行頭顱CTA示多發(fā)動脈瘤課件

河南省人民醫(yī)院二內(nèi)神二病例討論責(zé)任護(hù)士杜紅妍河南省人民醫(yī)院二內(nèi)神二病例討論責(zé)任護(hù)士杜紅妍1一、一般資料

董素娥，女，73歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

患者于2010年8月31日19:00由介入科轉(zhuǎn)入，平車推入病房。代主訴：突發(fā)頭痛伴意識喪失12h。呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，查體不配合，右側(cè)肢體活動較左側(cè)差，雙側(cè)巴氏征陽性。行頭顱CTA示：多發(fā)動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。因體質(zhì)虛弱，高齡，且并發(fā)肺部感染，無法進(jìn)行介入治療而轉(zhuǎn)入我科。目前患者呈嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射遲鈍，偶有煩躁不安，呼吸暫停，舌后墜，發(fā)熱最高至38.2℃，咳嗽咳痰無力，抗生素應(yīng)用后癥狀較前減輕，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)不良，大小便失禁，留置針應(yīng)用，留置胃管及尿管，尿液清晰，尿量正常。一、一般資料董素娥，女，73歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血。二、治療措施治療措施：一級護(hù)理低鹽、低脂、鼻飼飲食脫水降顱壓，防止血管痙攣祛痰，抗生素應(yīng)用脂溶性和水溶性維生素補充營養(yǎng)胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血緩瀉劑應(yīng)用，保持大便通暢二、治療措施治療措施：三、主要輔助檢查陽性結(jié)果頭顱CTA結(jié)果示多發(fā)動脈瘤X線診斷結(jié)果示：兩肺部感染電解質(zhì)示：Na131↓（136-148mmol/l） Cl95↓（98-109mmol/l）心肌酶示：乳酸脫氫酶289↑（114-240u/l）肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶60↑（0-40u/l）心電圖示：竇性心律、Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯；血糖示：空腹9.0mmol/l餐后2h12.6mmol/l

三、主要輔助檢查陽性結(jié)果四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（一）意識障礙相關(guān)因素：與腦部受損、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)原本的意識狀態(tài)護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、對光反射、神志的變化；2、及時監(jiān)測電解質(zhì)的變化；3、加床檔、約束帶應(yīng)用，防止墜床發(fā)生。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（一）意識障礙四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（二）疼痛相關(guān)因素：與顱壓過高及組織炎癥刺激有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者無煩躁不安，訴疼痛減輕或消失

護(hù)理措施：

1、調(diào)整舒適臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高300，操作時動作要輕柔，減少周圍不良刺激，注意保護(hù)病人的血管，防止液體外滲、靜脈炎的發(fā)生，盡量減輕病人的疼痛；2、根據(jù)病情調(diào)節(jié)降壓藥的泵入劑量，定時脫水降顱壓藥物治療，使血壓維持在以往正常血壓較高水平。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（二）疼痛四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（三）體溫過高相關(guān)因素：與肺部感染及體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫保持正常

護(hù)理措施：

1、頭部置冰袋降溫療法，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；2、體溫超過38.5℃時給予物理或藥物降溫，觀察退熱效果，出汗多時，注意擦拭皮膚，更換衣物，保暖，正確應(yīng)用抗生素，充分發(fā)揮藥效。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（三）體溫過高四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（四）清理呼吸道無效相關(guān)因素：與咽反射減弱或消失、分泌物增多、舌后墜有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道暢通

護(hù)理措施：

1、認(rèn)真記錄和觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化，及早發(fā)現(xiàn)窒息征象，持續(xù)低流量、低濃度吸氧；2、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，及時吸出口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物，定時翻身、拍背，霧化吸入、祛痰藥物應(yīng)用；3、保證有充分的水分?jǐn)z入，每日約800-1000ml，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通暢。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（四）清理呼吸道四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（五）有腦疝的危險相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓持續(xù)增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)，制止病情發(fā)展，不再發(fā)生腦疝護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、對光反射、神志的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝征象；2、出現(xiàn)腦疝癥狀時，立即給予20%的甘露醇快速靜點，脫水，降顱壓。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（五）有腦疝的危四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（六）體液不足相關(guān)因素：與出汗過多、攝入不足、機體消耗量大有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)護(hù)理措施：1、按營養(yǎng)均衡原則，調(diào)配食譜；2、少量多次胃管注入溫開水及清淡、易消化、高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食，做好口腔護(hù)理；3、如出汗過多，進(jìn)水時要適當(dāng)補充鹽類；4、定時監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)的變化。

