疼痛的抗抑郁治療策略教材

疼痛的抗抑郁治療策略目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥物治療疼痛的相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)疼痛的定義疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的不愉快的感覺及情感體驗(yàn)這一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛不僅僅是一種感覺現(xiàn)象，而且是一種多維度現(xiàn)象，包括感覺、情感、動(dòng)機(jī)、環(huán)境及認(rèn)知成分羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2000;27(4):219-222.疼痛的流行病學(xué)慢性疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一慢性疼痛的發(fā)生率羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2000;27(4):219-222.疼痛的病因及發(fā)病機(jī)制羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2000;27(4):219-222.疼痛作為一個(gè)癥狀綜合征，其病因非常復(fù)雜，既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理機(jī)制包括心理機(jī)制和生理機(jī)制大多數(shù)疼痛研究者一致認(rèn)為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用疼痛和抑郁被認(rèn)為是人類痛苦最嚴(yán)重的形式臨床經(jīng)驗(yàn)表明，軀體性疼痛和抑郁癥時(shí)情感上的痛苦常交織在一起，相互作用羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2000;27(4):219-222.疼痛→抑郁抑郁→疼痛疼痛?抑郁疼痛→抑郁→更多的疼痛羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2000;27(4):219-222.疼痛與抑郁之間的關(guān)系抑郁癥在慢性疼痛人群中的發(fā)生率非常高，比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上疼痛患者抑郁癥發(fā)病率高慢性疼痛患者臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時(shí)，其發(fā)生率為8-50%慢性疼痛的抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊.2000;27(4):219-222.

抑郁癥患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有的疼痛癥狀包括：頭痛背痛頸痛四肢/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14項(xiàng)有關(guān)抑郁癥伴發(fā)疼痛的研究的平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專業(yè)機(jī)構(gòu)、初級保健機(jī)構(gòu)的影響抑郁癥患者疼痛的發(fā)生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-45.存在相關(guān)癥狀的患者比例62例抑郁癥患者的訪談評定結(jié)果季建林,王虹.中國心理衛(wèi)生雜志.2002;16(9):605-608.疼痛是抑郁癥患者常見軀體癥狀11疼痛影響抑抑郁癥治療療結(jié)局55-85歲人群的三三年縱向調(diào)調(diào)查獲得臨床治治愈的抑郁郁癥患者(%)疼痛與抑郁郁癥密切相相關(guān)，需要要加強(qiáng)治療療措施GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.2002;37:23-30單純抑郁癥癥抑郁癥伴疼疼痛癥狀n=102n=119抑郁相關(guān)疼疼痛的特點(diǎn)點(diǎn)疼痛常與其其基礎(chǔ)病變變不相符或或沒有可解解釋的器質(zhì)質(zhì)性病變其發(fā)生、發(fā)發(fā)展、持續(xù)續(xù)或加重與與心理因素素如焦慮、、抑郁、情情緒應(yīng)激等等密切相關(guān)關(guān)疼痛部位常常常不只限限于一處，，可以是多多個(gè)部位，，最常見的的部位是頭頭部其表現(xiàn)形式式多為持續(xù)續(xù)性的鈍性性疼痛，可可有不規(guī)則則的波動(dòng)羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精精神病學(xué)分分冊.2000;27(4):219-222.疼痛是伴有有實(shí)質(zhì)性或或潛在性組組織損傷而而引起的一一種不愉快快感覺或精精神體驗(yàn)疼痛與抑郁郁癥高度相相關(guān)抑郁癥患者者疼痛的發(fā)發(fā)生率高疼痛是抑郁郁癥常見軀軀體癥狀小結(jié)目錄抑郁與疼痛痛概述抑郁與疼痛痛病理生理理相關(guān)機(jī)制制抗抑郁藥物物治療疼痛痛的相關(guān)機(jī)機(jī)制及循證證證據(jù)疼痛和抑郁郁存在共同同的致病基基礎(chǔ)羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué).精神病學(xué)分分冊.2000;27(4):219-222.