手部肌腱損傷

關(guān)于手部肌腱損傷第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日手部屈肌腱解剖第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱的分區(qū)第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統(tǒng)環(huán)形(A)滑車較厚硬、堅韌。使肌腱緊貼指骨掌側(cè)面滑動，增強關(guān)節(jié)屈曲的力學效能交叉(C)滑車柔軟，可以壓縮、塌陷，使得手指屈曲時環(huán)形滑車不需過度變形第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統(tǒng)

A1、A3和A5滑車分別起于MCP、PIP和DIP關(guān)節(jié)的掌板A2和A4滑車分別位于近節(jié)指骨近段和中節(jié)指骨的中段第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統(tǒng)A2和A4滑車的力學效能最強，修復屈肌腱時應(yīng)盡可能保留，防止肌腱出現(xiàn)“弓弦”第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)又分為4個亞區(qū)第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ和Ⅱ拇指有兩個環(huán)形滑車位于近節(jié)指骨近端A1和末節(jié)指骨A2以及位于兩環(huán)形滑車之間的斜形滑車第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ和Ⅱ指淺屈肌腱（FDS）進入A1滑車時分為兩股，在近節(jié)指骨遠端兩股在指深屈肌腱(FDP)的深層重新合并。然后再次分成兩股抵止中節(jié)指骨掌側(cè)FDS和FDP的營養(yǎng)來源：鞘管內(nèi)的滑液擴散和來源于指動脈系統(tǒng)的腱紐直接供血血供主要位于肌腱的背側(cè)第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)肌腱的營養(yǎng)---腱紐第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅢ4塊蚓狀肌的起于2-5指FDP肌腱上可作為分辨深、淺屈指肌腱近側(cè)斷端的標志在Ⅲ區(qū)的遠端部分有反折的滑膜組織包繞屈肌腱屈肌腱兩側(cè)有神經(jīng)血管束第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅣ位于由腕骨和屈肌支持帶圍成的腕管內(nèi)，正中神經(jīng)和9條屈指肌腱關(guān)系緊密且較恒定一個小的切割傷即可造成多條肌腱合并神經(jīng)損傷橈側(cè)屈腕肌腱位于腕管外的一個單獨的管道內(nèi)第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅤFDS肌腹在前臂中段分為深、淺兩層，分別為示、小指的肌腱（深層）和到中、環(huán)指的肌腱（淺層）第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅤ在進入腕管時，9條屈指肌腱有比較恒定的位置關(guān)系：4條屈指深肌腱位于示、小指屈指淺肌腱的深層；中、環(huán)指屈指淺肌腱位于淺層；拇長屈肌腱位于這些肌腱的橈側(cè)，橈側(cè)屈腕肌腱和橈動脈的深層第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱I區(qū)損傷指淺屈肌腱（FDS）止點到指深屈肌腱(FDP)止點，患者遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIPJ)不能主動屈曲，該區(qū)肌腱損傷后容易漏診第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱II區(qū)損傷

該區(qū)位于指深、淺屈肌腱共存的屈指腱鞘內(nèi),手術(shù)修復要求精細微創(chuàng),該區(qū)常常被稱為“無人區(qū)”,因其容易粘連預后差而得名，目前由于顯微修復技術(shù)的改進預后較好

第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱III區(qū)損傷腕管遠側(cè)緣到屈指腱鞘近側(cè)之間的區(qū)域,蚓狀肌起于該區(qū)的指深屈肌腱，治療預后良好

第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱IV區(qū)損傷

該區(qū)位于腕管內(nèi)，該區(qū)內(nèi)肌腱較多。手術(shù)探查要細心，容易錯誤吻合第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱V區(qū)損傷

腕管近側(cè)緣到前臂肌肉肌腱移行處，往往有多根肌腱甚至正中神經(jīng)尺神經(jīng)同時損傷,容易漏診

第十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱損傷的治療屈指肌腱損傷后爭取在12小時內(nèi)一期修復肌腱損傷，二期修復可在傷后4周內(nèi)進行，特殊情況時間可能更長，如皮膚缺損、傷口感染等另外一種屈指肌腱損傷類型為指深屈肌腱從末節(jié)指骨基底部撕脫，預后取決于撕脫骨折塊的大小、損傷到修復的時間以及肌腱的血供等

