和開放性損傷。按致傷的原因分為：火器傷、非火器傷、燒傷、凍傷、放射性復(fù)合傷等。按損傷的程度分為：輕、中、重度等損傷?！九R床表現(xiàn)】1.全身檢查注意呼吸、脈搏、血壓及神志等生命體征情況變化，瞳孔變化，頭顱、頸椎、胸腹及四肢有無損傷。2.局部檢查局部頜面部應(yīng)根據(jù)解剖部位進(jìn)行全面檢查。（1）口腔：先排除舌后墜、咽側(cè)壁有無血腫、舌下血腫等，防止發(fā)生窒息。再檢查唇、牙、腭、口底等部位有無出血、血腫、裂傷。（2）眼：瞼緣有無缺損，上瞼提肌有無損傷，眼球是否完整、大小、有無下陷、位置、活動(dòng)情況，有無復(fù)視、視力有無變化，瞳孔是否對(duì)稱，對(duì)光反射如何，淚道有無損傷，內(nèi)眥韌帶有無損傷，眶周及眶底有無骨折。（3）鼻：鼻骨有無骨折下陷，有無因顱底骨折發(fā)生的腦脊液漏，有無出血、鼻中隔有否骨折及偏曲等。（4）上頜及頰部：上頜骨是否完整，有無上頜竇損傷與眶腔、鼻腔和外界相通等情況。眶下神經(jīng)及面神經(jīng)有無損傷，注意有無因上頜骨骨折而發(fā)生的出血及血腫。（5）耳：耳廓是否完整，有無缺損、裂傷。外耳道是否完整，有無出血及腦脊液耳漏等情況。顳骨及其乳突部有無骨折及血管損傷。（6）額部及眶上：有無與顱腔相通的額部及眶上損傷，皮膚及骨缺損。（7）下頜骨及顳下關(guān)節(jié)檢查：下頜骨有無骨折，下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)及有無脫位等?！驹\斷要點(diǎn)】迅速、及時(shí)地判斷傷員的傷情是頜面損傷早期診斷和救治的首要步驟。對(duì)傷情的判斷應(yīng)按瞳孔大小和反應(yīng)、呼吸道是否通暢、失血量的估計(jì)、輕重緩急分兩步進(jìn)行。首先應(yīng)判斷有無危及生命的體征和必須搶救的征象，包括意識(shí)是否清醒、瞳孔大小和反應(yīng)、呼吸道是否通暢、失血量的估計(jì)、血壓和心臟情況等。第二步是在確認(rèn)傷情后，通過傷史采集和全身檢查，做出進(jìn)一步診斷。急診處理中的主要診斷步驟應(yīng)包括X線診斷，除拍攝頭顱各種體位的X線片以了解頜骨骨折情況外，還應(yīng)常規(guī)拍攝胸片，協(xié)助對(duì)胸部創(chuàng)傷的診斷。【治療原則】治療分為早期和后期治療。1.早期治療早期治療以急救和閉合傷口為主。（1）急救1）防止窒息的措施：意識(shí)清醒者可采取俯臥位、側(cè)臥或坐位，清除口腔和鼻腔內(nèi)導(dǎo)致窒息的血凝塊、分泌物、異物。意識(shí)不清者可用牽引舌于口外防止阻塞性窒息。氣管插管、鼻插管或15號(hào)粗針頭穿刺氣管，必要時(shí)可行氣管切開開放通氣道。2）顱腦外傷：檢查有無顱內(nèi)出血、血腫、硬膜外血腫，及時(shí)清理血腫減壓。 3）出血：局部傷口出血可用壓迫止血，如用紗布敷料填塞或指壓顳淺動(dòng)脈、面動(dòng)脈，壓迫止血無效時(shí)可結(jié)扎或鉗夾頸外動(dòng)脈止血。4）早期清創(chuàng)及處理傷口：全面原位對(duì)位整形。5）軟組織損傷的早期處理：①傷后12小時(shí)內(nèi)，在傷口細(xì)菌尚未大量繁殖進(jìn)入機(jī)體深部前，進(jìn)行徹底的沖洗及清創(chuàng)，去除異物。對(duì)因損傷可能存活的組織要盡量保守，爆炸傷需用較硬的毛刷沾肥皂水將真皮內(nèi)異物全部刷除，以防形成永久性印跡。②如組織缺損不多，可將傷口直接縫合。如創(chuàng)面過大，可行皮片移植術(shù)。有骨、肌腱、神經(jīng)血管外露時(shí)，可行鄰位皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣移植，如傷口污染嚴(yán)重，異物多且無法徹底清除，可暫不閉合傷口，加強(qiáng)換藥及全身治療控制感染，待感染控制后再行手術(shù)消除創(chuàng)面。6）骨組織：上頜骨骨折分為L(zhǎng)e FortI、LeFort0,LeFortffl型骨折，眶下壁骨折（爆裂骨折）、鼻骨骨折塌陷、顴弓骨折塌陷等。此類骨折一般沒有骨缺損，主要表現(xiàn)為骨移位、咬拾紊亂及口鼻腔出血等。另外由于骨折與外界相通可出現(xiàn)上頜骨骨缺損骨折。