血清及尿中中的褪黑素素水平低腦脊液中的的5-HIAA低血小板單胺胺氧化酶低低皮質(zhì)醇分泌泌亢進(jìn)睡眠腦電圖圖中的快眼眼動(dòng)睡眠潛潛僅期縮短短腦脊液中內(nèi)內(nèi)啡肽因子子I水平正常或或增高……StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁郁焦慮障礙礙的生化基基礎(chǔ)，也是各種軀軀體癥狀的的生化基礎(chǔ)礎(chǔ)額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍(lán)斑5-HTNE5-HT能神經(jīng)元主主要集中在在中腦的中中縫核NE能神經(jīng)元主主要集中在在藍(lán)斑5-HT和NE能神經(jīng)元的的上行神經(jīng)纖維多多相伴投射射腦部的共共同區(qū)域有些投射部部位卻不同同，如5-HT能神經(jīng)纖維維投射到基基底節(jié)（（調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)動(dòng)）和睡睡眠中樞（（調(diào)節(jié)睡眠眠-覺醒節(jié)律）），NE能神經(jīng)纖維維投射到額額葉皮層（（調(diào)節(jié)認(rèn)知知功能和注注意力）和和小腦（調(diào)調(diào)節(jié)精細(xì)運(yùn)運(yùn)動(dòng)）5-HT能神經(jīng)元和和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑抑制消化器器官和骨骼骼肌肉系統(tǒng)統(tǒng)感覺的上上行傳遞，，調(diào)節(jié)痛覺覺的產(chǎn)生5-HT和/或NE耗竭是疼痛痛產(chǎn)生的主主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219––245ACC：前扣帶回回；PAG：導(dǎo)水管周周圍灰質(zhì)(5-HT);DLPT：腦橋被蓋蓋背外側(cè)(NE);RVM：延髓頭端端內(nèi)側(cè)區(qū)；；T:丘腦;H:下丘腦延髓頭端腹腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)有兩種細(xì)胞胞：“oncells””,易化痛覺“offcells”，抑制痛痛覺，這些些細(xì)胞正常常情況下抑抑制對周圍圍刺激的感感知；當(dāng)5-HT和/或NE耗竭時(shí)這種種抑制作用用減弱導(dǎo)水管周圍圍灰質(zhì)(PAG)下行調(diào)節(jié)機(jī)機(jī)制---間接控制脊脊髓后角的的疼痛傳導(dǎo)導(dǎo)杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM增強(qiáng)NE和5-HT功能可抑制制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26:37––43.前額葉皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍(lán)斑中縫核神經(jīng)病理性性疼痛與痛痛覺上行通通路的興奮奮增強(qiáng)和抑抑制降低有有關(guān)下行通路調(diào)調(diào)節(jié)上傳信信號NE和5-HT是痛覺下行行抑制通路路的主要神神經(jīng)遞質(zhì)增強(qiáng)NE和5-HT功能可以加加強(qiáng)中樞的的疼痛抑制制疼痛與抑郁郁有共同的的神經(jīng)生物物學(xué)基礎(chǔ)5-HT和NE缺乏是抑郁郁焦慮障礙礙的生化基基礎(chǔ)，也是是疼痛產(chǎn)生生的主要原原因增強(qiáng)NE和5-HT功能可抑制制疼痛小結(jié)目錄抑郁與疼痛痛概述抑郁與疼痛痛病理生理理相關(guān)機(jī)制制抗抑郁藥物物治療疼痛痛的相關(guān)機(jī)機(jī)制及循證證證據(jù)抗抑郁藥物物的作用Textinhere抗抑郁作用抗焦慮作用抗抑郁藥物物止痛作用羅秋華,等.國外醫(yī)學(xué)精精神病學(xué)分分冊.2000;27(4):219-222.疼痛性軀體體癥狀對SSRIs治療的反應(yīng)應(yīng)差A(yù)RTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment積極情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：：抑郁的情情緒障礙和和軀體癥狀狀對SSRI類抗抑郁藥藥物的反應(yīng)應(yīng)不同，伴伴疼痛性軀軀體癥狀的的患者對治治療的反應(yīng)應(yīng)差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818文拉法辛通通過抑制NE和5-HT的再攝取作作用機(jī)制改改善疼痛癥癥狀NE和5-HT下行纖維投投射到痛覺覺的傳入神神經(jīng)元，直直接或間接接抑制痛覺覺的傳入抑郁焦慮障障礙患者的的NE和5-HT遞質(zhì)減少，，對痛覺上上行傳導(dǎo)的的抑制作用用減弱，因因此軀體疼疼痛癥狀較較多文拉法辛通通過抑制NE和5-HT的再攝取，，提高其濃濃度，從而而改善疼痛痛癥狀司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學(xué)學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基基礎(chǔ)與臨床床應(yīng)用》第3版.北京大學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)出版社社.北京.2011;679-680文拉法辛是是EFNS推薦神經(jīng)病病理性疼痛痛用藥EFNS（歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治療痛性多發(fā)性神經(jīng)?。òㄍ葱蕴悄虿≈車窠?jīng)病變）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology2010,17:1113––1123文拉法辛是是IASP推薦神經(jīng)病病理性疼痛痛用藥IASP(國際疼痛研究協(xié)會(huì))NeP藥物治療專家共識(2007)：SSNRIs(如文拉法辛)是治療NeP的一線用藥

(NeP：神經(jīng)病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.2010;85(3)(suppl):S3-S14英國NICE指南(2010)：文拉法辛治療神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，可由專科醫(yī)生（specialist）處方*根據(jù)英國的醫(yī)療體系，患者需先在社區(qū)GP處就診，之后才能前往醫(yī)院由specialist診治文拉法辛是是英國NICE推薦神經(jīng)病病理性疼痛痛用藥Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)文拉法辛預(yù)預(yù)防偏頭痛痛—回顧性研究究一項(xiàng)回顧性性、開放性性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病病人，之前前使用過平平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥藥物，均顯顯示無效。。