四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（六）體液不足四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（七）排尿方式改變相關(guān)因素：與意識喪失、感覺缺失、留置尿管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者不因排尿異常而產(chǎn)生不適，能自控排尿護(hù)理措施：1、認(rèn)真觀察記錄尿液的顏色、量、性質(zhì)，每日清洗外陰及肛周，定時開關(guān)引流管，訓(xùn)練膀胱功能；2、定時膀胱沖洗，更換引流袋，必要時進(jìn)行尿培養(yǎng)。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（七）排尿方式改四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（八）便秘相關(guān)因素：相關(guān)因素：與長期臥床、飲食過少或攝入水分不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能自行排便護(hù)理措施：1、多進(jìn)新鮮果汁及粗纖維豐富的食物，適當(dāng)按摩腹部，活動四肢，促進(jìn)腸蠕動；2、觀察大便的性質(zhì)、次數(shù)、量，必要時緩瀉劑應(yīng)用。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（八）便秘四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（九）皮膚完整性受損危險相關(guān)因素：與長期臥床、局部受壓、體液刺激、皮膚感覺遲鈍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生皮膚破損，家屬知道并掌握皮膚護(hù)理的方法護(hù)理措施：1、定時擦拭及按摩皮膚，保持病人的床鋪干凈整潔，無碎屑，為病人修剪指甲；2、翻身時減少推、拉、拖動作，制作溫水袋支持腳踝處，防止皮膚損傷及壓瘡形成。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（九）皮膚完整性四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（十）缺乏知識相關(guān)因素：與發(fā)病突然，對疾病的過程及治療不熟悉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：家屬能了解與疾病相關(guān)的知識護(hù)理措施：1、耐心回答病人家屬的詢問，把各項檢查的目的和方法作詳細(xì)介紹；2、提供飲食指導(dǎo)、藥物副作用觀察、鍛煉須知、自我防護(hù)等相關(guān)知識；3、告知家屬疾病的發(fā)展及預(yù)后，解除顧慮。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（十）缺乏知識四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（十一）有廢用綜合癥的危險相關(guān)因素：與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者愿意接受幫助，并自覺進(jìn)行運動護(hù)理措施：1、向家屬講解肢體活動的重要性及必要性；2、定時按摩肢體，被動鍛煉，保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防肌肉萎縮、足下垂。

四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（十一）有廢用綜謝謝！謝謝！河南省人民醫(yī)院二內(nèi)神二病例討論責(zé)任護(hù)士杜紅妍河南省人民醫(yī)院二內(nèi)神二病例討論責(zé)任護(hù)士杜紅妍17一、一般資料

董素娥，女，73歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

患者于2010年8月31日19:00由介入科轉(zhuǎn)入，平車推入病房。代主訴：突發(fā)頭痛伴意識喪失12h。呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，查體不配合，右側(cè)肢體活動較左側(cè)差，雙側(cè)巴氏征陽性。行頭顱CTA示：多發(fā)動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。因體質(zhì)虛弱，高齡，且并發(fā)肺部感染，無法進(jìn)行介入治療而轉(zhuǎn)入我科。目前患者呈嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射遲鈍，偶有煩躁不安，呼吸暫停，舌后墜，發(fā)熱最高至38.2℃，咳嗽咳痰無力，抗生素應(yīng)用后癥狀較前減輕，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)不良，大小便失禁，留置針應(yīng)用，留置胃管及尿管，尿液清晰，尿量正常。一、一般資料董素娥，女，73歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血。二、治療措施治療措施：一級護(hù)理低鹽、低脂、鼻飼飲食脫水降顱壓，防止血管痙攣祛痰，抗生素應(yīng)用脂溶性和水溶性維生素補充營養(yǎng)胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血緩瀉劑應(yīng)用，保持大便通暢二、治療措施治療措施：三、主要輔助檢查陽性結(jié)果頭顱CTA結(jié)果示多發(fā)動脈瘤X線診斷結(jié)果示：兩肺部感染電解質(zhì)示：Na131↓（136-148mmol/l） Cl95↓（98-109mmol/l）心肌酶示：乳酸脫氫酶289↑（114-240u/l）肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶60↑（0-40u/l）心電圖示：竇性心律、Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯；血糖示：空腹9.0mmol/l餐后2h12.6mmol/l