第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日肌腱縫合原則

肌腱縫合方法應(yīng)簡便、實用，有較好的抗張能力，并對肌腱斷端血循環(huán)影響小遵守無創(chuàng)的操作技術(shù)，縫合部位要光滑，避免長時間的暴露選用抗拉伸性能好，組織反應(yīng)少的無創(chuàng)傷肌腱縫合線。肌腱縫合應(yīng)采用圓針，可減少對肌腱的損傷第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日肌腱縫合方法

肌腱端-端縫合法:適用于新鮮肌腱斷裂縫合，或直徑相等的肌腱縫合第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日Kessler縫合法:用3/0肌腱線縫合，如圖所示。此方法抗張力較強，可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫接，配合支具有控制的早期被動活動第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日改良Kessler方法:在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合以加強局部抗張能力并使縫合處光滑平整

第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日Kleinert縫合法:用3/0無創(chuàng)直針單線縫合方法簡便

抗張力較強對肌腱斷端血循環(huán)干擾少為使斷端縫接處平滑抗張性更好在周邊間斷縫合第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日雙十字縫合法：用單針3/0肌腱線縫合,此方法操作簡便,常常用于斷腕斷臂再植,主要為節(jié)省時間,但肌腱縫合處抗張力弱第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日Bunnell縫合法:

用雙直針3/0滌綸單絲線縫合,此法操作復雜,縫合有影響肌腱血循環(huán)作用,現(xiàn)已基本不用第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日Becker縫合法:肌腱斷端呈斜行損傷，用5/0無創(chuàng)傷單絲線,間斷縫合。此法抗張力較強，因縫合線較多，肌腱端需重疊，肌腱長度受到影響第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日津下(Tsuge)縫合法第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日肌腱端-側(cè)縫合法

一條動力肌腱移位到多條肌腱時，應(yīng)用編織方法縫合第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日編織縫合:用于粗細直徑不等的肌腱縫合第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日直徑相等的肌腱也可用編織縫合第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日肌腱-骨縫合方法：適用于肌腱止于骨上的縫合

第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日縫合的原則肌腱縫合方法有多種

各有優(yōu)缺點不管采用哪種方法均應(yīng)力求操作簡單抗張力強縫合對肌腱斷端血循環(huán)干擾少縫合處平整光滑第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱修復—皮膚切口傷口清創(chuàng)

需要延長切口指部及掌部作Z形或連續(xù)鋸齒樣切口腕部及前臂亦需采用縱Z形切口除了肌腱本身神經(jīng)及血管尤需看清并同時處理第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日屈肌腱修復

屈肌腱斷裂后，由于手指關(guān)節(jié)伸直，遠側(cè)斷端向遠側(cè)縮去一般將指關(guān)節(jié)屈曲到受傷時的角度，斷端能在傷口處外露。近側(cè)斷端回縮常較遠，假如長腱紐是完整連續(xù)的，長腱紐可限制其回縮。如果斷在長腱紐附著點以近，則近側(cè)斷端可以回縮很遠

第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)修復指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂,可以用Kessler法直接縫合,如果回縮很遠,則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先“8”字縫合鋼絲尾從指甲旁末節(jié)背側(cè)穿出,在橡皮墊上擰結(jié)使近側(cè)肌腱不能回縮,然后肌腱作端端縫合.第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)修復魚嘴式縫合可把遠側(cè)屈肌腱橫片一分為二,把近側(cè)腱頭夾在其中作褥式縫合;或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫掀起骨片,把腱頭埋入骨縫再對肌腱進行縫合第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)修復原則已改變，禁區(qū)已打破，一期修復是最滿意的療法采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保護指固有血管、神經(jīng)束，如有神經(jīng)斷裂，肌腱縫合完畢一并修復第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)修復將傷口近端腱鞘做L形切口,盡量切開交叉韌帶部分的腱鞘而避免環(huán)狀韌帶部分，三角瓣角上縫牽引線牽開以便能看見管內(nèi)結(jié)構(gòu)。屈曲各關(guān)節(jié)及按壓肌腹使兩側(cè)肌腱斷端分別滑出腱鞘管口，觀察傷情與清創(chuàng)整修。第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)修復先將近側(cè)屈肌腱引出為防止回縮，可用注射針頭在其近側(cè)1.5～2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應(yīng)保持在一起，以便不阻礙相互血運的聯(lián)系，先在深腱上作半個Kessler或采取其他縫法,線頭從斷端處引出作為牽引用第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日

