新生兒溶血病和換血療法講義課件

新生兒溶血病和換血療法新生兒溶血病和換血療法1新生兒溶血病新生兒溶血病2

新生兒溶血病

是由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，胎兒具有從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少，妊娠期，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏并破壞而溶血。

新生兒溶血病3新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，若未結(jié)合膽紅素明顯增高，可透過血腦屏障導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），如不及時搶救，可危及生命，存活者可留有不同程度后遺癥（持久性椎體外系神經(jīng)異常：手足徐動、眼球運動障礙、高頻聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全）。新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，4胎母輸血：胎兒紅細(xì)胞最早可在妊娠4-8周通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)血液中，據(jù)統(tǒng)計妊娠1、2、3個月及接近分娩時胎兒血進(jìn)入母體的發(fā)生率分別為7%、16%、29%及以上；但大多數(shù)孕婦含胎兒血量僅0.1~0.2ml，不足以使母體致敏。也可在臨產(chǎn)時發(fā)生。胎母輸血：胎兒紅細(xì)胞最早可在妊娠4-8周通過胎盤進(jìn)5新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，Rh血型系統(tǒng)抗原是由第一對染色體短臂上三對緊密連鎖的等位基因決定的，即D與d，C與c，E與e。其抗原性強(qiáng)弱依次為：D＞E＞C＞c＞e＞d。有D抗原的紅細(xì)胞稱Rh陽性（DD，Dd），缺乏D抗原的紅細(xì)胞稱Rh陰性。母為Rh陰性，父為Rh陽性其子女有65%的可能性為Rh陽性。新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，Rh血6

發(fā)病機(jī)理：當(dāng)母子血型不合時，子血型抗原可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，原發(fā)刺激約0.5ml血即可產(chǎn)生抗體，以后僅需0.1~0.2ml血即可刺激產(chǎn)生抗體。初（原）發(fā)免疫反應(yīng)：胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤失血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母脾臟的巨噬細(xì)胞所吞噬，經(jīng)較長時間才能釋放出足夠量的抗原，此抗原抵達(dá)脾臟淋巴細(xì)胞的相應(yīng)抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，此種初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時2個月以上甚至6個月，所產(chǎn)生的抗體常較弱，并系IgM，不能通過胎盤。第一胎娩出時僅處于初發(fā)免疫的潛伏期。因此，一般第一胎不發(fā)病。發(fā)病機(jī)理：7次發(fā)免疫反應(yīng)：

當(dāng)發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)后，再次懷孕，即使經(jīng)胎盤失血量很少亦能很快的發(fā)生次發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合而導(dǎo)致溶血。次發(fā)免疫反應(yīng)：8臨床表現(xiàn)：⒈水腫⒉貧血⒊黃疸：以間接膽紅素增加為主，若在308~342umol/L（18~20mg/dl）時，可發(fā)生核黃疸。早期（警告期12~24h）；痙攣期12~24h；恢復(fù)期（2周）及后遺癥期。⒋肝脾腫大⒌出血：生后數(shù)小時可見瘀點和紫癜，推測是膽紅素毒性致血小板形態(tài)學(xué)改變和/或缺氧對毛細(xì)血管損傷引起。嚴(yán)重病例常見顱內(nèi)出血及肺出血。臨床表現(xiàn)：9實驗室檢查：

產(chǎn)前診斷產(chǎn)后診斷：⑴血常規(guī)：紅細(xì)胞↓，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞↑（生后第一天正?？蛇_(dá)0.06），有核紅細(xì)胞↑，血小板↓；⑵母嬰ABO、Rh血型是否不合⑶血清特異性免疫抗體檢查：①直接抗人球蛋白試驗②釋放試驗：陽性示有血型抗體存在③測母體血清中有無血型抗體存在實驗室檢查：10新生兒治療①交換輸血②靜滴IVIG：可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞上的Fc受體，阻斷其破壞致敏紅細(xì)胞，抑制溶血過程。③光照療法：光療原理：未結(jié)合膽紅素IXaZ型IXaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到腸腔隨大便排出，或從尿中排出。新生兒治療11新生兒溶血病和換血療法講義課件12

