CRRT凝血及抗凝課件

CRRT的凝血與抗凝CRRT的凝血與抗凝濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果Outline濾器凝血的后果中斷治療失血增加護士工作量濾器的額外費用濾器凝血的后果中斷治療綱要濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline綱要濾器凝血的后果Outline生理止血過程血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)損傷局部縮血管血小板因子3(血小板磷脂)生理止血過程血小板損傷局部縮血管血小板因子3(血小板磷脂)生理止血過程血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血因子12種+Ca2+抗凝血機制內皮細胞抗凝血酶Ⅲ蛋白C－蛋白S生理止血過程血小板凝血因子抗凝血機制因子同義名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纖維蛋白原肝細胞形成纖維蛋白Ⅱ凝血酶原肝細胞（需VK）凝血酶原復合物Ⅲ組織因子內皮細胞/其它細胞啟動物Ⅳ鈣離子輔因子Ⅴ前加速素異變因子內皮細胞/血小板凝血酶和FⅩa加速FⅤa對凝血酶原的激活Ⅶ前轉變素穩(wěn)定因子肝細胞（需VK）FⅩa與組織因子形成Ⅶa－組織因子復合物，激活FⅩ、FⅨⅧ抗血友病因子肝細胞凝血酶和FⅩa輔因子，加速FⅨa對FⅩ的激活Ⅸ血漿凝血活酶前質肝細胞（需VK）FⅪa、Ⅶa－組織因子復合物激活FⅩ為FⅩaⅩStuart－Prower因子肝細胞（需VK）Ⅶa－組織因子復合物、FⅨa－Ⅷa復合物形成酶原復合物激活凝血酶原Ⅺ血漿凝血活酶前質肝細胞FⅫa、凝血酶激活FⅨ為FⅨaⅫ接觸因子肝細胞膠原、帶負電荷的異物表面激活FⅪ為FⅪaⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網(wǎng)凝血因子一覽表因子同義名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纖維蛋白原肝細胞形成纖凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+內源性凝血途徑膠原纖維等激活因子Ⅻ（接觸因子）外源性凝血途徑組織損傷產生因子Ⅲ（組織凝血激酶）血小板因子3（PF3）或稱血小板磷脂組織因子（TF）或凝血激酶凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：內源性凝血途徑血小板因子3（PF3AnticoagulantAnticoagulantCRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結果腎功能衰竭的結果CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血血液濾器膜的接觸性激活血液濾器膜的接觸性激活血漿凝血的激活內源性途徑的接觸性激活血流空氣陷阱的較低流速局部XIIa因子的濃縮外源性途徑的激活血漿凝血的激活內源性途徑的接觸性激活剪切誘導的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力單獨便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個不同的域(Domain)VonWillebrand’s因子作為配體非酶促阿司匹林不敏感剪切誘導的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結果腎功能衰竭的結果CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血炎癥與凝血AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40炎癥與凝血AmaralA,et.al.IntensivCRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結果腎功能衰竭的結果CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血腎功能衰竭與高凝狀態(tài)慢性腎功能不全?全身炎癥以及彌漫的內皮損傷的發(fā)病?高凝狀態(tài)激活血小板和單核細胞有血栓事件發(fā)生的尿毒癥患者相對于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計數(shù)↓抗凝血酶水平及活性↓蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)抗凝的蛋白C活力↓抑制劑激活組織因子凝血途徑腎功能衰竭與高凝狀態(tài)慢性腎功能不全?