FDS當視其斷裂在Camper交叉的什么部位再決定具體修復法：斷裂在交叉以遠,兩股肌腱作“8”字縫合斷裂在交叉以近,采用Kessler法縫合即可,務(wù)必使表面光滑Ⅱ區(qū)修復第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)修復表面用5-0單絲錦綸線間斷縫合,使其光滑。拔去注射針頭后屈腕30°，然后輕柔地伸屈手指各關(guān)節(jié)，看縫合的肌腱能否自如地通過腱鞘修復處保持腕及手指的位置，勿使縫線從肌腱中拉豁修復神經(jīng)并縫合皮膚，指甲上粘上衣領(lǐng)鉤，以Kleinert活動夾板固定

第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅲ區(qū)修復肌腱及指總神經(jīng)修復容易效果也好?？p合處用蚓狀肌包裹，以防粘連第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅳ區(qū)修復肌腱在腕管內(nèi),此處共通過9條肌腱及正中神經(jīng).于皮膚處做Z形切口,將腕橫韌帶從一頭切開，修復指深屈肌腱及拇長屈肌腱，并將指淺屈肌腱遠、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂，則全部修復，正中神經(jīng)縫合而腕橫韌帶不需縫回，不會形成弓弦第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅴ區(qū)修復從肌腱起始到進入腕管段有腱周組織包繞，凡有斷裂，全部加以修復正中、尺神經(jīng)如有損傷，一并修復術(shù)后做有控制的活動第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日術(shù)后處理術(shù)后生理位（腕關(guān)節(jié)屈曲30°掌指關(guān)節(jié)屈曲90°指間關(guān)節(jié)0°

）石膏固定4周第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日手部伸肌腱解剖第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日伸肌腱解剖雖然伸肌腱損傷不如屈肌腱發(fā)生機會多但伸肌裝置的解剖組成比屈肌腱更復雜指伸肌腱在結(jié)構(gòu)和功能上有其獨特之處所以我們更應(yīng)該重視伸肌腱損傷的修復同樣需要扎實的手外科知識和操作技能第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日指伸肌腱分區(qū)第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ-Ⅴ在PIP關(guān)節(jié)處，伸肌腱與側(cè)束的部分纖維融合形成伸肌腱的中央腱，抵止在中節(jié)指骨基底，有伸PIP關(guān)節(jié)的作用在PIP關(guān)節(jié)以遠，兩側(cè)的側(cè)束合并形成終末腱，抵止在末節(jié)指骨基底，伸直DIP關(guān)節(jié)第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ-Ⅴ

由內(nèi)在肌的腱性成分（骨間肌和蚓狀肌）組成的側(cè)束經(jīng)掌指關(guān)節(jié)軸線的掌側(cè)延伸至近節(jié)指骨，在近節(jié)指骨中部加入到伸肌裝置中第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日伸肌裝置是由受橈神經(jīng)支配的外在伸肌和受尺神經(jīng)及正中神經(jīng)支配的內(nèi)在肌共同組成的聯(lián)動系統(tǒng)

