理賠流程培訓(xùn)稿

業(yè)務(wù)員培訓(xùn)課程--理賠報案初審立案審核調(diào)查理賠計算簽批復(fù)核結(jié)案報案報案方式1.

保險公司服務(wù)網(wǎng)點柜面2.電話：3.傳真：報案報案流程1.接到報案后，在報案登記表上進行記錄，并在理賠系統(tǒng)中進行錄入并生成系統(tǒng)報案號。2.對于重大案件需同時通知理賠人員，以便及時進行案件的查勘。3.報案時間：事故發(fā)生后7天內(nèi)報案；

報案注意要點記錄要點：客戶提供資料：投保單位、接報案時間、接報案方式、事故人姓名、年齡、性別、聯(lián)系電話、出險日期、出險具體時間、事故具體經(jīng)過及相關(guān)情況、有無相關(guān)部門處理（交警、公安部門等）、事故人目前情況、醫(yī)療情況（門診/住院）、就診醫(yī)院、住院病區(qū)/病床、目前已發(fā)生費用；報案人姓名、聯(lián)系電話、與事故人關(guān)系。接報案后需確認：出險人的身份，看是否在本公司投保；了解出險人持有保險合同的基本信息：保險合同號碼，投保險種，險種保額；提醒客戶相關(guān)責(zé)任索賠所需要的文件資料；對于重大、特殊、社會影響較大的案件，應(yīng)盡快通知理賠主管及調(diào)查人員展開調(diào)查；報案登記表投保單位：接報案時間：接報案方式：事故人姓名：年齡：性別：聯(lián)系電話：出險日期：具體時間：事故具體經(jīng)過及相關(guān)情況：有無相關(guān)部門處理（如交警、公安部門等）：事故人目前狀況：醫(yī)療情況（門診/住院）：就診醫(yī)院：住院病區(qū)、床號：目前已發(fā)生費用：報案人姓名：聯(lián)系電話：與事故人關(guān)系：記錄人員：保單號：總保費：承保日期：被保險人各險種保額：是否已進行賠付（對應(yīng)案件號）客戶提供資料保險公司填寫初審初審流程業(yè)務(wù)員交單團運部初審崗團運部理賠初審初審方式理賠申請資料統(tǒng)一交至團體運營部初審崗進行資料的初審。同時填寫業(yè)務(wù)資料交接單。初審內(nèi)容核對理賠申請書的填寫是否符合要求、所填內(nèi)容與所交資料是否相符。對不符合要求的理賠資料及時退會。資料齊全的即填寫理賠資料交接單，進入理賠程序。立案審核審核的主要內(nèi)容1.

審核出險時保險合同是否有效；2.

審核出險事故是否為保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故；3.

審核出險人是否需要進行傷殘觀察；4.審核出險事故是否需要理賠調(diào)查；

調(diào)查

需調(diào)查案件的條件：

1、身故保險給付金額在5萬元以上；2、醫(yī)療費用或津貼給付在1萬元以上的案件；3、首次投保一年內(nèi)因慢性疾病第一次申請理賠；4、理賠申請資料可疑、可能影響理賠決定的案件；5、存在保險欺詐、保險犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件；6、其它認方需調(diào)查的案件。