早產(chǎn)兒、足月兒、高危兒[血清總膽紅素水平mmol/L（mg/dl）]體重（克）一般兒有高危因素兒＜1000子85.5~119.7(5-7)68.4~102.6(4-6)1001~1500119.7~171(7-10)102.6~136.8(6-8)1501~2000171~205.2(10-12)136.8~171(8-10)2001~2500205.2~256.5(12-15)171~205.2(10-12)＞2500256.5~307.8(15-18)205.2~256.5(12-15)早產(chǎn)兒、足月兒、高危兒[血清總膽紅素水平m13光療副作用：

腹瀉

溶血：因維生素B2對光的吸收高峰在450mm，光療使其分解，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）的合成，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽還原酶活性降低（GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶）而使溶血加重。

低血鈣

發(fā)熱光療副作用：14④藥物治療：酶誘導(dǎo)劑腎上腺皮質(zhì)激素白蛋白：1g白蛋白可與16mg膽紅素結(jié)合

糾正代謝性酸中毒④藥物治療：15

ABO溶血病是母嬰血型不合溶血病中最常見的一種。多發(fā)生在血型：母O型，子A型或B型。實驗室診斷：⒈母嬰ABO血型不合⒉一項紅細(xì)胞致敏的指標(biāo)陽性可確診。若僅游離抗體陽性，只能說明新生兒體內(nèi)有抗體存在，并不一定使紅細(xì)胞致敏，故不能作為確診依據(jù)。臨床表現(xiàn)：較Rh溶血病癥狀輕，若不及時處理亦可并發(fā)核黃疸ABO溶血病16換血療法換血療法17

目的：

移去0.85的血量（致敏紅細(xì)胞，抗體，膽紅素），移去體內(nèi)過高的間接膽紅素及游離抗體糾正貧血，避免發(fā)生核黃疸，移去細(xì)菌、毒素及用其它方法不能解決的藥物、毒物中毒。目的：18

指征：產(chǎn)前確診為新生兒溶血病，出生時貧血，（臍血Hb＜120g/L，水腫、肝脾腫大及心衰）生后24h內(nèi)血清膽紅素＞171umol/L（10mg/dl）24～48h血清膽紅素＞257umol/L（15mg/dl）每24h血膽紅素上升速率＞85umol/L（5mg/dl）或每小時血膽紅素上升速率＞11.97umol/L(0.7mg/dl），經(jīng)綜合治療血清總膽紅素達(dá)到342umol/L（20mg/dl）以未結(jié)合膽紅素為主。早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫，嚴(yán)重貧血病史者可放寬換血指征。嚴(yán)重感染（敗血癥）、新生兒DIC、難以治療的藥物及毒物中毒。威脅生命的電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者。指征：19禁忌證：凡影響臍靜脈插管的因素：臍疝臍炎NEC腹膜炎已發(fā)生核黃疸者。禁忌證：凡影響臍靜脈插管的因素：20

換血物品：新生兒約束帶、胃管、吸引裝置。開放式幅射臺，多功能監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈壓測定儀（消毒尺）。臍靜脈切開包，臍靜脈插管，三通接頭，蚊式鉗2把，持針器1把，血管鉗3把，手術(shù)刀，縫針，絲線，結(jié)扎線，手套，消毒巾。輸血泵、注射器（20ml×20～30支）。1u/ml肝素，生理鹽水，5-10%葡萄糖，魚精蛋白，10%葡萄糖酸鈣。換血前后抽血樣用注射器及玻璃管。換血用血制品。換血物品：新生兒約束帶、胃管、吸引裝置。21備血：（一）換血量：溶血?。狠斎胙浚╩l）=80ml/kg×體重（kg）×2+75ml（二）血型選擇：

Rh溶血病

首選：Rh血型同母親，ABO血型同新生兒或O型；次選：無Rh抗體（抗D、E、C）的Rh血型同新生兒的血可消耗新生兒血中游離的Rh抗體使溶血過程較快結(jié)束。ABO血型同患兒或O型。備血：（一）換血量：22

ABO溶血

首選：重組血=AB型血漿+O型紅細(xì)胞（抗A抗B＜1∶32）。次選：①O型；②與新生兒同型血。同族免疫溶血病時獻(xiàn)血員的血應(yīng)與母血清及嬰兒紅血球作交叉配血。

