護理病歷書寫注意點內科護理記錄

關于護理病歷書寫注意點內科護理記錄第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日規(guī)范記錄者：注冊護士對象與內容：所有的患者病情變化特殊診療監(jiān)護的患者護理措施及效果需要記錄的客觀內容第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日填寫要求：用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫，需復寫的資料可用藍黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫；

記錄頻次：病人病情變化隨時記錄，病情危、重患者每班至少記錄一次

每個病人都要書寫護理記錄單

可根據(jù)?？铺攸c設計表格式專科護理記錄單上級衛(wèi)生主管部門備案規(guī)范第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日書寫要求書寫錯誤應在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去原來字跡（同一頁不超過兩處，關鍵的數(shù)據(jù)、節(jié)點不可涂改）上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應在左側并用/相隔（……）應用中文和醫(yī)學術語使用阿拉伯數(shù)字寫日期、時間、24小時制、國際記錄方式；2013-08-08-15:08具體到分鐘必須記錄的內容第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日護理文書的重要性護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日、入院記錄、病情變化、特殊診療、護理措施、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑、效果評價、出院記錄、死亡護理記錄單

第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日反映患者病情變化與治療護理過程反映護理人員病情觀察的客觀資料反映針對患者病情狀況采取護理措施的過程反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程反映護理措施的效果簡概：我們評估到的、做的、做得怎么樣記錄重點第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日實時書寫內容生命體征:入院時間、入院方式，主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾、Brathel）;治療護理措施實施情況及效果;重要的告知項目、效果。入院護理記錄

第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日

一、入院記錄

患者因“主訴”收住入院，（特殊入院形式）入院時主癥（望、聞異常情況......危及到生命的陽性結果），納谷、二便、睡眠，舌苔脈象、證屬。?？圃u分、安全評分。入室后給予護理措施，（起居、飲食、情志、服藥、康復護理、專科特色）、特殊診療處置。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

例109：30患者因“腹脹、腹部隱痛一周”收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹脹，腹部隱痛不適，疼痛評分為2分，急查電解質示：血鉀2.8mmol/L，患者納呆、大便調、尿少、夜寐尚寧，舌暗紅，苔少，脈細弦，證屬：正虛瘀結。KPS評分70分，Bathel指數(shù)評分80分。入室后協(xié)助患者低半臥位休息，予情緒疏導，指導其勞逸適度，可通過放松肌肉、看電視、音樂松弛法等以緩解疼痛。進食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海帶等含鉀豐富食物。11:00協(xié)助患者服藥，指導其正確記錄尿量。15:30局麻下行腹穿刺引流術，......第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日例2患者因“持續(xù)性上腹痛，腰背痛5天”由急診室平車送入病房，主訴乏力，腹部脹痛，腰背部酸痛，NRS評分2分，無壓痛，無惡心嘔吐；帶入胃管一根，（1月24日當?shù)蒯t(yī)院置入）接負壓盒，醫(yī)囑予以病重，患者Barthel指數(shù)評分15分，Braden評分16分，Morse評分15分，告知家屬患者存在跌倒、壓瘡等危險，予相關護理措施及宣教，告知家屬需24小時（貼身）留陪。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日護理評分鎮(zhèn)靜評分（SAS、RASS）鎮(zhèn)痛評分（NRS、CPOT）格拉斯評分（GCS）壓瘡風險評分（Braden）跌倒墜床評分（Morse評分）下肢深靜脈血栓DVT評分(Autar評分)自理能力評分（Bathel指數(shù)評分）肌力評價、心功能、吞咽功能卡氏功能評分（KPS）根據(jù)各?？埔髸鴮懽⒚髟u估工具名稱及評估分值第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日三項基本評分（Bathel指數(shù)評分、Braden評分、Morse評分）與病癥有關的評分，與病癥同步記錄。如疼痛、肌力、吞咽功能。

護理評估記錄第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日

專科健康指導

心梗、心功能異?；颊撸海?）絕對臥床休息；（2）避免腹壓驟增、保持大便通暢，便時勿努責；（3）告知患者忌飽餐（4）情志疏導（5）補液的量和滴速的控制?？却?、長期臥床患者：有效咳嗽和深呼吸。疼痛患者：NRS評分、合適的體位、情感支持、放松肌肉、音樂松弛術等。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺觀察、檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情變化各種疾病的初期癥狀或合并癥各器官功能障礙的癥狀監(jiān)測的各種客觀指標、評分、傷口、管道、皮膚、體位......記錄重點第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄重點護理措施:護理措施：即針對病人所做的實際護理活動如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔護理、氣管插管護理、氣管切開換藥、溫水擦浴、導管維護等基礎護理不需要每次記錄；皮膚護理:每2小時翻身一次；口腔清潔:給予口腔護理一日兩次。第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日原則上只要有護理措施就該有護理效果評價