調(diào)查調(diào)查的的主要要內(nèi)容容醫(yī)務(wù)調(diào)調(diào)查；事務(wù)調(diào)調(diào)查。調(diào)查時時間：：本地調(diào)調(diào)查7天之內(nèi)內(nèi)，異異地調(diào)調(diào)查視視情況況而定定。理賠計計算一.案卷接接受和和審核核；二.做出賠賠付決決定，，進行行給付付金額額理算算；三.轉(zhuǎn)交簽簽批人人員簽簽批；；四.填寫《《業(yè)務(wù)務(wù)交接接單》》；簽批復(fù)復(fù)核一.權(quán)限以以內(nèi)簽簽批通通過，，轉(zhuǎn)交交結(jié)案案人員員處理理；二.權(quán)權(quán)限限以內(nèi)內(nèi)簽批批不通通過，，轉(zhuǎn)交交理賠賠人員員重新新審核核；三.權(quán)權(quán)限限以外外案件件，進進行超超權(quán)限限上報報處理理，并并追蹤蹤最后后結(jié)果果；三級機機構(gòu)無無簽批批權(quán)，，理賠賠案件件全部部需上上報簽簽批。結(jié)案理賠結(jié)結(jié)案單單證的的打印?。航o給付憑憑證、、結(jié)案案通知知書、、理賠賠明細細清單單（批批次））。理賠款款的給給付業(yè)務(wù)員員應(yīng)在在領(lǐng)取取結(jié)案案通知知的5日內(nèi)內(nèi)交回回《結(jié)結(jié)案通通知書書（業(yè)業(yè)務(wù)聯(lián)聯(lián)）》》將《結(jié)結(jié)案通通知書書（業(yè)業(yè)務(wù)聯(lián)聯(lián)）》》《給給付憑憑證（（業(yè)務(wù)務(wù)聯(lián)））》理理賠明明細裝裝入理理賠檔檔案，，制作作理賠賠臺帳帳，并并移交交檔案案管理理人員員歸檔檔；理賠款款給付付一.現(xiàn)現(xiàn)金金給付付：《《結(jié)案案通知知書》》和《《付款款憑證證》交交付業(yè)業(yè)務(wù)員員到財財務(wù)部部領(lǐng)取取現(xiàn)金金；二.轉(zhuǎn)賬支支付：：1.制作轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)賬數(shù)數(shù)據(jù)軟軟盤，，連同同《給給付憑憑證（（財務(wù)務(wù)聯(lián)、、業(yè)務(wù)務(wù)聯(lián)））》及及《保保險金金轉(zhuǎn)賬賬明細細》交交付財財務(wù)部部進行行銀行行轉(zhuǎn)賬賬；2.《《結(jié)案案通知知書》》、《《給付付憑證證（客客戶聯(lián)聯(lián)）》》交付付業(yè)務(wù)務(wù)員/投保保人；；三.在在財財務(wù)部部門付付款后后，向向財務(wù)務(wù)部門門索取取《付付款憑憑證》》業(yè)務(wù)務(wù)聯(lián)歸歸檔；；結(jié)案單單的領(lǐng)領(lǐng)取結(jié)案單單的領(lǐng)領(lǐng)取，，需被被保險險人/受益益人本本人領(lǐng)領(lǐng)取，，即領(lǐng)領(lǐng)取人人與給給付憑憑證上上的姓姓名相相符；；如業(yè)業(yè)務(wù)員員或單單位經(jīng)經(jīng)辦人人代領(lǐng)領(lǐng)，應(yīng)應(yīng)提供供被保保險人人/受受益人人的委委托書書，并并核對對領(lǐng)取取人的的身份份，同同時委委托書書留檔檔。理賠操操作方方式批次案案件：：只對于于綠洲門門診險險種的理賠賠申請請按照照批次次方式式操作作。常規(guī)案案件：：對于除除外綠綠洲門門診險險種以以外的的其他險險種的理賠賠申請請均按按照常常規(guī)理理賠方方式操操作。。批次理理賠申申請書書填寫寫索引引批次理理賠件件：只只對于于綠洲門門診險險種的理賠賠申請請按照照批次次方式式操作作。需需填寫寫：個個人批批次理理賠申申請書書、團團體批批次理理賠清清單（（首頁頁/附附頁））。