護(hù)理不良事件分析與對策

關(guān)于護(hù)理不良事件分析與對策第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、何為護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件1:22:00一患兒一發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈打開，趕緊關(guān)上，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪護(hù)發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識不強。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士抄寫巡回卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配置藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡回卡上簽名，注明時間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡回卡，拔針。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上，護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯誤醫(yī)囑。2、是未及時巡視病房。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件5:2010年6月29日，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食管的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極搶救，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對。事件6:2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給與指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件7：醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。事件8：一病人請假到時間了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件9：不認(rèn)真執(zhí)行檢查制度案例藥物查對失誤某醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)士，在執(zhí)行“氯化鈉灌腸”的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)定認(rèn)真查對，將沒有標(biāo)簽的試劑瓶中的液體順手取來，當(dāng)作氯化鈉給病人灌腸。結(jié)果病人迅速出現(xiàn)窒息征象，沒來得及搶救即死亡。后經(jīng)查實，無標(biāo)簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種劇毒性化學(xué)試劑，可使紅細(xì)胞喪失攜氧功能，導(dǎo)致機體各臟器嚴(yán)重缺氧而迅速死亡。該護(hù)士如果能執(zhí)行查對制度，不盲目使用沒有標(biāo)簽的藥物，這起事故是完全可能避免的。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件10：藥名查對失誤案例一：有一名出生剛40天的患兒，因咳嗽、間斷性抽搐3天于16時40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項醫(yī)囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護(hù)士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認(rèn)為是5%氯化鈣10ml一支發(fā)出。值班護(hù)士也沒有查對，便將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。搶救結(jié)束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)。第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥名查對失誤案例二：一位腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在一家醫(yī)院住院，一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每個2小時為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入濕化器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，多方查找原因才發(fā)現(xiàn)問題。錯誤操作經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精600—700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件11：藥物劑量查對失誤案例一：有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑50%葡萄糖40ml靜脈注射，值班護(hù)士以為20ml一支安瓿的就是50%葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到10ml時，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等癥狀。護(hù)士此時仍未停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥物劑量查對失誤案例二：一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素8萬U，1/4肌注，護(hù)士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，拔針時才記起出問題。立即采取補救措施，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件12：病人姓名床號查對失誤案例：某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強制性收縮，使胎兒窒息死亡。還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件13：不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作流程第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件14：護(hù)理工作不負(fù)責(zé)任第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日護(hù)士不堅守工作崗位對于特護(hù)病人來說，病情隨時都可能出現(xiàn)緊急變化，所以，在特別護(hù)理工作的護(hù)士應(yīng)當(dāng)一分一秒都不離崗位，否則就可能出現(xiàn)差錯或事故。