骨折治療主要是骨折復(fù)位與固定，盡量避免骨錯(cuò)位愈合、面部畸形和咬合關(guān)系紊亂。非手術(shù)骨折復(fù)位及固定方法：在單純性骨折的早期，在未發(fā)生纖維性骨愈合以前，骨折段有一定活動(dòng)度，可用手法復(fù)位（如單純性鼻骨骨折鼻骨塌陷最好傷后早期行手法復(fù)位，通常會(huì)有較好效果）。其他非手術(shù)復(fù)位及固定法有頜間牽引復(fù)位、顱頜牽引復(fù)位法。手術(shù)復(fù)位法：一些復(fù)雜骨折如顴弓骨折、眶下壁骨折等常需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。骨折復(fù)位用固定鋼絲結(jié)扎或微型鋼板螺釘固定或植骨，如眶爆裂骨折需行眶下壁植骨，使塌陷的眼球復(fù)位。粉碎性鼻骨骨折、粉碎性眶周骨折、粉碎性上頜骨骨折等有時(shí)需植骨以恢復(fù)外形。2.后期因頜面骨折早期治療未能達(dá)到完全的骨組織及軟組織復(fù)位，或因組織嚴(yán)重?fù)p傷、缺失，一期治療以搶救生命為主，未作整復(fù)而遺留了明顯的面部_形和功能受限者，需進(jìn)行二期手術(shù)治療。一期明顯的畸形均不同程度伴有功能障礙，如領(lǐng)面部的大面積組織缺損，可伴有眼、耳、鼻、口等器官的組織缺損和移位，如鼻缺損、上下唇缺損、上下眼瞼缺損、眼球移位下陷、復(fù)視及耳缺損等畸形及功能障礙。顴骨顴弓骨折【概述】顴骨是上頜骨和顱骨之間的主要連接支架，對(duì)構(gòu)成面部的外形具有重要作用。顴骨與上頌骨、額骨、蝶骨和顳骨相連接，其中以上頜骨的連接面最大，故顴骨的顴突連接，構(gòu)成顴弓，位于顴面兩側(cè)，較細(xì)窄而突出，更易發(fā)生骨折。由于顴骨在面中部骨骼中處于突出的位置，所以易遭受外傷。顴骨顴弓骨折可出現(xiàn)塌陷和移位畸形，壓迫顳肌或阻礙喙突運(yùn)動(dòng)，造成張口受限。顴骨因構(gòu)成眶外壁和眶下緣的大部分，骨折移位后，可使眼球移位，產(chǎn)生復(fù)視。對(duì)顴骨、顴弓骨折，應(yīng)積極早期復(fù)位，如延誤治療，則常遺留顏面畸形及眼的并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】1.顴面部塌陷顴骨、顴弓骨折后由于骨折塊常發(fā)生內(nèi)陷移位，致使顴部突出的外形消失，在傷后早期，可見顴面部凹陷；隨后，由于局部腫脹，凹陷畸形又被掩蓋，而易被誤認(rèn)為單純軟組織損傷，待數(shù)日后腫脹消退，才出現(xiàn)局部塌陷。2.張口受限由于骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫顳肌和咬肌，阻礙喙突運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致張口疼痛和張口受限。3.復(fù)視顴骨構(gòu)成眶外側(cè)和眶下緣的大部分。顴骨骨折并移位后，眶緣及眶底也可能隨之移位，兩側(cè)瞳孔水平發(fā)生改變，傷側(cè)瞳孔下移，因而復(fù)視是常有的癥狀。 4.如僅為眶外緣折斷及移位，復(fù)視產(chǎn)生的原因?yàn)楦街诳敉鈧?cè)壁上的眼球懸韌帶隨骨折片下移，引起瞳孔水平的改變所致。如有眶底骨折，眶內(nèi)容下陷，使眼球向下移位，亦可產(chǎn)生復(fù)視；眶底骨折時(shí)，如眼下直肌被嵌頓于骨折處，使眼球運(yùn)動(dòng)受限而產(chǎn)生復(fù)視。5.神經(jīng)受損癥狀顴骨上頜突部骨折可能損傷眶下神經(jīng)，可出現(xiàn)同側(cè)眶下、鼻旁、上唇皮膚甚至上前牙的感覺異?；蚵槟?；骨折時(shí)如同時(shí)損傷面神經(jīng)顴支，則出現(xiàn)眼瞼閉合不全。6.眶周瘀斑顴骨骨折伴有眶壁、眶底損傷時(shí)，眶周皮膚、眼瞼及球結(jié)膜下出現(xiàn)腫脹及出血性瘀斑。7.其他癥狀和體征如伴有上頜竇壁骨折可發(fā)生鼻出血，是由于出血進(jìn)人上頜竇引起；此外上頜竇腔內(nèi)的空氣也可逸出至面頰組織，而出現(xiàn)皮下氣腫?！驹\斷要點(diǎn)】1.顴骨顴弓骨折可根據(jù)局部損傷史、上述臨床表現(xiàn)和X線攝片檢查而明確診斷。2.