ABO溶血23㈢抗凝劑選擇肝素：3~4mg/100ml血。劣：只能保存24h內(nèi)。優(yōu)：防止酸中毒，低血糖、低血鈣。換血100ml血經(jīng)臍靜脈給50%葡萄糖5~10ml。㈢抗凝劑選擇肝素：24枸櫞酸鹽（ACD）：每100ml血中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞酸0.8g，葡萄糖2.45g。劣：保存>3天易引起高鉀血癥,因換血中葡萄糖速率快,換血后易致低血糖。保養(yǎng)液占血量的1/5，換血后易致貧血。枸櫞酸鹽（ACD）：每100ml血中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞25換血術(shù)：術(shù)前禁食3小時，抽出胃內(nèi)容物，做普魯卡因皮試，光療，魯米那10mg/kg。術(shù)前白蛋白的應(yīng)用問題：

①不常規(guī)給予，以免迅速擴(kuò)容致充血性心力衰竭。②按1g/kg給予（換血前1小時）使其與游離膽紅素結(jié)合，可使膽紅素?fù)Q出量↑40%。血源放置室溫，從總血量中減去75ml血漿以免術(shù)后患兒血紅蛋白下降。換血術(shù)：26周圍靜脈穿刺：為輸入血液的通道，連接可顯示進(jìn)入血液速率及總量的輸血泵。臍靜脈插管：臍上方1cm處作弧形切口，找到正中灰色臍靜脈，鉗夾后在其上方切開并插入靜脈插管，進(jìn)入約5~6cm順利抽出血即可，應(yīng)避免導(dǎo)管頂端進(jìn)入門靜脈或其分支，供抽出血用。周圍靜脈穿刺：為輸入血液的通道，連接可顯示進(jìn)入血液速率及總量27換血速率：5ml/kg：3min，時間>1.5h；以后2~4ml/kg.min。換血過程中監(jiān)測：①中心靜脈壓在正常水平0.39~0.78Kpa(4~8cmH2O)。②血壓在正常穩(wěn)定水平。若中心靜脈壓>8cmH2O，BP↑多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若<4cmH2O，BP↓示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在30-70ml內(nèi)。換血速率：5ml/kg：3min，時間>1.5h；以后2~428換血結(jié)束時按換血中所用肝素半量的魚精蛋白中和剩余肝素，肝素6h內(nèi)分解，被肝臟代謝并隨換血排出。換血結(jié)束，縫合皮膚切口，壓迫臍靜脈以免出血。換血結(jié)束時按換血中所用肝素半量的魚精蛋白中和剩余肝素，肝素629換血前、中、后的監(jiān)測：生命體征（T、R、HR、Bp）、SpO2、心電、中心靜脈壓、尿量。血總（直接、間接）膽紅素、電解質(zhì)、血糖、HHb、RBC、HCT。換血前、中、后的監(jiān)測：生命體征（T、R、HR、B30換血后處理：預(yù)防感染監(jiān)測血常規(guī)及血膽紅素繼續(xù)光療至黃疸明顯消退術(shù)后無嘔吐約8h后可恢復(fù)喂奶。治療低血糖。術(shù)后3-5天每1~2天測血常規(guī)1次，若Hb<100g/L時。需輸與換入血型相同的濃縮紅細(xì)胞。換血后處理：預(yù)防感染31

換血血制品所致感染：菌血癥、瘧疾、病毒感染（乙肝、丙肝、CMV、HIV、梅毒）。心血管損傷：心律紊亂，心跳驟停，心衰，空氣/血凝塊栓塞。壞死性小腸結(jié)腸炎，腸穿孔，肝壞死。代謝紊亂：高鉀血癥、低血糖癥、低血鈣癥、低血鎂、酸中毒等。出血：因肝素過量、血小板減少所致。輸血所致的溶血樣反應(yīng)，移植物抗宿主反應(yīng)合并癥：換血血制品所致感染：菌血癥、瘧疾、病毒感染（乙肝、丙肝、C32新生兒溶血病和換血療法新生兒溶血病和換血療法33新生兒溶血病新生兒溶血病34

新生兒溶血病

是由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，胎兒具有從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少，妊娠期，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏并破壞而溶血。