給予物理降溫30分鐘后：體溫降至37.5℃，已經更換汗?jié)褚挛?，病人安靜入睡吸痰后：R16次/分，氧飽和度100%患者主訴頭痛好轉記錄重點第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄重點執(zhí)行醫(yī)囑:特殊用藥、治療記錄與病情變化相符關鍵的用藥:要有濃度和劑量的描述；

多巴胺以5ug/Kg.min泵入；低分子肝素鈣注射，注射局部情況；輸血:開始時間、滴速、結束時間、有無不良反應（開始、十五分鐘、結束）第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄重點健康教育/宣教:重要的宣教:如防壓瘡；涉及安全的:防跌倒/墜床；涉及職責的:留陪＊知情同意:約束。

第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄重點醫(yī)患溝通:特殊病人（如糾紛），只要存在風險，就要詳細記錄。不聽勸阻擅自外出:記錄勸阻過程。15:07巡視病房發(fā)現(xiàn)患者已擅自外出，立即匯報醫(yī)生并電話聯(lián)系患者詢問去向，再三勸告患者立即返院?；颊呤鰺o不適，表示已在家中休息。要求次日8點返院，告知其所需承擔擅自離院相關風險，如有不適立即返院，患者表示責任自負。07:34患者返回病房，再次向其宣教住院期間不可離開病房，患者表示理解。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄重點

特殊環(huán)節(jié)情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者；

意外事件的發(fā)生經過，如墜床、自殺等；

病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日病情變化：血壓下降案例：患者，王××，右側頸內CVC留置，輸液中，血壓80/50mmHg，醫(yī)囑予去甲腎上腺素5ug/min靜脈泵入。記錄：13:10患者Hr次/分，血壓80/50mmHg，遵醫(yī)囑快速補液并經中心靜脈予去甲腎上腺素5ug/min靜脈泵入。5-10min后記錄：患者Hr次/分，血壓84/50mmHg，去甲腎上腺素由5ug/min調至8ug/min。(關注監(jiān)護儀患者姓名設置、基礎血壓)第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日心絞痛15:20患者主訴**（部位）疼痛，呈**（性質），持續(xù)時間*，于**活動下誘發(fā)，伴有（出汗或強迫體位）疼痛評分為**分，測心率次/分，血壓mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，并與氧氣3升/分接鼻導管吸入，囑患者臥床休息。15:35患者主訴疼痛**（緩解程度）,疼痛評分為*分，測心率次/分，血壓mmHg。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日胸悶、呼吸困難09:40患者主訴胸悶、氣促，不能平臥，咳嗽，咳中等量白稀痰，心電監(jiān)護示HR123次/分，為竇性心律，呼吸25次/分，血壓170/90mmHg，SPO2

92%，立即予半臥位，氧氣調至5L/分面罩吸入，遵醫(yī)囑予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，呋塞米20mg靜脈注射，并給予心理支持。10:00患者主訴癥狀好轉，半臥位休息中，心電監(jiān)護示心率107次/分，呼吸21次/分，血壓150/75mmHg，SPO2

98%，氧氣調至3升/分，適才排尿400毫升。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日上消化道大出血交班:患者意識清，主訴乏力，多功能監(jiān)護使用中，生命體征情況

**

，生長抑素組泵以250ug/h持續(xù)靜脈泵入中，本班嘔吐物情況（次數(shù)、色、質、量），糞便情況（次數(shù)、色、質、量）尿量（），已協(xié)助處理嘔吐物并進行口腔護理，更換清潔衣物、被服，患者情緒尚穩(wěn)定。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日心跳呼吸驟停13:30患者突然意識不清，呼之不應，無自主呼吸或自主呼吸微弱，無頸動脈搏動，立即呼救，行緊急CPR，建立靜脈通路，于腎上腺素1mg靜推，5%碳酸氫鈉150ml靜滴，同時通知麻醉科會診。持續(xù)心臟按壓，間段觀察心律仍為一直線，繼續(xù)心臟按壓，腎上腺素1

mg推注。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日疼痛護理記錄:當疼痛需要干預時，記錄于護理記錄單上，并對實施措施后的效果進行跟蹤、評價、記錄。記錄要求包括疼痛部位、性質、強度、時間、緩解因素、伴隨癥狀、干預措施、效果等。爆發(fā)疼痛者隨時評估，疼痛處理后（靜脈或肌注用藥后15分鐘，口服用藥后1小時）每小時評估一次，直至疼痛評分<4分。第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日疼痛護理記錄手術麻醉失效后，根據(jù)麻醉方式進行評估（直至疼痛評分<4分）全麻、硬膜外、腰麻、臂叢麻醉的患者每小時評估1次，共評估4次局麻患者每一小時評估一次，共評2次使用鎮(zhèn)痛泵的患者至少每班評估一次第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日疼痛護理記錄:18:20患者主訴橈動脈穿刺局部持續(xù)疼痛，伴肢端麻木感。NRS評分4分，查看穿刺局部敷料加壓包扎，完好無滲出，周圍無淤血，穿刺遠端肢體活動良好，肢端溫度正常，匯報醫(yī)生。18:25遵醫(yī)囑松解穿刺處壓迫15分鐘，囑患者局部肢體制動……19:20

