車險(xiǎn)人傷查勘工作講解課件

車險(xiǎn)案件人傷查勘工作講解

2009.11

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)得到了迅猛的發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)已成為名副其實(shí)地朝陽產(chǎn)業(yè)。然而，朝陽產(chǎn)業(yè)存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)。為了提升公司的服務(wù)水平，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)，降低車險(xiǎn)人傷賠付水分，增強(qiáng)公司經(jīng)營(yíng)能力，做好車險(xiǎn)人傷查勘工作顯的尤為重要。引言

目錄1.人傷查勘工作面臨的困難

2.人傷查勘的目的

3.車險(xiǎn)人傷查勘的重點(diǎn)4.車險(xiǎn)人傷查勘工作流程5.車險(xiǎn)人傷查勘的內(nèi)容及要求6.車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范7.分級(jí)查勘制度8.工作要求9.人傷查勘考核制度10.醫(yī)療核損應(yīng)準(zhǔn)備的資料車險(xiǎn)人傷面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)和不利因素賠償標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)比較賠償項(xiàng)目2007年2008年增長(zhǎng)（%）2009年增長(zhǎng)（%）城鎮(zhèn)居民人均年可支配收入103051169113.51344111.5農(nóng)村居民人均年純收入3802429313479511.7城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)性支出7344823512.1908712.13農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出2495278711.7312611.7職工年平均工資1659019911202475612.43車險(xiǎn)人傷的賠付率已占車險(xiǎn)賠付率的50%，南方個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已達(dá)80%！2、人傷查勘的目的車險(xiǎn)人傷查勘的目的：(一)防范人傷案件的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保理賠質(zhì)量；(二)擠干人傷案件的理賠水份，確保經(jīng)營(yíng)效益；(三)落實(shí)提前介入的運(yùn)作模式，提高服務(wù)質(zhì)量；

(四)全程服務(wù)的動(dòng)態(tài)理賠模式，提高品牌知名度；3、車險(xiǎn)人傷查勘的重點(diǎn)車險(xiǎn)人傷的傷情變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，即在客戶出險(xiǎn)后到理賠結(jié)案的過程中，要全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指導(dǎo)客戶處理，核賠處理，核賠結(jié)果溝通?？蛻?、人傷案件處理人員要全程參與每一個(gè)案件的處理直至結(jié)案。以主動(dòng)服務(wù)為首要綱領(lǐng)。通過查勘對(duì)傷者各項(xiàng)情況的掌握，固定證據(jù)，為理賠工作提供準(zhǔn)確信息：車險(xiǎn)人傷查勘的重點(diǎn)（一）傷者的治療、恢復(fù)情況。通過對(duì)傷者治療、恢復(fù)情況的掌握，以控制不合理的醫(yī)

療、續(xù)醫(yī)、護(hù)理、住院相關(guān)補(bǔ)助以及殘疾賠償、殘疾用具費(fèi)用的發(fā)生；（二）傷者、護(hù)理人員身份。通過對(duì)傷者、護(hù)理人員身份的掌握，以控制不合理誤工、

護(hù)理費(fèi)用的賠付，保證殘疾賠償、死亡賠償、被撫養(yǎng)人費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；（三）傷者家庭情況的掌握?？刂票粨狃B(yǎng)人賠付限額，明確被撫養(yǎng)人費(fèi)用分擔(dān)情況；（四）其他與理賠有關(guān)信息的掌握，綜合考慮判斷人身損害賠償費(fèi)用的合理性。（五）查勘后與客戶的溝通反饋：

1.介紹我司理賠原則；2.接受客戶咨詢；3.根據(jù)查勘所獲取的人傷信息對(duì)客戶進(jìn)行理賠處理指導(dǎo)；（六）墊/支付案件的保險(xiǎn)責(zé)任核定，判斷追償信息，追償處理。（七）應(yīng)客戶要求或根據(jù)案件情況參與事故處理部門主持的調(diào)解（訴訟）工作。（八）對(duì)事故雙方的損失主持調(diào)解處理，在條款約定、保險(xiǎn)原則框架范圍內(nèi)進(jìn)行事故處