全身炎癥以及彌漫的Outline濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果理想的抗凝劑抗血栓作用強出血風險性小藥物監(jiān)測簡便易行，適合于ICU床邊使用長期使用無嚴重副作用使用過量有相應的拮抗劑CRRT抗凝選擇理想的抗凝劑CRRT抗凝選擇全球抗凝方案概況普通肝素UFHeparin42.9%枸櫞酸鹽Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他Nafamostat6.1%低分子肝素LMWHeparin4.4%前列環(huán)素Prostacyclin1.1%水蛭素Hirudin0.9%肝素-魚精蛋白Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%聯(lián)合0.7%無抗凝劑33.1%全球抗凝方案概況普通肝素UFHeparin42.9%枸櫞常用抗凝技術全身抗凝－肝素Unfractionatedheparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸櫞酸局部肝素化常用抗凝技術全身抗凝－肝素肝素標準抗凝方法負荷量：靜脈推注10-20U/kg維持量：持續(xù)泵入5-10U/kg/hr肝素標準抗凝方法負荷量：肝素抗凝肝素抗凝的效果濾器壽命差異很大，文獻報道：14-56h主要的問題出血血小板減少(HIT)個體差異的問題，可能導致蓄積肝素抗凝肝素抗凝的效果監(jiān)測指標采血位置：濾器后監(jiān)測指標試管法凝血時間：12-20s受主觀因素較多受環(huán)境溫度、試管、采血量等影響APTT：1.5-2倍（60-80s）客觀、公認的指標較慢，實驗室檢查約2hACT：200~250s儀器設備因素監(jiān)測指標采血位置：濾器后肝素調整根據(jù)檢測結果調整肝素量（參考）肝素調整根據(jù)檢測結果調整肝素量（參考）我們常用的肝素調整方法APTT縮短APTT<40s追加肝素負荷劑量5-8mg肝素遞增2-3mg/h每2-4h復查APTTAPTT40-60s肝素遞增1-2mg/h每4h復查APTTAPTT延長APTT80-120s肝素遞減1-2mg/h每4h復查APTTAPTT>120s暫停肝素必要時給予新鮮血漿補充凝血因子每2-4h復查APTT我們常用的肝素調整方法APTT縮短APTT延長相關經驗同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調整結果APTT維持穩(wěn)定后，可q12h監(jiān)測其他注意事項：肝素抗凝前必須檢測凝血時間，了解基礎凝血功能肝素治療期間，出現(xiàn)出血傾向，必須警惕，停用肝素如前一次CRRT濾器壽命<12h，下一次CRRT抗凝必須加強某些重癥胰腺炎，肝素需要劑量可能較大嚴重感染患者常容易合并凝血功能障礙相關經驗同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調整結果低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子相比UFH減少出血風險臨床使用過程中的問題特殊的監(jiān)測方法－抗凝血酶Ⅲ腎臟代謝、半衰期較長：腎衰患者－蓄積作用抗凝作用不能完全被魚精蛋白中和分子量小，受CRRT清除不同廠家的差異，難以有統(tǒng)一的推薦劑量不推薦常規(guī)用于CRRT抗凝低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子局部枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸螯合鈣方法濾器前泵入枸櫞酸，劑量：4%枸櫞酸溶液150~200ml/h或初始速度=x2(mls/hr)BFR(mls/min)置換液選擇無鈣型血液入體內前泵入鈣或另路深靜脈泵入監(jiān)測ACT，監(jiān)測血鈣血流速度與所需枸櫞酸量呈正比局部枸櫞酸抗凝原理局部枸櫞酸抗凝調整血鈣水平濾器鈣離子、體內鈣離子文獻證明濾器壽命較肝素延長出血風險較肝素低制劑問題局部枸櫞酸抗凝調整血鈣水平局部（體外）肝素抗凝適應征：出血風險較高近期曾有重要臟器出血有臟器出血，但凝血功能正常輕度凝血功能障礙、血小板減少圍手術期方法動脈端（濾器前）持續(xù)輸注/泵入肝素肝素(IU/hr)=9×血流速度(ml/min)同時靜脈端（濾器后）持續(xù)輸注/泵入魚精蛋白魚精蛋白1mg：肝素100IU局部（體外）肝素抗凝適應征：出血風險較高監(jiān)測和調整監(jiān)測體內/體外APTT體外APTT（濾器）濾器后≥60s體內APTT動脈端肝素泵前≤45s肝素/魚精蛋白輸注速度調整±20%監(jiān)測和調整監(jiān)測體內/體外APTT無肝素抗凝無肝素抗凝的指證PT-INR≥2.5APTT≥60s血小板計數(shù)≤50×103/μL活動性出血術后24h內無肝素抗凝無肝素抗凝的指證出血或術后患者該如何抗凝？