腦卒中康復(fù)J進(jìn)展2017課件

腦卒中康復(fù)的新進(jìn)展腦卒中康復(fù)介入時(shí)間腦卒中康復(fù)適應(yīng)癥腦卒中康復(fù)的一體化治療腦卒中康復(fù)的新理論新技術(shù)腦卒中康復(fù)的認(rèn)識(shí)腦卒中的定義腦卒中（Stroke）是指急性腦血管病，一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又叫腦血管意外。是因各種原因引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，導(dǎo)致急性的局灶性腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)。中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”：“中”為打擊之意，又為矢石之中；“風(fēng)”善行而數(shù)變，又如暴風(fēng)疾至，古人將此類疾病癥狀與所觀察的自然現(xiàn)象聯(lián)系起來，用比喻的方法為疾病命名。概述摘自《中國急性腦血性腦卒中診治指南2010》中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)腦血管病學(xué)組撰寫腦卒中康復(fù)的內(nèi)涵腦卒中的康復(fù)是指：采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中患者重返到正常的社會(huì)生活中?？祻?fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會(huì)條件以利于他們重返社會(huì)。在擬訂有關(guān)腦卒中康復(fù)服務(wù)的實(shí)施計(jì)劃時(shí)，應(yīng)有患者本人、他們的家屬以及他們所在社區(qū)等的參與。這里的“一切措施”不僅是指醫(yī)學(xué)的，而且還指教育的、職業(yè)的、社會(huì)的、工程技術(shù)的等等。因此，腦卒中的康復(fù)是一種全面的康復(fù)。

健康情況（障礙或疾?。?/p>

healthcondition（disorder/disease）

ICD-10ICF

身體功能和結(jié)構(gòu)

活動(dòng)參與

bodyfunctionandstructureactivityparticipation

health

功

正常正常正常健康

能

損傷活動(dòng)受限參與局限殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個(gè)人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

腦卒中康復(fù)醫(yī)療

指從醫(yī)學(xué)的角度，通過康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師（物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、矯形支具師等）、心理醫(yī)師、醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者等小組性康復(fù)醫(yī)療活動(dòng)（RehabilitationTeam），對(duì)腦卒中患者進(jìn)行的醫(yī)學(xué)康復(fù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施康復(fù)醫(yī)療的內(nèi)容應(yīng)該與中間設(shè)施和社區(qū)—家庭中的康復(fù)連續(xù)的成為一體，因此，腦卒中的康復(fù)醫(yī)療是與其他非醫(yī)學(xué)方面既有一定區(qū)別又密不可分的一個(gè)整體。腦卒中康復(fù)介入的時(shí)機(jī)腦卒中康復(fù)介入的時(shí)間：始于腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病即開始康復(fù)的內(nèi)容：重癥腦卒中（ICU）康復(fù)的內(nèi)容：預(yù)防性康復(fù)為主、維持性康復(fù)從ICU(IntensiveCareUnit)到HDU（HighDependencyUnit），觀念的區(qū)別HDU康復(fù)的內(nèi)容：預(yù)防性康復(fù)、維持性康復(fù)、主動(dòng)性康復(fù)任務(wù)：承擔(dān)著患者從ICU到普通病房的橋梁病情更趨穩(wěn)定，臨床治療逐漸減少康復(fù)從預(yù)防性康復(fù)、維持性康復(fù)向主動(dòng)性康復(fù)過度全方位康復(fù)的開始：心肺、運(yùn)動(dòng)、二便、ADLs以及心理支持等注意：這些治療都需要在密切的儀器監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的，逐漸地?cái)[脫監(jiān)護(hù)?？祻?fù)科highdependencyunit重癥患者回歸生活的層級(jí)體系HDU概念的引進(jìn)，顛覆了原來的病情穩(wěn)定后再康復(fù)的觀念，使得康復(fù)介入的時(shí)間大大提前；不需要再拘泥于卒中后病情穩(wěn)定的局限，最大程度的避免廢用，減少了并發(fā)癥，提高了康復(fù)效果且縮短了康復(fù)時(shí)間，是腦卒中康復(fù)觀念的更新。腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定的腦卒中存有一定的功能障礙（運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、吞咽、平衡協(xié)調(diào)、二便以及ADL等）具有足夠的認(rèn)知和交流能力沒有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患沒有其他妨礙康復(fù)的因素存在腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥HDU擴(kuò)展了腦卒中的康復(fù)的適應(yīng)癥不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)選擇不同情況的腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療美國2016年腦卒中康復(fù)指南的更新：不同的腦卒中患者依病情進(jìn)入不同的康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)家庭。美國腦卒中康復(fù)流程美國腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)（2）專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（SNF）：康復(fù)團(tuán)隊(duì)判斷患者可能達(dá)不到完全或部分恢復(fù)，或者要求專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)維持患者功能或避免更加惡化，對(duì)醫(yī)療的要求不高，但必須有康復(fù)護(hù)士的管理；長期護(hù)理機(jī)構(gòu)：不能回家（康復(fù)不佳或無效）家庭保健治療：居家康復(fù)早期出院支持治療：早期出院回到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療可以獲得與在住院期間類似的康復(fù)效果；將住院患者康復(fù)治療和社區(qū)服務(wù)聯(lián)系起來，并且允許一些患者在有康復(fù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下盡快出院；目的在于降低長期依賴性并且可以減少住院日”不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)有不同的適應(yīng)癥，但都基于急性期康復(fù)醫(yī)師的評(píng)估，部分患者隨病情變化可以在不同的機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)換。這可能是基于美國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體系設(shè)計(jì)的。腦卒中康復(fù)的一體化治療卒中單元神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科康復(fù)科腦卒中腦卒中康復(fù)的新理論新技術(shù)