觸診骨折局部可有壓痛、塌陷移位，顴額縫、顴上頜縫骨連接處以及眶下緣是否有臺(tái)階形成。如自口內(nèi)沿前庭溝向后上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、喙突之間的空隙是否變小，這些均有助于顴骨骨折的診斷。3.X線攝片檢查常取鼻頦位和顴弓位。在鼻頦位X線片中不僅可見到顴骨和顴弓骨折的情況，而且還可觀察眼眶、上頜竇及眶下孔等結(jié)構(gòu)有無異常。顴弓位則可清楚顯示顴弓骨折及移位情況?！局委熢瓌t】顴骨和顴弓骨折的治療主要是手術(shù)復(fù)位。常用的方法有四種：1.口內(nèi)切開復(fù)位法嚴(yán)密消毒和局部麻醉下，在患側(cè)上頜磨牙區(qū)前庭溝作一小切口，用扁平骨膜剝離器從切口伸向折斷的顴骨或顴弓深面，根據(jù)移位情況，撬動(dòng)復(fù)位。另一只手放在面部，通過手指的感覺控制復(fù)位程度。2.顳部切開復(fù)位法在患側(cè)顳部發(fā)際作2cm長(zhǎng)的切口，用骨膜剝離器沿顳筋膜與顳肌之間伸向顴骨和顴弓下方，用力將骨折片推動(dòng)復(fù)位，另一只手在面部協(xié)助。最后縫合切口。3.口外牽拉復(fù)位法利用消毒巾鉗的銳利鉗尖，在骨折部位刺人組織內(nèi)，夾住塌陷的顴弓骨折段，向外牽拉復(fù)位。此法適用于單純性顴弓骨折。4.切開復(fù)位固定法此法是在骨折部位附近作小切口或經(jīng)發(fā)際內(nèi)弧形或拐杖形切口，暴露骨折斷端，牽拉復(fù)位并作骨間固定。此法適用于不易復(fù)位的顴骨骨折。為了避免在面部遺留手術(shù)瘢痕，近十幾年來，對(duì)復(fù)雜的顴骨顴弓骨折采用傷側(cè)經(jīng)頭皮的半冠狀切口，必要時(shí)附加口內(nèi)切口，可以充分暴露骨折斷端，切斷咬肌在顴骨的附著，達(dá)到解剖復(fù)位的目的。5.顴骨和顴弓骨折后，凡有功能障礙者，都應(yīng)進(jìn)行復(fù)位治療。如無移位或移位不明顯，又無功能障礙，也可不作特殊處理。6.顴骨和顴弓骨折復(fù)位后，為防止骨折段再移位，應(yīng)適當(dāng)限制張口運(yùn)動(dòng)，避免碰撞，睡眠時(shí)應(yīng)采用健側(cè)臥位。上頜骨骨折【概述】上頜骨骨折分為開放性骨折和閉合性骨折。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)上的薄弱環(huán)節(jié)，上頌骨骨折有三種經(jīng)典類型。第一型骨折（LefonI型骨折）其骨折線通過梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側(cè)上領(lǐng)結(jié)節(jié)；第二型骨折（LeFortll型骨折）的骨折線通過鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，達(dá)到上頜骨后壁；第三型骨折（LeFortHI型骨折）的骨折線也通過鼻骨、淚骨，但橫過眶窩及顴骨上方，向后到上頜骨后壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分離，因此又稱為顱面分離?！九R床表現(xiàn)】1.骨折段移位骨折后發(fā)生骨折段移位主要取決于骨折類型、撞擊方向、肌肉牽拉和骨折段本身的重量。上頜骨如發(fā)生橫斷骨折，骨折段常因重力而發(fā)生下垂移位。如撞擊方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞擊，常造成嵌頓骨折。2.牙齒咬合錯(cuò)亂上下牙齒的咬合關(guān)系常因頜骨骨折段移位而發(fā)生錯(cuò)亂，這是頜骨骨折最明顯的癥狀，對(duì)診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折，骨折段向下移位，使上頜后牙與下頜后牙發(fā)生早接觸，使前牙呈開拾狀態(tài)。3.骨折段異?；顒?dòng)上頜骨是不能活動(dòng)的骨骼，如出現(xiàn)活動(dòng)，則為骨折的征象。4.異常感覺上頜骨骨折時(shí)，如有眶下神經(jīng)受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現(xiàn)麻木感。5.張口受限可因