診斷-緒論課件

診斷學

緒論一、診斷學概述

診斷學(diagnostics)

是應用問診、體格檢查、實驗室及輔助檢查等方法，進行調(diào)查研究，達到正確認識健康與疾病的一門課程。診斷學是一座連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁。是臨床醫(yī)學生過渡到臨床工作的基本基礎和技能。醫(yī)學檢驗技術(shù)的學生

常見病的診斷方法，結(jié)合實驗室診斷知識認識疾病的特征及機制。

2、常見癥狀

患者患病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺，早期疾病的表現(xiàn)臨床其它檢查方法還不能檢查出異常，因此對疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷有重要意義。主觀感受到的異常和不適3、體格檢查（physicalexamination）醫(yī)生自己的感官或傳統(tǒng)的檢查器具（聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計等）對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法.視診、觸診、叩診、聽診。要全面、系統(tǒng)、準確。

4、體征患者患病時，醫(yī)師通過體格檢查的方法發(fā)現(xiàn)的異常征象，有時與癥狀可以為同一異常征象，如皮膚黃染。要正確判斷體征，還要分析這些體征揭示的病理生理改變，為臨床診斷提供依據(jù)。體征：客觀病態(tài)表現(xiàn)視、觸、叩、聽、嗅

5、實驗室檢查（laboratorytests）通過物理、化學和生物學等實驗方法，對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，目的是獲得病原學、病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等相關(guān)資料。結(jié)果不符時應結(jié)合臨床。

7、病例書寫

臨床醫(yī)學必備基本技能《病例書寫規(guī)范》1、正確理解診斷學課程學習的主要任務

基礎

臨床

我們一方面已學習基礎醫(yī)學的各門課程，另一方面尚未學習臨床學科的課程，還不具備各種疾病的相關(guān)知識，那么勢必會脫離實際，影響對癥狀學，各種技能和方法的掌握

三、診斷學的學習方法

2、診斷學學習的基本方法

課堂教學、案例討論、小組探究式學習、視聽教學、模型的模擬教學、見習、網(wǎng)絡學習、角色扮演等等特別強調(diào)自學和自學能力的培養(yǎng)。診斷疾病相關(guān)的知識浩瀚無邊，醫(yī)師是一種需要終身學習的職業(yè)，從學習診斷學開始，就要注意培養(yǎng)自學的能力和習慣

3、反復實踐和不斷總結(jié)提高的重要性

臨床資料是診斷疾病的基礎，要獲得全面可靠的臨床資料，需要反復收集，醫(yī)學生必須“臨床”診斷學課程的學習是只是學習臨床醫(yī)學的一個開端，臨床各個學科的起點和前奏

臨床醫(yī)學是實踐性極強的一門學科，不可能通過一次學習即可立即掌握和應用醫(yī)學生從學習診斷學開始，必須自始至終的反復實踐、不斷總結(jié)和深入學習，診斷學的知識和技能需要終身學習。

4、與學習臨床各學科的關(guān)系

診斷學課程與后續(xù)各臨床課程的學習密切相關(guān)，但其重點和要求有一定的區(qū)別癥狀學：診斷學時，學習癥狀產(chǎn)生的原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀以及見于何種疾病等；

臨床各學科是從疾病的角度，學習各種疾病的臨床表現(xiàn)中所包含的癥狀。醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)的診斷教學內(nèi)容有別于臨床醫(yī)學專業(yè)，重點在檢驗技術(shù)方法的研究和掌握5、重視診斷學的基本知識、基本理論和基本技能

醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，突出表現(xiàn)在診斷領(lǐng)域高新技術(shù)的應用，如影像診斷有CT、MRI、DSA、仿真內(nèi)鏡、三維彩超等；分子生物學有DNA重組技術(shù)，熒光定量PCR技術(shù)、基因診斷等。這些新技術(shù)會給正確診斷帶來巨大幫助，極大提高臨床診療水平。但如果放棄了最基本的全面系統(tǒng)的問診、體格檢查、臨床診斷思維與疾病診斷的基本步驟，去一味追求高精尖檢查，不僅會造成醫(yī)療資源的極大浪費，而且還可能使診斷陷入誤區(qū)。6、綜合分析能力和臨床診斷思維的培養(yǎng)貫穿始終

某些器官疾病的全身表現(xiàn)

某些全身性的疾病可表現(xiàn)為局部器官臨床征象不能做出“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的診斷對臨床表現(xiàn)必須進行綜合分析，進行正常與異常的鑒別，最后才能提出診斷四、建立正確的診斷思維1、一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維大量臨床資料需要去粗取精、去偽存真地分析、綜合和提煉，是每位臨床醫(yī)師所必須應對的嚴峻挑戰(zhàn)！

不能只見樹木不見森林，抓其一點不及其余，或只見現(xiàn)狀，不顧歷史。避免顧此失彼，造成誤診！2、臨床診斷思維的形成是通過理論學習和反復實踐，逐步獲得的，再次揭示臨床診斷思維的形成是一個終身提高的過程。4、診斷應基于最新證據(jù)。按照循證醫(yī)學理念，應盡可能使用前可得的最好證據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)師經(jīng)驗和患者意圖做出診斷決策，對經(jīng)驗不足者參考《診療指南》更為妥當。5、