新生兒溶血病35新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，若未結(jié)合膽紅素明顯增高，可透過血腦屏障導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），如不及時搶救，可危及生命，存活者可留有不同程度后遺癥（持久性椎體外系神經(jīng)異常：手足徐動、眼球運動障礙、高頻聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全）。新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，36胎母輸血：胎兒紅細(xì)胞最早可在妊娠4-8周通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)血液中，據(jù)統(tǒng)計妊娠1、2、3個月及接近分娩時胎兒血進(jìn)入母體的發(fā)生率分別為7%、16%、29%及以上；但大多數(shù)孕婦含胎兒血量僅0.1~0.2ml，不足以使母體致敏。也可在臨產(chǎn)時發(fā)生。胎母輸血：胎兒紅細(xì)胞最早可在妊娠4-8周通過胎盤進(jìn)37新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，Rh血型系統(tǒng)抗原是由第一對染色體短臂上三對緊密連鎖的等位基因決定的，即D與d，C與c，E與e。其抗原性強(qiáng)弱依次為：D＞E＞C＞c＞e＞d。有D抗原的紅細(xì)胞稱Rh陽性（DD，Dd），缺乏D抗原的紅細(xì)胞稱Rh陰性。母為Rh陰性，父為Rh陽性其子女有65%的可能性為Rh陽性。新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，Rh血38

發(fā)病機(jī)理：當(dāng)母子血型不合時，子血型抗原可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，原發(fā)刺激約0.5ml血即可產(chǎn)生抗體，以后僅需0.1~0.2ml血即可刺激產(chǎn)生抗體。初（原）發(fā)免疫反應(yīng)：胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤失血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母脾臟的巨噬細(xì)胞所吞噬，經(jīng)較長時間才能釋放出足夠量的抗原，此抗原抵達(dá)脾臟淋巴細(xì)胞的相應(yīng)抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，此種初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時2個月以上甚至6個月，所產(chǎn)生的抗體常較弱，并系IgM，不能通過胎盤。第一胎娩出時僅處于初發(fā)免疫的潛伏期。因此，一般第一胎不發(fā)病。發(fā)病機(jī)理：39次發(fā)免疫反應(yīng)：

當(dāng)發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)后，再次懷孕，即使經(jīng)胎盤失血量很少亦能很快的發(fā)生次發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合而導(dǎo)致溶血。次發(fā)免疫反應(yīng)：40臨床表現(xiàn)：⒈水腫⒉貧血⒊黃疸：以間接膽紅素增加為主，若在308~342umol/L（18~20mg/dl）時，可發(fā)生核黃疸。早期（警告期12~24h）；痙攣期12~24h；恢復(fù)期（2周）及后遺癥期。⒋肝脾腫大⒌出血：生后數(shù)小時可見瘀點和紫癜，推測是膽紅素毒性致血小板形態(tài)學(xué)改變和/或缺氧對毛細(xì)血管損傷引起。嚴(yán)重病例常見顱內(nèi)出血及肺出血。臨床表現(xiàn)：41實驗室檢查：

產(chǎn)前診斷產(chǎn)后診斷：⑴血常規(guī)：紅細(xì)胞↓，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞↑（生后第一天正?？蛇_(dá)0.06），有核紅細(xì)胞↑，血小板↓；⑵母嬰ABO、Rh血型是否不合⑶血清特異性免疫抗體檢查：①直接抗人球蛋白試驗②釋放試驗：陽性示有血型抗體存在③測母體血清中有無血型抗體存在實驗室檢查：42新生兒治療①交換輸血②靜滴IVIG：可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞上的Fc受體，阻斷其破壞致敏紅細(xì)胞，抑制溶血過程。③光照療法：光療原理：未結(jié)合膽紅素IXaZ型IXaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到腸腔隨大便排出，或從尿中排出。新生兒治療43新生兒溶血病和換血療法講義課件44

早產(chǎn)兒、足月兒、高危兒[血清總膽紅素水平mmol/L（mg/dl）]體重（克）一般兒有高危因素兒＜1000子85.5~119.7(5-7)68.4~102.6(4-6)1001~1500119.7~171(7-10)102.6~136.8(6-8)1501~2000171~205.2(10-12)136.8~171(8-10)2001~2500205.2~256.5(12-15)171~205.2(10-12)＞2500256.5~307.8(15-18)205.2~256.5(12-15)早產(chǎn)兒、足月兒、高危兒[血清總膽紅素水平m45光療副作用：

腹瀉

溶血：因維生素B2對光的吸收高峰在450mm，光療使其分解，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）的合成，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽還原酶活性降低（GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶）而使溶血加重。