臨床常見的此類患者基礎凝血功能障礙肝功能障礙/肝衰嚴重感染血液系統(tǒng)疾病術后24h內，包括氣切CRRT前有活動性出血：消化道、顱內等CRRT治療過程中發(fā)生臟器出血出血或術后患者該如何抗凝？臨床常見的此類患者出血或術后患者該如何抗凝？首次治療首選無肝素抗凝觀察濾器使用時間每天監(jiān)測凝血時間/血小板可使用生理鹽水定期沖洗有些文獻顯示并不延長濾器使用壽命有效性待商榷操作相對較復雜，有經驗護士配合出血或術后患者該如何抗凝？首次治療首選無肝素抗凝凝血功能恢復每日監(jiān)測凝血功能，若凝血功能逐漸恢復無肝素抗凝下，濾器時間>24h，則仍繼續(xù)無肝素抗凝無肝素抗凝下，濾器時間<24h，則可考慮體外肝素抗凝術后24h以上無凝血障礙者，體外肝素抗凝凝血功能恢復每日監(jiān)測凝血功能，若凝血功能逐漸恢復使用普通肝素時纖維的電鏡下觀使用普通肝素時纖維的電鏡下觀使用枸櫞酸時纖維的電鏡下觀使用枸櫞酸時纖維的電鏡下觀謝謝謝謝CRRT的凝血與抗凝CRRT的凝血與抗凝濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果Outline濾器凝血的后果中斷治療失血增加護士工作量濾器的額外費用濾器凝血的后果中斷治療綱要濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline綱要濾器凝血的后果Outline生理止血過程血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)損傷局部縮血管血小板因子3(血小板磷脂)生理止血過程血小板損傷局部縮血管血小板因子3(血小板磷脂)生理止血過程血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血因子12種+Ca2+抗凝血機制內皮細胞抗凝血酶Ⅲ蛋白C－蛋白S生理止血過程血小板凝血因子抗凝血機制因子同義名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纖維蛋白原肝細胞形成纖維蛋白Ⅱ凝血酶原肝細胞（需VK）凝血酶原復合物Ⅲ組織因子內皮細胞/其它細胞啟動物Ⅳ鈣離子輔因子Ⅴ前加速素異變因子內皮細胞/血小板凝血酶和FⅩa加速FⅤa對凝血酶原的激活Ⅶ前轉變素穩(wěn)定因子肝細胞（需VK）FⅩa與組織因子形成Ⅶa－組織因子復合物，激活FⅩ、FⅨⅧ抗血友病因子肝細胞凝血酶和FⅩa輔因子，加速FⅨa對FⅩ的激活Ⅸ血漿凝血活酶前質肝細胞（需VK）FⅪa、Ⅶa－組織因子復合物激活FⅩ為FⅩaⅩStuart－Prower因子肝細胞（需VK）Ⅶa－組織因子復合物、FⅨa－Ⅷa復合物形成酶原復合物激活凝血酶原Ⅺ血漿凝血活酶前質肝細胞FⅫa、凝血酶激活FⅨ為FⅨaⅫ接觸因子肝細胞膠原、帶負電荷的異物表面激活FⅪ為FⅪaⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網(wǎng)凝血因子一覽表因子同義名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纖維蛋白原肝細胞形成纖凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+內源性凝血途徑膠原纖維等激活因子Ⅻ（接觸因子）外源性凝血途徑組織損傷產生因子Ⅲ（組織凝血激酶）血小板因子3（PF3）或稱血小板磷脂組織因子（TF）或凝血激酶凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：內源性凝血途徑血小板因子3（PF3AnticoagulantAnticoagulantCRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結果腎功能衰竭的結果CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血血液濾器膜的接觸性激活血液濾器膜的接觸性激活血漿凝血的激活內源性途徑的接觸性激活血流空氣陷阱的較低流速局部XIIa因子的濃縮外源性途徑的激活血漿凝血的激活內源性途徑的接觸性激活剪切誘導的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力單獨便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個不同的域(Domain)VonWillebrand’s因子作為配體非酶促阿司匹林不敏感剪切誘導的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結果腎功能衰竭的結果CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血炎癥與凝血AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40炎癥與凝血AmaralA,et.al.IntensivCRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結果腎功能衰竭的結果CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血腎功能衰竭與高凝狀態(tài)慢性腎功能不全?