患者疼痛評分1分，肢端麻木好轉……07:20患者主訴上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心，NRS評分5分，左側屈曲臥位能稍有緩解，查體上腹部輕壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音2-3次/分，囑左側屈曲臥位并匯報醫(yī)生……07:23遵醫(yī)囑用藥……07:38患者疼痛評分2分，上腹部無壓痛……第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日吸痰主要問題或原因18:32患者SpO2由99%降至94%，聽診左下肺痰鳴 給予的措施予右側臥位、叩背，經口吸痰，白粘痰Ⅱ度一次吸凈，吸痰過程中患者嗆咳能力弱;結果或者效果評價18:38聽診左下肺無痰鳴音，SpO2：99%第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日鼻飼記錄要點1、確認胃管在位通暢2、確認胃內殘留量（決定鼻飼速度）3、患者體位4、鼻飼方式5、鼻飼的劑量及速度6、預防嘔吐、誤吸的措施及效果第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)案例：患者，王××，因腦外傷術后昏迷留置胃管一根，為滿足機體營養(yǎng)需要，遵醫(yī)囑予能全力500ml鼻飼（80ml/h）記錄：12:00從胃管內抽出少量（具體數(shù)值）草綠色胃液，PH3，床頭抬高30°，溫開水20ml沖洗胃管，遵醫(yī)囑予能全力80ml/h泵入第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日氣管插管10:20患者呼吸35次/分，SPO290%，HR次/分面色蒼白，口唇發(fā)紺，予加大氧流量至8升/分經面罩吸入，同時通知麻醉科緊急氣管插管。10:25在面罩接簡易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分鎮(zhèn)靜下行經口氣管插管，置入7.5號導管距門齒23cm，氣囊充氣25cmH2O，聽診兩肺呼吸音對稱，予妥善固定并接呼吸機輔助通氣，模式、參數(shù)，患者SPO2上升至99%。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄要點1.出現(xiàn)呼吸功能障礙要有客觀指標，如呼吸頻率，血氧飽和度等2.在氣管插管前護理措施：更換吸氧器具、調節(jié)氧流量3.氣管插管時的準備：氧儲備、鎮(zhèn)靜4.氣管插管途徑、導管型號、氣囊充氣、如何確認在位、固定5.機械通氣：模式、參數(shù)6.效果評價第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日除顫記錄患者心電監(jiān)護示室顫，意識喪失，立即予雙相波150焦耳非同步電除顫。后持續(xù)予胸外心臟按壓，2min后觀察心率轉為竇性心律85次/分，可見室性早搏,血壓mmHg，胸前區(qū)局部皮膚正常無灼傷。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日中心靜脈穿刺置管CVC置管:患者在局麻無菌操作下行右側鎖骨下靜脈穿刺置管，置入深靜脈導管一根，置入深度16cm，局部無滲血滲液，予透明敷料覆蓋。PICC置管:今局麻下行（）靜脈PICC術，內置:

cm,外露:

cm.測上臂圍

cm，穿刺點無菌紗布覆蓋外覆HP貼膜，現(xiàn)無明顯滲血，彈力繃帶適當包扎，胸部攝片示:導管末端至第七胸椎水平，發(fā)放健教手冊及小處方，向患者講解相關注意事項。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日PICC置管護理記錄:PICC接班寫:患者**肢**靜脈PICC管留置在位，局部無滲血，置入長度**cm，補液通暢（或封管中）。第二日:行PICC維護，局部清潔干燥，復測上臂圍

cm,協(xié)助進行穿刺上臂濕熱敷，每日兩次，每次30分鐘，指導抓握拳活動。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日輸血記錄生物制品輸注前T測量血型、成分、量;開始時間、滴速（先慢后快）;15分鐘無不良反應調快滴速;結束時間及有無不良反應輸血:今遵醫(yī)囑輸入