低血鈣

發(fā)熱光療副作用：46④藥物治療：酶誘導(dǎo)劑腎上腺皮質(zhì)激素白蛋白：1g白蛋白可與16mg膽紅素結(jié)合

糾正代謝性酸中毒④藥物治療：47

ABO溶血病是母嬰血型不合溶血病中最常見的一種。多發(fā)生在血型：母O型，子A型或B型。實驗室診斷：⒈母嬰ABO血型不合⒉一項紅細(xì)胞致敏的指標(biāo)陽性可確診。若僅游離抗體陽性，只能說明新生兒體內(nèi)有抗體存在，并不一定使紅細(xì)胞致敏，故不能作為確診依據(jù)。臨床表現(xiàn)：較Rh溶血病癥狀輕，若不及時處理亦可并發(fā)核黃疸ABO溶血病48換血療法換血療法49

目的：

移去0.85的血量（致敏紅細(xì)胞，抗體，膽紅素），移去體內(nèi)過高的間接膽紅素及游離抗體糾正貧血，避免發(fā)生核黃疸，移去細(xì)菌、毒素及用其它方法不能解決的藥物、毒物中毒。目的：50

指征：產(chǎn)前確診為新生兒溶血病，出生時貧血，（臍血Hb＜120g/L，水腫、肝脾腫大及心衰）生后24h內(nèi)血清膽紅素＞171umol/L（10mg/dl）24～48h血清膽紅素＞257umol/L（15mg/dl）每24h血膽紅素上升速率＞85umol/L（5mg/dl）或每小時血膽紅素上升速率＞11.97umol/L(0.7mg/dl），經(jīng)綜合治療血清總膽紅素達(dá)到342umol/L（20mg/dl）以未結(jié)合膽紅素為主。早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫，嚴(yán)重貧血病史者可放寬換血指征。嚴(yán)重感染（敗血癥）、新生兒DIC、難以治療的藥物及毒物中毒。威脅生命的電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者。指征：51禁忌證：凡影響臍靜脈插管的因素：臍疝臍炎NEC腹膜炎已發(fā)生核黃疸者。禁忌證：凡影響臍靜脈插管的因素：52

換血物品：新生兒約束帶、胃管、吸引裝置。開放式幅射臺，多功能監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈壓測定儀（消毒尺）。臍靜脈切開包，臍靜脈插管，三通接頭，蚊式鉗2把，持針器1把，血管鉗3把，手術(shù)刀，縫針，絲線，結(jié)扎線，手套，消毒巾。輸血泵、注射器（20ml×20～30支）。1u/ml肝素，生理鹽水，5-10%葡萄糖，魚精蛋白，10%葡萄糖酸鈣。換血前后抽血樣用注射器及玻璃管。換血用血制品。換血物品：新生兒約束帶、胃管、吸引裝置。53備血：（一）換血量：溶血病：輸入血量（ml）=80ml/kg×體重（kg）×2+75ml（二）血型選擇：

Rh溶血病

首選：Rh血型同母親，ABO血型同新生兒或O型；次選：無Rh抗體（抗D、E、C）的Rh血型同新生兒的血可消耗新生兒血中游離的Rh抗體使溶血過程較快結(jié)束。ABO血型同患兒或O型。備血：（一）換血量：54

ABO溶血

首選：重組血=AB型血漿+O型紅細(xì)胞（抗A抗B＜1∶32）。次選：①O型；②與新生兒同型血。同族免疫溶血病時獻(xiàn)血員的血應(yīng)與母血清及嬰兒紅血球作交叉配血。

ABO溶血55㈢抗凝劑選擇肝素：3~4mg/100ml血。劣：只能保存24h內(nèi)。優(yōu)：防止酸中毒，低血糖、低血鈣。換血100ml血經(jīng)臍靜脈給50%葡萄糖5~10ml。㈢抗凝劑選擇肝素：56枸櫞酸鹽（ACD）：每100ml血中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞酸0.8g，葡萄糖2.45g。劣：保存>3天易引起高鉀血癥,因換血中葡萄糖速率快,換血后易致低血糖。保養(yǎng)液占血量的1/5，換血后易致貧血。枸櫞酸鹽（ACD）：每100ml血中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞57換血術(shù)：