門診保保險金金的申申請由由被保保險人人作為為申請請人，，填寫寫個人人批次次理賠賠申請請書，，并提提供相相應(yīng)證證明和和材料料，在在指定定日期期交至至其單單位保保險經(jīng)經(jīng)辦人人，由由保險險經(jīng)辦辦人整整理并并填寫寫團體體批次次理賠賠清單單，并并簽名名蓋章章。見范例例單位經(jīng)經(jīng)辦人人填寫寫：投保單單位名名稱、、保單單號碼碼、索索賠人人員明明細清清單、、索賠賠人數(shù)數(shù)總計計、索索賠金金額總總計、、索賠賠單據(jù)據(jù)總計計、領(lǐng)領(lǐng)取保保險方方式、、申請請日期期、單單位蓋蓋章．．申請人填寫寫內(nèi)容：1、申請人人、性別、、年齡、電電話、身份份證號碼、、個人保險險編號。如如事故人為為付屬被保保險人，則則需填寫付付屬被保險險人姓名及及證件號碼碼。2、所在單單位．3、就診日日期、就診診地點、就就診原因（（病因）、、收據(jù)、申申報金額．．4、共計：：就診次數(shù)數(shù)（）；；申報金額額（）元元；收據(jù)（（）張．．5、申請人人簽名、申申請日期。。注：如被保保險人及其其附屬被保保險人均有有理賠申請請，需分開開申請書填填寫。被保保險人本人人的申請書書付屬被保保險人一欄欄不必填寫寫。常規(guī)理賠申申請書填寫寫索引常規(guī)理賠件件：對于除除外綠洲門門診險種以以外的其他險種的理賠申請請均按照常常規(guī)理賠方方式操作。。需填寫團團體常規(guī)理理賠申請書書。由被保保險人作為為申請人，，填寫團體體常規(guī)理賠賠申請書，，并提供相相關(guān)證明和和材料，再再由單位保保險經(jīng)辦人人簽名、蓋蓋章。見范例申請人填寫寫內(nèi)容：理賠申請事事項、單位位名稱、保保單號碼、、事故者姓姓名、性別別、出生年年月、證件件號碼、聯(lián)聯(lián)系地址、、本次索賠賠狀況、索賠金額、、事故者現(xiàn)現(xiàn)狀、事故詳細經(jīng)經(jīng)過（事故日期、事故原因因、經(jīng)過））、申請人人姓名、身身份證號碼碼、與事故故者關(guān)系、、保險金領(lǐng)領(lǐng)取方式、、銀行賬號號情況、聯(lián)聯(lián)系地址．．申請人簽名名、投保人簽簽章申請人提交交的常規(guī)資資料：每次常規(guī)理理賠都必須須附上保險險單復(fù)印件件．被保險人身身份證明復(fù)復(fù)印件．身份證明：：事故本人人申請則需需提供本人人的身份證證明；非本人申請請需提供事事故本人身身份證明、、申請人身身份證明，，如涉及到到非事故本本人領(lǐng)取理理賠款項，，則需事故故本人出具具的委托書書；如被保險人人為18歲歲以下無身身份證者，，申請人為為其法定監(jiān)監(jiān)護人，需需提供事故故人的出生生證明或戶戶口簿及申申請人的身身份證明，，所提供的的身份證明明需明確表表明事故人人與申請人人的法定監(jiān)監(jiān)護關(guān)系（（如父母））。各險種所需需的相應(yīng)理理賠申請資資料．注：申請書書上的投保保人簽章原原則上是經(jīng)經(jīng)辦人簽字字，單位蓋蓋公章，特特殊情況下下，可蓋經(jīng)經(jīng)辦人所在在部門章。。分險種介紹紹所需理賠賠資料綠洲門診1、被保險人身身份證明及及復(fù)印件2、門診病歷原原件及復(fù)印印件：病歷歷中需含有有主要癥狀狀、診斷及及診療意見見；用藥應(yīng)應(yīng)含有：藥藥名劑型、、劑量、用用法、總量量等；門診診處方電子子清單；3、各種檢查化化驗報告單單4、必要時請?zhí)崽峁┧幤钒b或說明明書5、醫(yī)療收收據(jù)原件及及復(fù)印件，，若多方報報銷，需提提供報銷方方已報金額額的證明及及收據(jù)復(fù)印印件6、本公司認為為所需的其其他證明和和資料特別注意：被保險人人一次門診診理賠申請請中如涉及及多次門診診就診，需需將每次就就診的病歷歷及收據(jù)訂訂在一起，，再按時間間順序排列列。綠洲住院1、保險單及復(fù)復(fù)印件2、被保險人身身份證明及及復(fù)印件3、入院時的門門診病歷原原件及復(fù)印印件4、出院小結(jié)：含出入院院診斷、入入院后主要要診療過程程、出院時時恢復(fù)情況況等5、醫(yī)療收據(jù)原原件及復(fù)印印件，若多多方報銷，，需提供報報銷方已報報金額的證證明及收據(jù)據(jù)復(fù)印件6、社會醫(yī)療保保險結(jié)算單單7、住院費用明明細表：指住院期期間各項費費用明細清清單。