全身炎癥以及彌漫的內皮損傷的發(fā)病?高凝狀態(tài)激活血小板和單核細胞有血栓事件發(fā)生的尿毒癥患者相對于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計數(shù)↓抗凝血酶水平及活性↓蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)抗凝的蛋白C活力↓抑制劑激活組織因子凝血途徑腎功能衰竭與高凝狀態(tài)慢性腎功能不全?全身炎癥以及彌漫的Outline濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果理想的抗凝劑抗血栓作用強出血風險性小藥物監(jiān)測簡便易行，適合于ICU床邊使用長期使用無嚴重副作用使用過量有相應的拮抗劑CRRT抗凝選擇理想的抗凝劑CRRT抗凝選擇全球抗凝方案概況普通肝素UFHeparin42.9%枸櫞酸鹽Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他Nafamostat6.1%低分子肝素LMWHeparin4.4%前列環(huán)素Prostacyclin1.1%水蛭素Hirudin0.9%肝素-魚精蛋白Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%聯(lián)合0.7%無抗凝劑33.1%全球抗凝方案概況普通肝素UFHeparin42.9%枸櫞常用抗凝技術全身抗凝－肝素Unfractionatedheparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸櫞酸局部肝素化常用抗凝技術全身抗凝－肝素肝素標準抗凝方法負荷量：靜脈推注10-20U/kg維持量：持續(xù)泵入5-10U/kg/hr肝素標準抗凝方法負荷量：肝素抗凝肝素抗凝的效果濾器壽命差異很大，文獻報道：14-56h主要的問題出血血小板減少(HIT)個體差異的問題，可能導致蓄積肝素抗凝肝素抗凝的效果監(jiān)測指標采血位置：濾器后監(jiān)測指標試管法凝血時間：12-20s受主觀因素較多受環(huán)境溫度、試管、采血量等影響APTT：1.5-2倍（60-80s）客觀、公認的指標較慢，實驗室檢查約2hACT：200~250s儀器設備因素監(jiān)測指標采血位置：濾器后肝素調整根據(jù)檢測結果調整肝素量（參考）肝素調整根據(jù)檢測結果調整肝素量（參考）我們常用的肝素調整方法APTT縮短APTT<40s追加肝素負荷劑量5-8mg肝素遞增2-3mg/h每2-4h復查APTTAPTT40-60s肝素遞增1-2mg/h每4h復查APTTAPTT延長APTT80-120s肝素遞減1-2mg/h每4h復查APTTAPTT>120s暫停肝素必要時給予新鮮血漿補充凝血因子每2-4h復查APTT我們常用的肝素調整方法APTT縮短APTT延長相關經驗同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調整結果APTT維持穩(wěn)定后，可q12h監(jiān)測其他注意事項：肝素抗凝前必須檢測凝血時間，了解基礎凝血功能肝素治療期間，出現(xiàn)出血傾向，必須警惕，停用肝素如前一次CRRT濾器壽命<12h，下一次CRRT抗凝必須加強某些重癥胰腺炎，肝素需要劑量可能較大嚴重感染患者常容易合并凝血功能障礙相關經驗同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調整結果低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子相比UFH減少出血風險臨床使用過程中的問題特殊的監(jiān)測方法－抗凝血酶Ⅲ腎臟代謝、半衰期較長：腎衰患者－蓄積作用抗凝作用不能完全被魚精蛋白中和分子量小，受CRRT清除不同廠家的差異，難以有統(tǒng)一的推薦劑量不推薦常規(guī)用于CRRT抗凝低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子局部枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸螯合鈣方法濾器前泵入枸櫞酸，劑量：4%枸櫞酸溶液150~200ml/h或初始速度=x2(mls/hr)BFR(mls/min)置換液選擇無鈣型血液入體內前泵入鈣或另路深靜脈泵入監(jiān)測ACT，監(jiān)測血鈣血流速度與所需枸櫞酸量呈正比局部枸櫞酸抗凝原理局部枸櫞酸抗凝調整血鈣水平濾器鈣離子、體內鈣離子文獻證明濾器壽命較肝素延長出血風險較肝素低制劑問題局部