理工作。（九）核定各項(xiàng)索賠材料的真實(shí)性、各損失項(xiàng)目的合理性并與客戶溝通解釋，疑點(diǎn)材料

的調(diào)查并取得證據(jù)支持。（十）司法鑒定部門、醫(yī)院、事故處理部門的外部聯(lián)絡(luò)、管理維護(hù)。車險(xiǎn)人傷查勘的工作流程5、車險(xiǎn)人傷查勘的內(nèi)容及要求人傷案件可能涉及到法律糾紛，前期能否取得真實(shí)可靠的信息對(duì)于后期的賠付工作有著極大的影響，要求所有人傷查勘過程中得到的信息必須及時(shí)、真實(shí)地反映在查勘報(bào)告或復(fù)查報(bào)告中。查勘內(nèi)容的要求是：(一)醫(yī)院查勘部分1.獲取傷者詳細(xì)資料，便于到治療機(jī)構(gòu)查勘；2.核對(duì)傷員姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式；核實(shí)事故經(jīng)過，記錄床位號(hào)、住院號(hào)，主管醫(yī)生及接待醫(yī)生的姓名；3.傷者工作單位、工種、收入情況；家庭情況（特別是傷者撫養(yǎng)義務(wù)方面）；護(hù)理人員情況（護(hù)理人員姓名、工作單位、工種、收入情況、護(hù)理時(shí)段、護(hù)理時(shí)間等）；4.傷者出險(xiǎn)時(shí)受傷情況，入院時(shí)傷情，記錄入院的具體時(shí)間（精確到小時(shí)）；6、車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范單證審核以及案件審核是決定和檢驗(yàn)車險(xiǎn)人傷查勘效果的關(guān)鍵。單證審核。人傷案件常見索賠單證審核遵循以下主要原則：(一)醫(yī)療發(fā)票與費(fèi)用清單1.醫(yī)療發(fā)票應(yīng)符合財(cái)務(wù)規(guī)定;2.醫(yī)療發(fā)票應(yīng)為傷者本人治療發(fā)票；3.發(fā)票時(shí)間與病歷證明一致；4.手寫發(fā)票金額需核算；5.住院案件應(yīng)隨案附醫(yī)院費(fèi)用清單；6.醫(yī)院費(fèi)用清單應(yīng)逐項(xiàng)審核，確認(rèn)項(xiàng)目及收費(fèi)的合理性；(二)病歷及病休證明1.確認(rèn)證明符合醫(yī)院規(guī)定；2.確認(rèn)病休時(shí)間符合醫(yī)學(xué)常規(guī)；(三)死亡證明1.提供確認(rèn)死者身份年齡相關(guān)信息的材料，提供死者生前戶籍所在地戶籍

管理部門出具的戶口注銷證明；

2.能夠證明其死亡和事故相關(guān)的證明材料（符合國(guó)家相關(guān)管理規(guī)定的司法

鑒定機(jī)構(gòu)出具的尸檢證明或有效的醫(yī)學(xué)死亡證明）；

車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范(四)撫養(yǎng)證明1.確認(rèn)撫養(yǎng)證明為有效戶籍證明；2.確認(rèn)撫養(yǎng)關(guān)系符合常理，且與賠償結(jié)果存在邏輯關(guān)系；3.撫養(yǎng)關(guān)系的成立以及共同撫養(yǎng)人的確定；(五)傷殘證明1.確認(rèn)傷殘?jiān)u定文書符合《道路交通事故傷殘人員評(píng)定》的文書規(guī)定；2.確認(rèn)傷殘級(jí)別符合《道路交通事故傷殘人員評(píng)定》（公安部頒標(biāo)準(zhǔn)

或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）；

3.確認(rèn)傷殘?jiān)u定的傷殘情況與傷者實(shí)際受傷情況一致或存在明顯的關(guān)

聯(lián)關(guān)系。

4.確認(rèn)鑒定部門的評(píng)定資格。(六)傷殘用具證明1.傷殘用具證明為合格義肢廠家證明。2.證明符合國(guó)家相關(guān)部門頒布的義肢使用及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范賠案審核：繕制人員、專職醫(yī)療核損員在審核人傷賠案時(shí)，應(yīng)遵循車險(xiǎn)賠案審核的一般原則：(一)保單有效性確認(rèn)。包括被保險(xiǎn)人確認(rèn)、承保險(xiǎn)種確認(rèn)、保費(fèi)到帳確認(rèn)等，要符合保險(xiǎn)成立的基本原則；(二)事故真實(shí)性與保險(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)。包括交警證明、事故照片、出險(xiǎn)原因分析、車物損查勘員意見等；保險(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)中應(yīng)注意保險(xiǎn)條款特別指定或約定的一些內(nèi)容（如指定駕駛員等）；(三)事故損失確認(rèn)。包括傷者人數(shù)、身份（車上還是三者）、傷情與診療項(xiàng)目與費(fèi)用的確認(rèn)，確保項(xiàng)目合理、費(fèi)用準(zhǔn)確;(四)賠償標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)。保險(xiǎn)理賠金額應(yīng)依據(jù)事故損失中合理、合法的部分進(jìn)行理算。注意免賠系數(shù)和免賠額，確認(rèn)其符合保單約定。車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范人傷案件核賠中，任何影響理賠結(jié)果判斷的疑問均應(yīng)復(fù)查并書面記錄、說明，以便與被保險(xiǎn)人的溝通以及上級(jí)核賠部門復(fù)核或人傷案件的核賠應(yīng)在人傷費(fèi)用核損清單中對(duì)核減項(xiàng)目和原因詳細(xì)說明，應(yīng)著重審查以下一些關(guān)鍵點(diǎn)：(一)醫(yī)療費(fèi)的進(jìn)一步確認(rèn)。人傷賠償項(xiàng)目符合人傷情況與查勘情況、人傷治療恢復(fù)情況符合醫(yī)學(xué)基本常理。(二)誤工費(fèi)用的進(jìn)一步確認(rèn)。確認(rèn)誤工時(shí)間以及誤工損失日標(biāo)準(zhǔn)是否合理。(三)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)進(jìn)一步的審核確認(rèn)。確認(rèn)撫養(yǎng)關(guān)系的合理性和撫養(yǎng)費(fèi)適用標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。(四)傷殘賠償金的進(jìn)一步確認(rèn)。確認(rèn)傷殘級(jí)別的合理以及賠償標(biāo)準(zhǔn)適用的準(zhǔn)確性。7、分級(jí)查勘制度本著資源價(jià)值最大化的原則，結(jié)合我司現(xiàn)階段人員配制情況，人傷案件