三、主要輔助檢查陽性結(jié)果四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（一）意識障礙相關(guān)因素：與腦部受損、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)原本的意識狀態(tài)護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、對光反射、神志的變化；2、及時監(jiān)測電解質(zhì)的變化；3、加床檔、約束帶應(yīng)用，防止墜床發(fā)生。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（一）意識障礙四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（二）疼痛相關(guān)因素：與顱壓過高及組織炎癥刺激有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者無煩躁不安，訴疼痛減輕或消失

護(hù)理措施：

1、調(diào)整舒適臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高300，操作時動作要輕柔，減少周圍不良刺激，注意保護(hù)病人的血管，防止液體外滲、靜脈炎的發(fā)生，盡量減輕病人的疼痛；2、根據(jù)病情調(diào)節(jié)降壓藥的泵入劑量，定時脫水降顱壓藥物治療，使血壓維持在以往正常血壓較高水平。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（二）疼痛四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（三）體溫過高相關(guān)因素：與肺部感染及體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫保持正常

護(hù)理措施：

1、頭部置冰袋降溫療法，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；2、體溫超過38.5℃時給予物理或藥物降溫，觀察退熱效果，出汗多時，注意擦拭皮膚，更換衣物，保暖，正確應(yīng)用抗生素，充分發(fā)揮藥效。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（三）體溫過高四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（四）清理呼吸道無效相關(guān)因素：與咽反射減弱或消失、分泌物增多、舌后墜有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道暢通

護(hù)理措施：

1、認(rèn)真記錄和觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化，及早發(fā)現(xiàn)窒息征象，持續(xù)低流量、低濃度吸氧；2、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，及時吸出口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物，定時翻身、拍背，霧化吸入、祛痰藥物應(yīng)用；3、保證有充分的水分?jǐn)z入，每日約800-1000ml，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通暢。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（四）清理呼吸道四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（五）有腦疝的危險相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓持續(xù)增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)，制止病情發(fā)展，不再發(fā)生腦疝護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、對光反射、神志的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝征象；2、出現(xiàn)腦疝癥狀時，立即給予20%的甘露醇快速靜點，脫水，降顱壓。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（五）有腦疝的危四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（六）體液不足相關(guān)因素：與出汗過多、攝入不足、機體消耗量大有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)護(hù)理措施：1、按營養(yǎng)均衡原則，調(diào)配食譜；2、少量多次胃管注入溫開水及清淡、易消化、高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食，做好口腔護(hù)理；3、如出汗過多，進(jìn)水時要適當(dāng)補充鹽類；4、定時監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)的變化。

四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（六）體液不足四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（七）排尿方式改變相關(guān)因素：與意識喪失、感覺缺失、留置尿管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者不因排尿異常而產(chǎn)生不適，能自控排尿護(hù)理措施：1、認(rèn)真觀察記錄尿液的顏色、量、性質(zhì)，每日清洗外陰及肛周，定時開關(guān)引流管，訓(xùn)練膀胱功能；2、定時膀胱沖洗，更換引流袋，必要時進(jìn)行尿培養(yǎng)。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（七）排尿方式改四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（八）便秘相關(guān)因素：相關(guān)因素：與長期臥床、飲食過少或攝入水分不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能自行排便護(hù)理措施：1、多進(jìn)新鮮果汁及粗纖維豐富的食物，適當(dāng)按摩腹部，活動四肢，促進(jìn)腸蠕動；2、觀察大便的性質(zhì)、次數(shù)、量，必要時緩瀉劑應(yīng)用。四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施（八）便秘四、