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日護(hù)理人員在崗時間不忠于職守有些護(hù)理人員在值班時間內(nèi)不是經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化。而是湊在一起談天說地，甚至關(guān)上門，躲在值班室里睡大覺。遇到病人家屬來找時，又往往極不耐煩，不是埋怨家屬，就是責(zé)怪患者，不能及時對病人的情況進(jìn)行觀察和了解，以致常延誤診治。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日案例：如某孕婦因高血壓妊娠中毒而住進(jìn)醫(yī)院。入院1周后患者出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號2毫升肌肉注射。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍未緩解。再次用冬眠靈1號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護(hù)士曾一次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并為走近床邊聽聽呼吸摸摸脈搏。次晨6時該護(hù)士去病房發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉、心跳、呼吸全無。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日事件15：執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格：盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤（1）盲目執(zhí)行醫(yī)囑當(dāng)醫(yī)生醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤時，護(hù)理人員有責(zé)任在執(zhí)行醫(yī)囑前的查對過程，并請醫(yī)生及時糾正。反之，如果醫(yī)生醫(yī)囑錯誤，護(hù)理人員也未認(rèn)真查對就執(zhí)行了錯誤的醫(yī)囑，則對次發(fā)生的不良后果，醫(yī)生要負(fù)主要責(zé)任，護(hù)理人員也要負(fù)次要責(zé)任。即護(hù)理人員要負(fù)沒有發(fā)現(xiàn)或指出醫(yī)囑之錯誤的責(zé)任。有人認(rèn)為這樣對護(hù)理人員是不公平的：醫(yī)生醫(yī)囑正確，護(hù)理人員執(zhí)行錯誤要負(fù)責(zé)任；而醫(yī)生醫(yī)囑錯誤，護(hù)理人員只是按照醫(yī)囑辦事，卻仍然要求承擔(dān)責(zé)任，顯然對護(hù)理人員要求太嚴(yán)了。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日事實上，醫(yī)院管理制度中之所以要作出這樣的規(guī)定，就是要護(hù)理人員嚴(yán)格把治療施行這最后一關(guān)。醫(yī)生的醫(yī)囑是寫在病歷上或處方上的，錯誤再多，因其并未直接進(jìn)入人體，所以并不會直接給患者帶來傷害；反之，護(hù)理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽，即可對病人產(chǎn)生不可挽回的影響。所以從這個角度出發(fā)，可以說護(hù)理人員比醫(yī)生的責(zé)任更加重大。然而，有些護(hù)理人員卻意識不到自己肩負(fù)的重任，凡事不動腦筋，只是機械的執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑錯我也錯的事情時有發(fā)生。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日案例：某病員因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無法入睡而請經(jīng)治醫(yī)生給予解決，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“25%硫酸鎂100毫升靜脈注射，一日一次”。按照用藥常規(guī)靜脈注射時應(yīng)使用2.5%的硫酸鎂，而不該是25%，醫(yī)生疏忽，將2.5%錯寫成了25%，而護(hù)理人員也未發(fā)現(xiàn)其中的錯誤，照樣給患者靜注了25%硫酸鎂，結(jié)果藥液尚未注完，患者就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈搏變緩，還沒來得及搶救，患者即呼吸心跳停止死亡。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日（2）執(zhí)行醫(yī)囑失誤由于有些護(hù)理人員工作疏忽，將醫(yī)囑中的藥物劑量或名稱看錯，或?qū)⒂盟幫緩娇村e，將肌肉注射誤認(rèn)為是靜脈注射，將靜脈點滴誤認(rèn)為是靜脈推注。將口服誤認(rèn)為是肌肉注射等等情況都有發(fā)生。如：某病人因嘔吐腹瀉致數(shù)日造成體內(nèi)鉀大量丟失，繼續(xù)補鉀。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“15%氯化鉀10毫升加0.9%氯化鈉注射液500毫升靜脈點滴”?？墒窃撟o(hù)理人員認(rèn)為靜脈點滴和靜脈推注沒什么大的區(qū)別。反正都是進(jìn)入靜脈，早進(jìn)晚進(jìn)都一樣，于是，在氯化鈉點滴過程中，將10毫升氯化鉀一次注入（實則起到了靜脈推注的效果），結(jié)果病人心跳驟停死亡。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日（3）擅自改變醫(yī)囑某些護(hù)理人員為圖自己省事，將醫(yī)囑中的靜脈推注用藥改為靜脈點滴，影響了藥物正常效應(yīng)的發(fā)揮；也有的護(hù)理人員將醫(yī)囑中分次執(zhí)行的脫敏療法改為一次執(zhí)行，結(jié)果造成病人過敏性休克，除了擅自改變用藥途徑之外，有的護(hù)理人員還自持工作經(jīng)驗豐富，竟然在沒有醫(yī)囑的情況下自行施治。例如，某腹部外傷患者夜間出現(xiàn)腹痛加劇，家屬找到值班護(hù)士，護(hù)士認(rèn)為病人不會有什么問題。遂自行給予杜冷丁50毫克肌肉注射，病人用藥后疼痛感減輕，認(rèn)為病情緩解，可第二天發(fā)現(xiàn)該患者已腸穿孔，并發(fā)現(xiàn)一系列腹腔感染的癥狀，最后喪失了手術(shù)時機。感染性休克死亡。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強，對病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度、交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧、手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯?海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出：每一期嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日根本原因分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件？輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還