文拉法辛辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均均有效劑量量為150mg/d.平均每月發(fā)發(fā)作次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛痛發(fā)作P<0.0001P<0.001偏頭痛患者者LeonC.Headache2000;40:572-580頭痛發(fā)作中重度頭痛痛發(fā)作P<0.0001P<0.001緊張型頭痛痛患者平均每月發(fā)發(fā)作次數(shù)LeonC.Headache2000;40:572-580一項(xiàng)回顧性性、開放性性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病病人，之前前使用過平平均5種(0-18種)預(yù)防防頭頭痛痛藥藥物物，，均均顯顯示示無無效效。。文文拉拉法法辛辛XR劑量量從從37.5mg/d開始始，，平平均均有有效效劑劑量量為為150mg/d文拉拉法法辛辛預(yù)預(yù)防防緊緊張張型型頭頭痛痛—回顧顧性性研研究究文拉拉法法辛辛在在其其他他各各類類疼疼痛痛治治療療中中的的應(yīng)應(yīng)用用文拉拉法法辛辛治治療療各各種種原原因因?qū)?dǎo)致致的的神神經(jīng)經(jīng)性性痛痛（（如如糖糖尿尿病病神神經(jīng)經(jīng)病病變變、、多多發(fā)發(fā)性性神神經(jīng)經(jīng)病病、、乳乳腺腺癌癌治治療療后后、、皰皰疹疹性性神神經(jīng)經(jīng)痛痛和和非非典典型型面面痛痛））的的隨隨機(jī)機(jī)雙雙盲盲安安慰慰劑劑對對照照研研究究，，結(jié)結(jié)果果顯顯示示疼疼痛痛癥癥狀狀不不同同程程度度緩緩解解部分分研研究究報(bào)報(bào)道道了了文文拉拉法法辛辛用用于于纖纖維維肌肌痛痛、、慢慢性性背背痛痛、、乳乳房房切切除除術(shù)術(shù)后后疼疼痛痛綜綜合合征征治治療療1RowbothamMC,Pain.2005;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.2003;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.2002;6:17-24.文拉拉法法辛辛有有效效改改善善疼疼痛痛癥癥狀狀文獻(xiàn)患者類型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SindrupSH20031痛性多神經(jīng)病變4周三交叉研究安慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者的疼痛總和評分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評分（P=0.015）、持續(xù)疼痛評分（P=0.0042）以及壓痛評分（P=0.011），全面改善患者的疼痛癥狀RowbothamMC20042痛性糖尿病性神經(jīng)病變6周安慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強(qiáng)度評分（P<0.001），顯著降低疼痛強(qiáng)度TasmuthT20023乳腺癌治療伴隨的神經(jīng)痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d安慰劑13與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.05），降低患者疼痛強(qiáng)度（P<0.05）以及運(yùn)動(dòng)中的疼痛強(qiáng)度（P<0.01）ForssellH20044非典型性面痛4周，洗脫2周后再交叉給藥4周交叉研究文拉法辛（每周期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）安慰劑1515與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,2003;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,2004;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJPain,2002;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,2004;18(2):131-137文拉拉法法辛辛有有效效改改善善疼疼痛痛癥癥狀狀文獻(xiàn)患者類型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SullivanM20091骨關(guān)節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評分（P=0.03），提高疼痛緩解30%以上的患者比例達(dá)50%LeeH20032功能性胸痛4周安慰劑組文拉法辛75mg/d2122與安慰劑相比，文拉法辛治療顯著提高癥狀緩解大于50%的患者比例（P<0.001）AmrYM20103乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月安慰劑加巴噴丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評分（vs加巴噴丁，P<0.0001；vs對照組，P<0.0001）ReubenSS20044乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月對照組文拉法辛75mg/d4748與對照組相比，文拉法辛治療后，顯著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,2009;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,2010;105:1504-15123.AmrYM,YousefA.ClinJPain,2010;26(5):381-3854.ReubenSS,etal.JPainSymptomManage,2004;27:133-139COMPARE研究究：：文文拉拉法法辛辛改改善善抑抑郁郁癥癥狀狀同同時(shí)時(shí)，，更更好好改改善善疼疼痛痛癥癥狀狀*P0.001vs.安慰慰劑劑.?P<0.01vs.對照照藥藥.?P<0.05vs.對照照藥藥.§P<0.001vs.對照照藥藥.軀體體癥癥狀狀：：頭痛痛背痛痛肌肌肉肉痛痛喪失失精精力力疲疲乏乏對31個(gè)個(gè)雙雙盲盲隨隨機(jī)機(jī)對對照照研研究究的的原原