護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范-課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范1護(hù)理文件定義

是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文件定義2那我們?yōu)槭裁匆涗涀o(hù)理文件呢？記錄的意義1、提供信息2、提供教學(xué)和科研資料3、提供評(píng)價(jià)依據(jù)4、提供法律依據(jù)那我們?yōu)槭裁匆涗涀o(hù)理文件呢？記錄的意義3體溫單醫(yī)囑單病重（危重）患者護(hù)理記錄病區(qū)交班報(bào)告護(hù)理文件體溫單護(hù)理文件4記錄原則★及時(shí)★準(zhǔn)確★客觀★完整★規(guī)范記錄原則5一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情6（一）眉欄姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號(hào)

填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。內(nèi)容填寫(xiě)要求（一）眉欄姓名性別年齡填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或7（二）一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間（二）一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容8住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月—日住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日9手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則從次日開(kāi)始重新計(jì)算。手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)14天，若在10（三）體溫、

脈搏繪制欄（三）體溫、

脈搏繪制欄111、40℃以上體溫欄的記錄紅色筆頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時(shí)間的記錄均用24小時(shí)制填寫(xiě)×?xí)r×分；手術(shù)時(shí)間，不填寫(xiě)具體時(shí)間；轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)）；死亡時(shí)間，“死亡×?xí)r×分”1、40℃以上體溫欄的記錄12記錄示范記錄示范13一般病人：每日測(cè)一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日車四次體溫，連續(xù)測(cè)三天；手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測(cè)四次體溫；39℃以上者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫；37.5℃以上者：每日測(cè)四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測(cè)量數(shù)量一般病人：每日測(cè)一次體溫；2、體溫測(cè)量數(shù)量143、體溫、脈搏、呼吸繪制3、體溫、脈搏、呼吸繪制15體溫口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃下寫(xiě)用紅筆“不升”病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律不測(cè)相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連相同兩次體溫可不連線體溫16物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范--課件17脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏脈搏——用紅色“●”脈搏18呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以表示，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每頁(yè)第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以19（四）特殊項(xiàng)目欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重身高藥物過(guò)敏特殊治療空格欄（四）特殊項(xiàng)目欄血壓體重20記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日測(cè)量及根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑測(cè)量，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)上午寫(xiě)在前半格下午寫(xiě)在后半格記錄頻次血壓記錄方式一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)上午寫(xiě)在前半格下午寫(xiě)在后21記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。尿量記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足222記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量如：入量：18h：2500出量：18h：1500出入量記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)23記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門(mén)——“﹡”大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，大便次數(shù)24身高體重新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄身高記錄單位為厘米（cm）體重計(jì)錄單位為公斤（㎏）

如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”身高體重新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄25藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“﹢”表示，如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物。藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“﹢”表示，如26（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)27二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起28醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑29長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄內(nèi)容注意有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后30臨時(shí)醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）楣欄內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、楣欄內(nèi)容31醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑在處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，32有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“＋”，陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“－”，并注明藥物批號(hào)。同一個(gè)護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名可用“..”代替。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“33三、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，三、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的34填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；要求填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；要求352、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；3、手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名；4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師；要求2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；要求365、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；6、記錄單中物品的空白項(xiàng)應(yīng)由右上至左下劃一斜線；7、表格里德清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫(xiě)，不得用打“√”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。要求5、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及37要求備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放入患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者雙方簽字。要求備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)38四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程39楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁(yè)碼楣欄姓名住院號(hào)（病案號(hào)）40填寫(xiě)內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼填寫(xiě)內(nèi)容記錄日期和時(shí)間各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)411、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫(xiě)事項(xiàng)1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀423、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)值。面罩吸氧3、呼吸面罩吸氧434、皮膚情況皮膚正常——“√”出現(xiàn)異常情況——“×”