應(yīng)采用分級(jí)查勘處理。案件分級(jí)處理辦法如下：(一)人傷案件預(yù)估（賠償）金額5000元以下，可由查勘員

負(fù)責(zé)查勘、立案（自動(dòng)）。(二)人傷案件預(yù)估（賠償）金額在5000元到20000元，原則上要經(jīng)過專職

醫(yī)療核損員查勘、立案。無專職醫(yī)療核損員的機(jī)構(gòu)，可向有實(shí)踐經(jīng)

驗(yàn)的查勘員或分公司醫(yī)療核損員咨詢后，方可立案。(三)人傷案件預(yù)估（賠償）金額在20000元以上，必須由專職醫(yī)療核損員負(fù)責(zé)查勘、立案；無專職醫(yī)療核損員的機(jī)構(gòu)，須向分公司醫(yī)療核損

員咨詢后，方可立案。

以下類型的人傷案件須及時(shí)上報(bào)分公司車險(xiǎn)部，分公司車險(xiǎn)部將酌情進(jìn)行

協(xié)查、核損或給予批復(fù)：

(一)人傷案件中單個(gè)病例醫(yī)療費(fèi)預(yù)估金額在3萬元以上；(二)一次性提前結(jié)付金額超過1萬元。

以下情況須向分公司車險(xiǎn)部報(bào)備：(一)人傷案件查出的虛假案件的水分在1萬元以上;(二)人傷案件中發(fā)現(xiàn)的新虛假情況或其他可能會(huì)影響到人傷賠付的新情況。

工作要求9、考核人傷查勘工作考核內(nèi)容如下：(一)工作質(zhì)量方面。1.住院人傷案件查勘率，須達(dá)到100%。本項(xiàng)指標(biāo)每低2%扣5分。2.預(yù)估偏差率，是指查勘員出具的預(yù)估醫(yī)療金額與實(shí)際損失金額之間的

偏差比例，以預(yù)估偏差率II計(jì)算，須小于40%，本項(xiàng)指標(biāo)每高10%扣5。3.人傷案件及時(shí)立案率，須達(dá)到90％。本項(xiàng)滿分10分。(二)服務(wù)質(zhì)量方面。每收到客戶有效投訴一件扣10分；每收到一個(gè)表揚(yáng)加5分附加分。(三)公司相關(guān)制度的執(zhí)行情況。對(duì)公司人傷查勘相關(guān)規(guī)定的執(zhí)行力度情況。因查勘員失職或違反相關(guān)規(guī)定、被上級(jí)公司通報(bào)，每次扣20分。分公司車險(xiǎn)部依據(jù)以上考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)查勘員進(jìn)行考核。定期（不少于每半年一次）或應(yīng)上級(jí)要求依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)考核，根據(jù)考核結(jié)果公示，并將考核結(jié)果抄報(bào)中心支公司總經(jīng)理室和分公司兩核中。醫(yī)療核損的資料準(zhǔn)備(十一)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》(十二)《道路交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》（國(guó)家衛(wèi)生部制定尚未頒發(fā)）(十三)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（1990年4月2日法(司)發(fā)[1990]6號(hào)）(十四)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1990年3月29日司發(fā)[1990]070號(hào)）(十五)《中華人民共和國(guó)合同法》(十六)《中華人民共和國(guó)繼承法》(十七)《中華人民共和國(guó)民法通則》(十