8、本公司認為為所需的其其他證明和和資料保險單及復(fù)復(fù)印件被保險人身身份證明及及復(fù)印件被保險人門門診、住院院病歷，醫(yī)學(xué)檢查報報告，特別別包括病理理、血液淋淋巴檢驗等等報告本公司認為為所需的其其他證明材材料重大疾病保保險保險單及復(fù)復(fù)印件被保險人身身份證明及及復(fù)印件意外事故責(zé)責(zé)任認定（（同上）醫(yī)療材料：：按其所發(fā)發(fā)生的醫(yī)療療情況，同同前所述的的門診、住住院的要求求。申請書中需需注明“現(xiàn)狀”：是否治治愈。需在一次事事故導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療結(jié)束后后進行理賠賠。意外醫(yī)療保保險保險單及復(fù)復(fù)印件被保險人身身份證明及及復(fù)印件其生育方面面相關(guān)的認認定資料：：如結(jié)婚證證、準生證證等醫(yī)療材料：：按其所發(fā)發(fā)生的醫(yī)療療情況，同同前所述的的門診、住住院的要求求。與社保結(jié)合合，在一次次生育責(zé)任任結(jié)束后申申請。生育醫(yī)療保保險殘疾保險1、保險單及復(fù)復(fù)印件2、被保險人戶戶籍證明或或身份證明明及復(fù)印件件3、由本公司認認可的醫(yī)療療機構(gòu)出具具的被保險險人殘疾程程度鑒定書書（事故發(fā)發(fā)生后180天）4、由于意外事事故導(dǎo)致殘殘疾的需提提供相關(guān)部部門的事故故責(zé)任認定定書，如屬屬于交通事事故的需提提供交通管管理部門出出具的交通通事故責(zé)任任認定書5、本公司司認為所需需的與確認認保險事故故的性質(zhì)、、原因等有有關(guān)的其他他證明和資資料死亡保險死亡保險金金的申請由由死亡保險險金受益人人（無指定定受益人則則為法定繼繼承人）作作為申請人人，填寫團團體常規(guī)理理賠申請書書，由單位位保險經(jīng)辦辦人簽名、、蓋章，并并提供以下下證明和資資料：1、保險單及復(fù)復(fù)印件2、受益人戶籍籍證明或身身份證明，以及法定受益人人公證認定定書（由市市一級公證證處開具））3、公安部門或或本公司認認可的醫(yī)療療機構(gòu)出具具的被保險險人死亡證證明4、如被保險人人因意外事事故下落不不明宣告死死亡，受益益人需提供供法院出具具的宣告死死亡文件5、被保險人人戶籍注注銷證明明6、被保險人人火化證證明7、由于意外外事故死死亡的需需提供相相關(guān)部門門的事故故責(zé)任認認定書，，如屬于于交通事事故的需需提供交交通管理理部門出出具的交交通事故故責(zé)任認認定書8、本公公司認為為所需的的與確認認保險事事故的性性質(zhì)、原原因等有有關(guān)的其其他證明明和資料料理賠注意意事項需轉(zhuǎn)賬給給付的需需提前（（承保時時）就與與客戶溝溝通賬號號提供的的事宜。。簽署轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)賬委托托書（一一式兩份份）、賬賬號明細細（含開開戶人名名稱、身身份證號號、開戶戶銀行的的具體名名稱、賬賬號號碼碼）的書書面蓋章章版及EXCEL電子子版。索賠時效效：申請門門診醫(yī)療療費賠償償時，應(yīng)應(yīng)按門診診日期順順序提出出索賠，，并于門門診之日日起60日內(nèi)提出出；申請請住院醫(yī)醫(yī)療費賠賠償時，，應(yīng)自出出院之日日起60日內(nèi)提出出。資料填寫寫：理賠申請請書的填填寫務(wù)必必完整、、清晰，，特別是是被保險險人身份份證號、、個人保保險編號號、申請請人簽名名、投保保人簽章章等。被保險人人如不能能提供完完整的理理賠申請請材料或或材料不不符合上上述要求求，本公公司將不不予受理理。