神經(jīng)康復(fù)理論：神經(jīng)可塑性神經(jīng)可塑性（plasticity)：1930年Bach倡指出腦可通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練以完成因病損而喪失的功能，并使相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大。1951年Levi提出神經(jīng)生長因子在康復(fù)中的作用，直到現(xiàn)在，各種神經(jīng)營養(yǎng)因子被認(rèn)為是神經(jīng)修復(fù)中必需的微環(huán)境；1958年Liu提出側(cè)支發(fā)芽論(sprounng)；1971年RHUrigerstitlt提出神經(jīng)通路啟用論即突觸功能調(diào)整(synapticmodulaticol)；1983年Kennaard提出腦功能重組論。進(jìn)入二十世紀(jì)末，隨著fMRI和PET的研究，神經(jīng)腦區(qū)的可塑更多的展現(xiàn)了出來。

1）臨床證據(jù)：許多腦卒中病人數(shù)月或數(shù)年后功能改善、植物狀態(tài)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清；2）功能影像學(xué)與生理學(xué)證據(jù)：PET、fMRI、誘發(fā)電位學(xué)、腦電圖、腦磁圖的依據(jù)；3）理論基礎(chǔ)：早期康復(fù)借助于半暗區(qū)的恢復(fù)，短期功能恢復(fù)與突觸的效率和效力有關(guān)，后期康復(fù)與結(jié)構(gòu)可塑與突觸的數(shù)量和組織變化有關(guān)。神經(jīng)可塑性持續(xù)的存在于人的一生。腦卒中康復(fù)治療新技術(shù)強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)療法功能性電刺激運(yùn)動(dòng)想象：鏡像治療生物反饋技術(shù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)康復(fù)機(jī)器人經(jīng)顱刺激技術(shù)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（ConstraintInducedMovementTherapyCIMT）是根據(jù)習(xí)得性廢用現(xiàn)象，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)，發(fā)展起來的一組全新的康復(fù)治療技術(shù)。這些技術(shù)有效的提高了卒中患者和其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能。習(xí)得性廢用理論（Learnednon-usetheory）最初是由Taub在1963年提出的。實(shí)驗(yàn)中將猴子一側(cè)的前肢施行去感覺神經(jīng)，所以當(dāng)猴子使用患肢時(shí)，其變的容易跌倒、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、吃不到食物，在歷經(jīng)多次失敗后猴子改使用健側(cè)去攝食，結(jié)果動(dòng)作變的較靈活，也能夠吃到食物，經(jīng)過這些正向的加強(qiáng)后，猴子學(xué)習(xí)到利用健側(cè)代償所有的活動(dòng)，而不去使用患側(cè)執(zhí)行動(dòng)作，這被稱為“習(xí)得性廢用理論”。接下來的研究發(fā)現(xiàn)，如果把猴子的健側(cè)上肢限制住，猴子就慢慢學(xué)會(huì)使用受損側(cè)上肢。在實(shí)驗(yàn)中，對(duì)猴子的受損肢體進(jìn)行訓(xùn)練，他們發(fā)現(xiàn)，練習(xí)對(duì)猴子的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)是有效的虛擬現(xiàn)實(shí)的英文為VirtualReality，在20世紀(jì)80年代初提出的，也稱靈境技術(shù)或人工環(huán)境；VR系統(tǒng)屬于一種新型多維化人機(jī)和諧的信息系統(tǒng)，人們感受到的最突出的特點(diǎn)是其沉浸性、交互性和構(gòu)想性；VR用于康復(fù)治療的作用機(jī)制主要是重復(fù)、反饋和動(dòng)機(jī)三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)；VR技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、日常生活能力和社會(huì)參與的康復(fù)治療，都取得了很好的療效。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)上肢機(jī)器人康復(fù)新進(jìn)展：從減重步行到機(jī)器人輔助生物反饋技術(shù)：經(jīng)顱磁刺激