注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。4、皮膚情況445、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常——“√”管路出現(xiàn)異?！啊痢痹诓∏橛^察欄內(nèi)具體描述異常情況。5、管路管理456、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。6、準(zhǔn)確記錄出入量46（2）出量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。（2）出量：47（3）注意：1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。（3）注意：487、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

體液若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次498、手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。8、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容5010、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。51瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不寫(xiě)數(shù)據(jù)單位?！皩?duì)光反射”一欄可選擇填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失。瞳孔52護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范53護(hù)理文件定義

是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文件定義54那我們?yōu)槭裁匆涗涀o(hù)理文件呢？記錄的意義1、提供信息2、提供教學(xué)和科研資料3、提供評(píng)價(jià)依據(jù)4、提供法律依據(jù)那我們?yōu)槭裁匆涗涀o(hù)理文件呢？記錄的意義55體溫單醫(yī)囑單病重（危重）患者護(hù)理記錄病區(qū)交班報(bào)告護(hù)理文件體溫單護(hù)理文件56記錄原則★及時(shí)★準(zhǔn)確★客觀★完整★規(guī)范記錄原則57一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情58（一）眉欄姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號(hào)

填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。內(nèi)容填寫(xiě)要求（一）眉欄姓名性別年齡填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或59（二）一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間（二）一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容60住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月—日住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日61手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則從次日開(kāi)始重新計(jì)算。手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)14天，若在62（三）體溫、

脈搏繪制欄（三）體溫、

脈搏繪制欄631、40℃以上體溫欄的記錄紅色筆頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時(shí)間的記錄均用24小時(shí)制填寫(xiě)×?xí)r×分；手術(shù)時(shí)間，不填寫(xiě)具體時(shí)間；轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)）；死亡時(shí)間，“死亡×?xí)r×分”1、40℃以上體溫欄的記錄64記錄示范記錄示范65一般病人：每日測(cè)一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日車四次體溫，連續(xù)測(cè)三天；手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測(cè)四次體溫；39℃以上者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫；37.5℃以上者：每日測(cè)四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測(cè)量數(shù)量一般病人：每日測(cè)一次體溫；2、體溫測(cè)量數(shù)量663、體溫、脈搏、呼吸繪制3、體溫、脈搏、呼吸繪制67體溫口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃下寫(xiě)用紅筆“不升”病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律不測(cè)相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連相同兩次體溫可不連線體溫68物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范--課件69脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏脈搏——用紅色“●”脈搏70呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以表示，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每頁(yè)第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以71（四）特殊項(xiàng)目欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重身高藥物過(guò)敏特殊治療空格欄（四）特殊項(xiàng)目欄血壓體重72記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日測(cè)量及根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑測(cè)量，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)上午寫(xiě)在前半格下午寫(xiě)在后半格記錄頻次血壓記錄方式一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)上午寫(xiě)在前半格下午寫(xiě)在后73記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。尿量記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足274記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量如：入量：18h：2500出量：18h：1500出入量記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)75記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門(mén)——“﹡”大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，大便次數(shù)76身高體重新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄身高記錄單位為厘米（cm）體重計(jì)錄單位為公斤（㎏）

如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”身高體重新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄77藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“﹢”表示，如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物。藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“﹢”表示，如78（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)79二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起80醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑81長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄內(nèi)容注意有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后82臨時(shí)醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）楣欄內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、楣欄內(nèi)容83醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑在處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，84有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“＋”，陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“－”，并注明藥物批號(hào)。同一個(gè)護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名可用“..”代替。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“85三、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，三、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的86填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；要求填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；要求872、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；3、手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名；4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師；要求2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；要求885、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；6、記錄單中物品的空白項(xiàng)應(yīng)由右上至左下劃一斜線；7、表格里德清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫(xiě)，不得用打“√”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。要求5、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及89要求備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放入患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者雙方簽字。要求備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)90四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程91楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁(yè)碼楣欄姓名住院號(hào)（病案號(hào)）92填寫(xiě)內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼填寫(xiě)內(nèi)容記錄日期和時(shí)間各種