XX省診所備案信息表

XX省診所備案信息表診所名稱設(shè)置單位（人）（1）個(gè)人舉辦（2）法人舉辦（3）其他組織舉辦（4）其他個(gè)人舉辦填寫姓名性別身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)年限最高職稱法人舉辦填寫名稱社會(huì)統(tǒng)一信用代碼法定代表人法定代表人身份證號(hào)碼其他組織舉辦填寫名稱社會(huì)統(tǒng)一信用代碼其他組織代表人其他組織代表人身份證號(hào)碼其他（個(gè)人、法人、其他組織舉辦不填寫此項(xiàng)）（由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。可附頁）開辦診所的醫(yī)生擬執(zhí)業(yè)方式（1）全職（2）兼職，主要執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（如兼職請(qǐng)另附與主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，協(xié)議要求：按照多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)要求，與主要執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議等形式明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對(duì)其在主要執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間、任務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量和薪酬績(jī)效分配等提出具體要求，確保兼職開辦診所的醫(yī)師能夠完成主要執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作）診所地址1：診所地址2：診所地址3：診所地址4：診所建筑面積1：平方米診所建筑面積2：平方米診所建筑面積3：平方米診所建筑面積4：平方米診所統(tǒng)一社會(huì)信用代碼隸屬關(guān)系經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（1）非營(yíng)利性（2）營(yíng)利性所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（5）股份制（6）股份合作制（7）其他服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）診療科目1、普通診所：（1）全科醫(yī)療科（2）內(nèi)科（3）外科（4）兒科（5）婦科（6）眼科（7）耳鼻咽喉（8）皮膚科（9）精神科2、口腔診所：口腔科（01牙體牙髓病專業(yè)02牙周病專業(yè)03口腔粘膜病專業(yè)04兒童口腔專業(yè)05口腔頜面外科專業(yè)06口腔修復(fù)專業(yè)07口腔正畸專業(yè)08口腔種植專業(yè)09口腔麻醉專業(yè)10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)11口腔病理專業(yè)12預(yù)防口腔專業(yè)13其他）3、醫(yī)療美容診所：醫(yī)療美容科（01美容外科02美容皮膚科03美容牙科04美容中醫(yī)科）4、其他醫(yī)技科室病理科：（1）自設(shè)（2）委托醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：（1）自設(shè)（2）委托醫(yī)學(xué)影像科：（1）自設(shè)（2）委托消毒供應(yīng)室：（1）自設(shè)（2）委托牙椅數(shù)（）臺(tái)醫(yī)療污水處置方式：保證經(jīng)醫(yī)療污水處理設(shè)備處理消毒后達(dá)到國(guó)家排放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排放診所人員配備情況職工人數(shù)：衛(wèi)技人員數(shù)：法定代表人姓名主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話性別身份證號(hào)身份證號(hào)執(zhí)業(yè)證書編碼聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)類別工作年限技術(shù)職稱其他醫(yī)師（可附頁）姓名身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼技術(shù)職稱工作年限醫(yī)技人員（可附頁）姓名身份證號(hào)碼專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼技術(shù)職稱護(hù)理人員（可附頁）姓名身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)證書編碼技術(shù)職稱設(shè)備配備（可附頁）設(shè)備名稱數(shù)量申請(qǐng)?jiān)\所備案提交的文件、證件（提交的請(qǐng)劃√）（）1.診所備案信息表（診所名稱、地址、主要負(fù)責(zé)人（法人或其他組織舉辦的診所）、診療科目等信息）；（）2.診所法定代表人和主要負(fù)責(zé)人身份證明；診所主要負(fù)責(zé)人和其他衛(wèi)生技術(shù)人員名錄、身份證明及資格證書、執(zhí)業(yè)證書和職稱證明；（）3.診所管理規(guī)章制度；（）4.診所設(shè)備名錄；（）5.診所用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明；（）6.診所房屋平面布局圖（指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí)，注明功能分布和面積大?。?；（）7.診所設(shè)置人或法定代表人簽署的對(duì)備案材料真實(shí)性的承諾書；（）8.醫(yī)療廢物處理方案、診所周邊環(huán)境情況說明；（）9.連鎖化、集團(tuán)化診所備案的，還應(yīng)提交連鎖化、集團(tuán)化診所一體化管理規(guī)范。備案機(jī)關(guān)意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日備注：1.請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫，表格內(nèi)有選填項(xiàng)的，