臨床思維的培養(yǎng)，需要把在臨床實踐中的感性認識上升為理性認識，然后再指導于臨床實踐，如此反復循環(huán)。每一次診斷過程，都是一次學習提升的機會。

診斷思維，不止是在搜集各種資料后提出診斷，而是從搜集資料開始，“據(jù)已有資料推理”就貫穿在診斷過程中的每一步

總之在日常醫(yī)療實踐中要不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓，以促進臨床思維的發(fā)展和形成。

問診

疾病診斷過程：接診病人問診（病史采集）-體格檢查-實驗室及輔助檢查-初步診斷-治療計劃-治療方案。問診：是醫(yī)生接觸病人的第一步。問診：是醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展過程的第一步。問診：是醫(yī)生對疾病作出初步診斷的第一步。問診：是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步。

部分常見病通過問診即可作出初步診斷。

2023/1/3一、問診的重要性獲得診斷依據(jù)的重要手段為進一步的體格檢查或診斷性檢查提供線索了解病情的主要方法建立良好醫(yī)患關(guān)系的橋梁一、問診的重要性營造輕松舒適的環(huán)境從主訴開始并圍繞主訴進行問診先易后難，先簡后繁避免不恰當?shù)脑儐柗椒ㄟx用恰當?shù)脑儐柗椒ǘ?、問診的方法與技巧三、問診注意事項1、詢問病史時首先要有高度的同情心和責任感.態(tài)度必須友好.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫(yī)學術(shù)語.對惡性疾病的診斷,對病人應保密,但必須對其家屬或領(lǐng)導說明病情與預后。2、應專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細心領(lǐng)會其含義,但記錄時須應用醫(yī)學術(shù)語。3、對某些問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關(guān)的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實的材料4、對危重病人需緊急處理時,應簡單地詢問主要癥狀及經(jīng)過,結(jié)合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細問診。5、病人如有其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹,可供參考。6、有關(guān)病人的隱私應為其保守秘密,這是醫(yī)生的職業(yè)道德。選擇適宜的人際溝通方式注意非語言溝通不要有不良的刺激選擇良好的談話環(huán)境選擇合適的時間三、問診的注意事項

四、問診內(nèi)容（一般資料）問診內(nèi)容包括:

一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史。（一）一般資料：

包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關(guān)系。1．姓名記錄應確實,并注意音同字不同，以免引起醫(yī)保、法律或其他醫(yī)療糾紛。2．性別可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，女性較男性好發(fā)。3．年齡許多疾病與年齡有一定的關(guān)系,如肺結(jié)核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應按病人實際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成”字。4．婚否結(jié)婚與否對論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外孕等不可缺少。5．籍貫、民族可以幫助了解生活習慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸??；東北、陜西等地區(qū)的克山?。荒羺^(qū)容易患的布氏桿菌病。6．職業(yè)某些工種應寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。7．部別(或單位)、現(xiàn)住址也應詳細準確,以便隨訪。8．入院日期、病史記錄日期年、月、日,急診或危重應注明時、分。

（二）主訴

是感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征，也是病人就診的主要原因。主訴記載應簡練、扼要，用1～2句話，20個字以內(nèi)。反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如：腹瀉、膿血便2天。

咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴

必須包括癥狀、部位、時間。

（三）現(xiàn)病史

是病史中最重要的部分，應包括從所患疾病的開始至本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展、演變的全程。如主訴：反復發(fā)作性上腹部疼痛3年、黑便1天現(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時寫起，按其發(fā)生先后描述。

1、起病情況與患病時間

（1）起病情況（2）患病時間：是指從起病到就診或入院的時間。一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算。

發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛

2、主要癥狀的特點（1）癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素等。以疼痛為例，應詢問疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時間等。如心絞痛，多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作。（2）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關(guān)系如某些發(fā)熱疾病常有時間上的規(guī)律性，例如肺結(jié)核多在每日午后發(fā)熱。（3）癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系

如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加??；心力衰竭常在活動時心悸，氣短加重。

3、病因與誘因

與發(fā)病有關(guān)的病因，如外傷、中毒、感染等。誘因如氣候變化、環(huán)境變化、情緒變化等。4、病情的發(fā)展與演變

患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如急性闌尾炎穿孔引起腹膜炎。

5、伴隨癥狀

疾病的癥狀特征包括主要癥狀和伴隨癥狀。如咳嗽與咳痰，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾病，則應按其疾病發(fā)生前后描述。

此外，某些疾病應該有而實際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應詢問清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。6、診治經(jīng)過

既發(fā)病后曾在何時、何處診治過，作過哪些檢查，結(jié)果如何，用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應仔細詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點扼要地加以記靈。7、一般情況

對每個病人都應詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。（四）既往史

是指患者既往的健康與疾病情況。

內(nèi)容包括：1、以往健康情況健康或體弱2、外傷、手術(shù)、預防接種、藥物過敏史、傳染病史。3、詢問過去疾病時應按一定次序，記明患病時間（年、月、日）診斷名稱（加引號），如診斷不明可記癥狀及體征、治療結(jié)果、合并癥或后遺癥。

（五）、系統(tǒng)回顧(systemsreview)（1）傳染病史如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等。（2）呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。（3）循環(huán)系統(tǒng)有無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。（4）消化系統(tǒng)有無噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。（5）泌尿生殖系統(tǒng)有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。（6）造血系統(tǒng)有無乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。（7）內(nèi)分泌及代謝障礙疾病有無怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。（8）神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛、部位、性質(zhì)、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