資料提供供：提供供的門診診醫(yī)療費費申請材材料中，，如多次次門診，，需將門門診當(dāng)日日的醫(yī)療療收據(jù)及及病歷復(fù)復(fù)印件（（包括當(dāng)當(dāng)日門診診的相關(guān)關(guān)檢查報報告單復(fù)復(fù)印件））附在一一起，并并按時間間順序排排列。用藥量的的規(guī)定：：一般常常見病一一次門診診開藥以以3天量量為限，，慢性病病一次門門診開藥藥量以7天為限限，出院院帶藥量量以7天天為限，，如特殊殊情況（（如出差差帶藥））需增加加一次門門診處方方藥量，，需提前前通知本本公司。。醫(yī)療賠付付范圍：：被保險人人就診中中發(fā)生的的醫(yī)療項項目需符符合社社會醫(yī)療療保險的的藥品目目錄、診診療項目目范圍、、醫(yī)療服服務(wù)設(shè)施施范圍和和支付標標準。給給付范圍圍也將按按此范圍圍執(zhí)行。。該范圍圍針對所所有涉及及健康醫(yī)醫(yī)療的險險種，如如意外醫(yī)醫(yī)療、生生育、綠綠洲門診診/住院院。外配方：：被保險險人在進進行門急急診/住住院治療療時不允允許外配配藥或藥藥店購藥藥，若該該醫(yī)院沒沒有處方方所開藥藥物，在在得到該該醫(yī)院門門診辦公公室，醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或其他相相關(guān)職能能部門簽簽章認可可后，可可在指定定地點外外配藥。。病歷中的的處方藥藥品與實實際不符符，本公公司有權(quán)權(quán)拒付。傷殘鑒定定：到本本公司指指定的傷傷殘鑒定定機構(gòu)按按我司的的《傷殘殘程度給給付表》》的等級級進行鑒鑒定，其其它如《《交通事事故傷殘殘鑒定》》、《工工傷傷殘殘鑒定》》等均不不做評殘殘依據(jù)；；傷殘鑒定定費由客客戶自付付，自事故故發(fā)生之之日起180天天內(nèi)不能能定殘，，以第181天天的情況況為定殘殘標準；；指定醫(yī)院院：被保險險人因疾疾病的門門診/急急診/住住院需在在本公司司的指定定醫(yī)院就就診。對對于醫(yī)療療險種有有關(guān)醫(yī)院院的規(guī)定定，一般般的原則則為：本本公司認認可的二二級以上上醫(yī)院或或投保人人與本公公司協(xié)商商共同指指定的醫(yī)醫(yī)院，指指定醫(yī)院院由投保保人和本本公司協(xié)協(xié)商確定定，并以以書面形形式載明明于保險險單或批批注上。。其中不包含外外賓區(qū)、、特診病病區(qū)、指指定醫(yī)院院清單內(nèi)內(nèi)醫(yī)院所所屬的非非指定地地址的門門診部或或分院。若因指指定醫(yī)院院條件限限制需到到非指定定醫(yī)院治治療者，，必須經(jīng)經(jīng)原治療療醫(yī)院證證明，并并報本公公司審核核同意后后方可進進行。若若指定醫(yī)醫(yī)院有不不正當(dāng)收收費行為為或違反反當(dāng)?shù)卣t(yī)療療主管機機構(gòu)有關(guān)關(guān)規(guī)定者者，公司司應(yīng)該取取消該醫(yī)醫(yī)院的指指定醫(yī)院院資格并并以書面面通知投投保人、、被保險險人。非指定醫(yī)醫(yī)院就診診：因疾病或或意外傷傷害事故故情況緊緊急的，，依據(jù)就就近原則則可在非非指定醫(yī)醫(yī)院、縣縣區(qū)級以以上公立立性綜合合醫(yī)院急急診，情情況穩(wěn)定定后需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入指定定醫(yī)院異地就診診：如被被保險人人在外地地期間患患病需治治療，需需在縣區(qū)區(qū)級以上上公立性性綜合醫(yī)醫(yī)院就診診，如需需住院，，需事先先通知本本公司，，同時提提供其單單位開具具的出差差或休假假證明。。涉及住院院情況，，需先行行到所屬屬社保醫(yī)醫(yī)療進行行報銷后后再到我我公司進進行賠付付申請。。急診：是是指發(fā)生生下述情情況的首首次就醫(yī)醫(yī)⑴高熱成人38.5度度，小兒兒39度度以上。。⑵急性腹腹痛、劇劇烈嘔吐吐、嚴重重腹瀉。。⑶急性過過敏性疾疾?、雀鞣N原原因的休休克、昏昏迷⑸癲癇發(fā)發(fā)作⑹急