型紅細胞懸液（血漿）

U(毫升），調節(jié)滴速每分鐘20滴，向患者講解相關注意事項。15分鐘:觀察患者暫無不適反應，調節(jié)滴數(shù)40滴/分。輸血畢:患者輸血畢，無不適反應。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日引流管帶入:患者于*時*分由急診輪椅入病房****，帶入**管路一根（*月*日于**院置入），置入**cm，固定在位，引流通暢，醫(yī)囑予以保留**，予宣教。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日單位：毫升（ml）入量包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。靜脈泵入藥物速度要精確：ug/min、u/h、ug/kg/min、mg/min、ml/h等記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑出量包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。出入量記錄第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄方法：

1、當日上午7：00至次日上午7：00為24小時。24小時出入總量由護土在7：00用藍黑墨水、碳素墨水筆結算，填入所畫兩道藍黑線之間，未滿24小時寫明具體時數(shù)，如“16小時出入量總結”。時間計算公式：31-醫(yī)囑時刻2、做好剩余液量的交接，以精確統(tǒng)計量。出入量記錄第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日各種評估、測量內容（交接班）皮膚：顏色、溫度、有無破損、水腫等管道：植入部位、深度、是否在位通暢痰液、各種引流液色質量、尿量色、質、量四肢肌力、腸鳴音治療、……上臂圍（肘橫紋上10cm）大腿周徑(髕骨上緣上15cm)小腿周徑(髕骨下緣下10cm)腹圍（沿臍水平繞腹一圈）第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日中醫(yī)特色技術操作

中醫(yī)術語描述癥狀，遵醫(yī)囑給予耳穴埋籽以寧心安神，取穴，留籽按壓，每日3-4次，每次每穴1分鐘。遵醫(yī)囑給予穴位貼敷，取穴，每日更換。遵醫(yī)囑給予中藥如意金黃散外敷某部位，敷藥6小時，注意觀察。過程中及停止操作時評價效果。第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日出院必須要書寫帶出管道、特殊用藥、特殊注意事項要寫明。舉例：今醫(yī)囑予以出院，予以出院指導及健康宣教。今醫(yī)囑予以出院，患者有人工氣道，行出院宣教及相關指導出院第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日死亡記錄經胸外心臟按壓、人工呼吸等搶救（確定已實施），患者目前仍然呼之不應，無自主呼吸及心跳，血壓測不出，雙側瞳孔對光反射消失散大固定，心電圖或心電監(jiān)護示一直線，患者死亡予尸體料理。不要記錄“宣布死亡”。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日醫(yī)護記錄不相符或記錄單矛盾體溫單體重為臥床，記錄中活動自如禁食醫(yī)囑已停，護理記錄中未體現(xiàn)進食情況記錄中患者吸氧，無醫(yī)囑出血患者無血壓、心率記錄同一時間，護士記錄病人煩躁，醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護死亡時間不一致常見問題第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄不完整1使用儀器無相關參數(shù)記錄，氧氣吸入無器具及流量；2重要的護理措施無記錄:吸氧、吸痰、氣管切開、胰島素泵、翻身床、降溫毯等。各種評分異常病人無護理措施，重要健康教育無記錄。3有問題無護理措施:如臥床病人5天無大便沒有護理記錄。4重抄不及時，開天窗。5監(jiān)測內容缺項。第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄不完整1、少寫、漏寫、錯寫、筆誤護理記錄單頁碼錯誤或缺頁，住院號錯誤；未及時更改入院后診斷名稱，如診斷為“腸梗阻”仍記錄入院時的診斷“腹痛原因待查”；隨意簡化診斷名稱或藥名，如“心梗”“地米”“硝甘”等；左右側肢體寫錯2、記錄自相矛盾如監(jiān)護記錄為“呼吸頻率23次/分、SPO2

92%”；交班小結描述呼吸、SPO2在正常范圍。第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日記錄不正確3、搶救用藥治療措施與病情變化不相符或措施缺乏，如心率120次/分，胸外心臟按壓:心率39次/分，予電除顫；呼吸停止后5-10分鐘沒有呼吸支持措施或只調高氧流量等。4、記錄以第一個班為版本，以后很少改動，千篇一律，特別是皮膚。5、記錄與實際不符:呼吸、皮膚、管道、敷料等。第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日缺乏客觀性1護士對動態(tài)的病情變化不能客觀量化描述，如“病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出，行霧化吸入每日2次”，而沒有記錄“痰量”“痰液性質”及用藥后的效果觀察記錄。病人主訴胸悶呼吸困難無心率、血壓、呼吸記錄。2對于危重病人的護理記錄未根據(jù)相應的?？谱o理特點進行觀察與書寫，如對腦血管意外、腦外傷的危重病人缺少瞳孔、肢體功能等重要體征的觀察記錄。3主觀如“安返病房”、“術中順利”、“大量出血”“一般情況良好”等第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日缺乏連續(xù)性1有氧氣吸入無停止記錄，有置管無