(transcranialmagnetic

stimulation,TMS)

1、利用半球間抑制效應(yīng)雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性來維持半球間興奮性平衡以促進(jìn)受損皮質(zhì)自我修復(fù)和再生，從而改善機(jī)體功能。2、可調(diào)整目標(biāo)區(qū)域和相互作用腦區(qū)的血流量,神經(jīng)元興奮性，3、能夠增加腦卒中患者對(duì)葡萄糖的攝取進(jìn)而提高腦代謝水平，可以促進(jìn)腦卒中引起的缺血再灌注損傷后功能的恢復(fù)，從而改善神經(jīng)功能。經(jīng)顱直流電刺激

（transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS）經(jīng)顱直流電刺激可能通過改變皮層興奮性、增加突觸可塑性、影響皮質(zhì)興奮/抑制平衡、改變局部腦血流、調(diào)節(jié)局部皮層和腦網(wǎng)聯(lián)系等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)腦功能的作用。經(jīng)顱超聲刺激

（transcranialultrasoundstimulation,TUS）是利用低頻超聲波(頻率一般小于1MHz)的高穿透性,在大腦特定區(qū)域刺激或者抑制神經(jīng)活動(dòng)。作用機(jī)制是通過超聲的機(jī)械作用來調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)，而不是熱效應(yīng)。超聲導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而導(dǎo)致離子通道改變，增強(qiáng)離子流動(dòng)性，從而改變電流強(qiáng)度。TUS具有毫米水平的空間分辨率及與fMRI良好的兼容性，有望成為與TMS相媲美，甚至更勝一籌的腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

1月20日晚，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計(jì)劃“我希望能夠消除小兒麻痹癥,開創(chuàng)人類基因組醫(yī)學(xué)的新時(shí)代——提供及時(shí)、正確的治療。今晚,我提出一個(gè)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計(jì)劃，希望使我們更接近治愈癌癥和糖尿病等疾病,使我們所有人獲得個(gè)體基因信息從而保護(hù)自己和家人的健康。”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與康復(fù)美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）主任FranciesS.Collins曾發(fā)文闡述“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計(jì)劃的概念:核心目標(biāo)是要整合人類基因組學(xué)及技術(shù)、第二代測(cè)序技術(shù)、計(jì)算機(jī)生物學(xué)分析、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、臨床信息學(xué)、疾病特異性動(dòng)態(tài)標(biāo)志物和網(wǎng)絡(luò)、精準(zhǔn)藥物研發(fā)、毒性敏感監(jiān)測(cè)、療效依賴性治療以及預(yù)測(cè)預(yù)后，從而精準(zhǔn)促進(jìn)個(gè)體健康。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

——康復(fù)“4P醫(yī)療模式”——預(yù)測(cè)（Prediction）、預(yù)防（Prev