ZoneⅠ-Ⅴ第五十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅠ-Ⅴ在掌指關(guān)節(jié)平面，伸肌腱被矢狀束穩(wěn)定在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)矢狀束是由伸肌腱延伸至掌板的纖維，防止在伸屈掌指關(guān)節(jié)的過程中伸肌腱向側(cè)方滑脫，并且是伸掌指關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅥ超過50%的人沒有到小指的指總伸肌腱，取而代之以堅強的環(huán)、小指間的腱聯(lián)合。除指總伸肌外，示指與小指有固有伸肌腱，通常位于示、小指指總伸肌腱的尺側(cè)。與4個指總伸肌腱共用一個肌腹不同，固有伸肌腱有獨立的肌腹，可用于肌腱轉(zhuǎn)移。第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅦ第1間隔：拇長展肌腱、拇短伸肌腱第2間隔：橈側(cè)腕長伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱第3間隔：拇長伸肌腱第4間隔：示指固有伸肌腱、示、中、環(huán)、小指指總伸肌腱第5間隔：小指固有伸肌腱第6間隔：尺側(cè)腕伸肌腱共12條伸肌腱（肌腱數(shù)量依次為221511）第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日ZoneⅧ除EIP外，其余伸肌在腕關(guān)節(jié)以近3-4㎝處發(fā)出肌腱。EIP的肌纖維可延伸至腕關(guān)節(jié)。APL、EPB和EPL位于EDC的深層。從EDC深層走出后，APL和EPB從ECRB和ECRL表面斜行跨過。第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷伸肌腱Ⅰ區(qū)是由指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)的兩側(cè)束匯集而成此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導致末節(jié)手指不能主動伸直稱為錘狀指第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復錘狀指分為腱性錘狀指和骨性錘狀指可由閉合性損傷和開放性損傷引起只有新鮮閉合的腱性錘狀指（非拇指）可以采用保守治療骨性錘狀指無論閉合還是開放性損傷，均應(yīng)手術(shù)治療第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復治療目的恢復指伸肌腱的連續(xù)性糾正指間關(guān)節(jié)畸形分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療非手術(shù)治療：對于新鮮閉合的腱性錘狀指采用鋁板固定遠指間關(guān)節(jié)過伸位近指間關(guān)節(jié)屈曲6~8周

第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復手術(shù)治療:對于開放性腱性錘狀指和骨性錘狀指以及拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷手術(shù)方法有閉合克氏針單純固定術(shù)伸肌腱縫合術(shù)（褥式縫合+克氏針固定）撕脫骨片切開復位伸肌腱修復術(shù)第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療開放性伸肌腱修復（褥式縫合+克氏針固定）第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療撕脫骨片鋼絲固定方法第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療撕脫骨片抽出鋼絲固定方法（“魚鉤”法）第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷手術(shù)治療撕脫骨片雙克氏針固定方法（石黑法）第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷與修復Ⅱ區(qū)伸肌腱損傷位于中節(jié)指骨背側(cè)多是由于切割或壓砸傷引起與Ⅰ區(qū)伸肌腱相類似注意縫合兩側(cè)的伸肌腱側(cè)束術(shù)后鋁板固定4～6周

第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅲ區(qū)指伸肌腱損傷指伸肌腱的中央束在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平斷裂側(cè)束向掌側(cè)滑移近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲而遠側(cè)指間關(guān)節(jié)代償性過伸形成扣眼畸形手指扣眼畸形一般在損傷1～3周才出現(xiàn)所以此區(qū)伸肌腱損傷最容易漏診

第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復

閉合性的Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復將近側(cè)指間關(guān)節(jié)用支具固定于伸直位遠側(cè)指間關(guān)節(jié)仍作主動或被動活動恢復伸肌腱結(jié)構(gòu)使斷裂的中央束愈合對于伴有撕脫骨折的中央束損傷宜用手術(shù)修復

第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復

開放性Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復若缺損＜0.5ｃｍ中央束前移直接縫合伸肌腱克氏針固定近指間關(guān)節(jié)4周若缺損＞0.5ｃｍ中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復伸肌腱近端翻轉(zhuǎn)一２ｃｍ肌腱瓣與遠端重疊縫合

第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復

中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復伸肌腱第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復

側(cè)束中央移位替代中央束第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷此區(qū)指伸肌腱損傷位于近節(jié)指骨水平常常為開放性損傷多合并指骨骨折作肌腱褥式縫合術(shù)術(shù)中保持中央束與側(cè)束的合適比例和平衡術(shù)后將近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位固定４周

第七十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷Ⅴ