心房顫動的治療課件

一、背景－患病率最常見的持續(xù)性心律失常

患病率： 正常人群的0.15%~1.0%影響患病率的因素

隨年齡增長而增高 40歲的0.3% 60~80歲的5%~9% 因器質(zhì)性心臟病存在而 增多一、背景－患病率最常見的持續(xù)性心律失常一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等導(dǎo)致心動過速性心肌病 長期房顫伴快速心室反應(yīng)增加血栓栓塞的發(fā)生率 腦卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀：房顫的危害在增加房顫是一種新的流行病在發(fā)達國家占總?cè)丝诘?～1.5％（JInternMed，2001）在美國，至2050年，房顫的估計人數(shù)Atrial研究提示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計至2050年將達1590萬（是2000年的3倍）由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計房顫的危害在增加房顫是一種新的流行病未來50年房顫的估計人數(shù)未來50年房顫的估計人數(shù)房顫的危害在增加房顫增加卒中和心衰的風(fēng)險與前20年相比，2000年房顫相關(guān)的住院病人數(shù)增加了3倍美國2001年聯(lián)邦基金數(shù)據(jù)顯示：每年房顫治療的總花費達66.5億房顫住院29.3億（44％）房顫作為合并診斷而增加的住院費用19.5億（29％）門診花費15.3億（23％）藥物治療2.35億（4％）房顫的危害在增加房顫增加卒中和心衰的風(fēng)險二、發(fā)病機制－多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，

要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。二、發(fā)病機制－多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激二、發(fā)病機制－誘發(fā)因素房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速沖動二、發(fā)病機制－誘發(fā)因素房顫的誘發(fā)因素：快速沖動二、發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈 界嵴 冠狀靜脈竇 右心房后游離壁 Marshall韌帶靜脈Marshall韌帶二、發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：Marshall韌帶二、發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍子）擴大 能同時容納３個以上的折返環(huán)

折返環(huán)（如同蘋果）小 正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)二、發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：二、發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?/p>

波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度長期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）

折返環(huán)（蘋果）變小心房（藍子）能容納多個微折返環(huán)

二、發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。憾l(fā)病機制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫哺類動物中 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高二、發(fā)病機制－心房的大小 心房越大，易發(fā)生房顫常用的房顫分類方法常用的房顫分類方法歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE）心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準，建議采用臨床分類方法：初發(fā)房顫（initialevent）陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)性房顫（persistentAF）永久性房顫（permanentAF）

國際統(tǒng)一的房顫命名和分類歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE房顫的臨床分類法名稱臨床特點心律失常類型治療意義初始事件（首次發(fā)現(xiàn)的發(fā)作）有癥狀的無癥狀的發(fā)生時間不明可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性能自行終止，<7d，最常見為<48h反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)心率控制和必要時抗凝持續(xù)性非自限性，持續(xù)時間>7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的心率控制和必要時抗凝房顫的臨床分類法名稱臨床特點心律失常類型房顫的分類(時間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫房顫的分類(時間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥永久性竇律自動陣發(fā)性不三、治療—策略當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)三個主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞三、治療—策略當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)四、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點之一選擇的對象：

持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫 經(jīng)選擇的慢性房顫攀登終點：竇性心律四、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點之一攀登終點：竇性心律四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右影響藥物療效的因素

房顫持續(xù)的時間 心房的大小 心房內(nèi)血栓的形成 其他四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物：四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑

能減慢房顫的心室反應(yīng) 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物：四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療： 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺

血流動力學(xué)不穩(wěn)定 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療：四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：

致心律失常作用（最大的危險性）發(fā)生的時期：

增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）高危患者：

器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰

建議：住院接受藥物治療 四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：新的III類抗心律失常藥物

多非利特（dofetilide）：口服藥物，60%～70%的病人在使用多非利特一年內(nèi)保持正常心律，而安慰劑組只有25%。伊布利特（ibutilide）：一種快速起效的的III類抗心律失常藥物，是美國FDA第1個批準的靜脈應(yīng)用治療房撲、房顫的藥物。新的III類抗心律失常藥物多非利特（dofetilide）四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點： 簡便易行 一次性費用少 患者易接受

應(yīng)作為當前較實際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點：四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法

成功率：65%~90%

適用于：

持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者150J體外電復(fù)律四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法15四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：

洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭因需要麻醉，應(yīng)除外麻醉的禁忌癥四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項：恰當?shù)目鼓委熍cR波同步放電并發(fā)癥（ 很少發(fā)生）：全身性血栓栓塞非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯低血壓肺水腫一過性ST段抬高四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項：外科迷宮手術(shù)1985年Cox采用開胸術(shù)，對房顫患者的 左右心房進行多部分切割。 稱為“外科心房迷宮術(shù)”。

目的：形成電活動不連續(xù)的心房肌群， 每個肌群不能維持一個折返環(huán)。1992年后，改進了手術(shù)方式： 分別為迷宮Ⅱ和迷宮Ⅲ術(shù)式。 減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。外科迷宮手術(shù)1985年Cox采用開胸術(shù)，對房顫患者的COX迷宮手術(shù)（I、II、III）術(shù)中死亡率為2.9％，最常見的并發(fā)癥為術(shù)后心律失常，術(shù)后房顫、房撲發(fā)生率為37％隨訪15年治愈率>95％房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7％（0.1％/年）外科手術(shù)治療房顫COX迷宮手術(shù)（I、II、III）外科手術(shù)治療房顫COX迷宮手術(shù)（III）外科手術(shù)治療房顫COX迷宮手術(shù)（III）外科手術(shù)治療房顫Minimallyinvasivemazeprocedure（1996年）外科手術(shù)治療房顫優(yōu)點：術(shù)后植入起搏器減少（6％vs17％）術(shù)后房顫發(fā)生率下降（22％vs37%）Minimallyinvasivemazeproced房顫治愈率高，即刻為99％。隨訪15年為95％房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7％ （0.1％/年）左右心房傳輸功能的恢復(fù)在Cox組進行迷宮III術(shù)式的患者中，所有患者術(shù)后即刻有左右心房的傳輸功能，隨訪過程中，98％維持了右心房的傳輸功能，93％維持左心房的傳輸功能。外科手術(shù)治療房顫的優(yōu)點房顫治愈率高，即刻為99％。隨訪15年為95％外科手術(shù)治療房手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大術(shù)后存在需植入起搏器的可能手術(shù)后房顫、房撲的發(fā)生主要適用于行心臟手術(shù)同時合并房顫的患者外科手術(shù)治療房顫的問題手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大外科手術(shù)治療房顫的問題局灶性房顫的射頻消融肺靜脈內(nèi)點狀消融肺靜脈外局灶的點狀消融節(jié)段性消融電隔離肺靜脈或腔靜脈環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈針對房顫的觸發(fā)導(dǎo)管消融治療房顫局灶性房顫的射頻消融導(dǎo)管消融治療房顫三維電激動標測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融對于房顫持續(xù)時間較長，心房發(fā)生機械重構(gòu)，心房擴大的患者，單純肺靜脈消融房顫容易復(fù)發(fā)，需要對引起心律失常的多子波折返機制的基礎(chǔ)—擴大的心房進行處理。Pappone報告了3980例（多數(shù)為Carto指導(dǎo)下）臨床結(jié)果，平均隨訪31±17月,無房顫復(fù)發(fā)為88%（陣發(fā)性房顫為91%,持續(xù)性房顫為85%）。針對房顫的基質(zhì)導(dǎo)管消融治療房顫三維電激動標測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融導(dǎo)管消融治療房顫點狀消融局灶性房顫左右心房的某些部位：

PV（尤其SPV，91%）開口或開口內(nèi)存在一個 或多個恒定方式發(fā)放沖動的局部病灶。

局灶性沖動導(dǎo)致單個或成串房早， 或直接引起房顫。SpikePAC點狀消融局灶性房顫左右心房的某些部位：SpikePAC消融肺靜脈與左心房連接處

電隔離肺靜脈10極Laso導(dǎo)管標測肺靜脈與左心房交界部。點狀消融肺靜脈與左心房電激動連接點。1ST消融點2nd消融點電隔離LSPV消融肺靜脈與左心房連接處

電隔離肺靜脈10極Laso導(dǎo)管標測電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例

消融左上肺靜脈spike消融前消融后，肺靜脈電位（Spike）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例

消融左上肺靜脈spike消融前消解剖劃線隔離心房和肺靜脈,避免房顫誘發(fā)解剖劃線隔離心房和肺靜脈,避免房顫誘發(fā)操作難度較大除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融）缺乏更可靠的消融終點隨訪時間及結(jié)果的評判等等因此，目前應(yīng)為導(dǎo)管消融治療房顫，而非根治房顫導(dǎo)管消融有待解決的問題操作難度較大導(dǎo)管消融有待解決的問題消除急性血流動力學(xué)障礙改善心排血量提高患者生活質(zhì)量提高運動耐量預(yù)心動過速性心肌病減少血栓栓塞的機會不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律心排量下降15%更明顯的二尖瓣返流五、控制心室率－重要性消除急性血流動力學(xué)障礙不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律五、控制心6040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate

(bpm)30406060EF(%)ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrolPrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率－重要性6040200Initial1month4months8藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃非藥物希氏束消融+起搏外科迷宮手術(shù)五、控制心室率－方法藥物五、控制心室率－方法五、控制心室率－藥物治療治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。五、控制心室率－藥物治療治療中的一個重要方面。五、控制心室率－藥物治療長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。五、控制心室率－藥物治療長期口服用藥：五、控制心室率－

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴重。 藥物治療無效。方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。五、控制心室率－

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象：房顫伴快速五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。開始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)Wood等總結(jié)21個臨床結(jié)果： 共1181例患者（97%為特發(fā)性房顫）， 觀察19個參數(shù)，包括： 生活質(zhì)量、心室功能、運動耐量和就醫(yī)次數(shù)等。

結(jié)果：消融和心臟起搏術(shù)后 臨床結(jié)局明顯改善， 射血分數(shù)明顯提高（P<0.001）， 年總病死率降低為6.3%， 年猝死率降低為2.0%。五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)Wood等總結(jié)21個臨床射頻消融阻斷AVJunction優(yōu)點使心室率減慢使心室律規(guī)則避免長期用藥(控制心室率)改善生活質(zhì)量缺點起搏依賴永久AVB,失去其它新的治療機會了射頻消融阻斷AVJunction優(yōu)點六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個方面著手治療： 縮小已擴大的心房（藍子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。非藥物治療方法有： 外科手術(shù) 心房起搏 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個方面著手治療：心房起搏預(yù)防房顫常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動過緩有關(guān)的房顫多部位或特殊部位心房起搏預(yù)防房顫有抗房顫程序的雙腔起搏器Vitatron：Selection900EPacesetter：Integrity5346Medtronic：AT500Ela：TalentAFBiotronic：PhilosD有抗心動過速起搏功能的雙腔起搏器Medtronic：AT500心房起搏預(yù)防房顫常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動過緩有關(guān)的房顫多部位起搏雙心房起搏右心房雙部位起搏特殊部位的起搏：間隔部起搏 （Bachmann束或右房后間隔部位）多部位起搏多部位起搏雙心房起搏選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點？選多少個部位起搏可產(chǎn)生最佳電生理效應(yīng)和抗心律失常作用？多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏導(dǎo)線電極放置、起搏感知如何保持晝夜持續(xù)起搏電池提前耗竭多部位起搏存在的問題選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點？多部位起搏存在的常用的抗房顫功能（Algorithm）超速起搏抑制預(yù)防長短周期抑制早搏預(yù)防再誘發(fā)預(yù)防運動后發(fā)作常用的抗房顫功能（Algorithm）超速起搏抑制心房顫動的治療課件選擇何種預(yù)防程序？有些患者對心房起搏預(yù)防程序有反應(yīng)，有些患者無反應(yīng)，但醫(yī)生無法預(yù)測。對某些患者會使房顫發(fā)作加重部分患者有心悸癥狀僅適用于同時心動過緩的患者抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性選擇何種預(yù)防程序？抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4.9–6.9%,發(fā)生率隨年齡而增加房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))背景－房顫與血栓栓塞的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍背景－房顫與血栓栓塞的關(guān)02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin背景－華發(fā)林抗凝作用薈萃研究02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3病死率下降1/3復(fù)合終點事件下降1/2（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性

背景－臨床試驗的薈萃分析結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性背景－臨床試驗的薈萃分析結(jié)七、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中， 歐美學(xué)者已形成共識。高?；颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA） 華法林抗凝治療，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治療者： 服用阿斯匹林，但效果較差。七、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，七、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時間不明或>48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者 進行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。

房顫持續(xù)時間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。七、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療：八、目前心房顫動治療的局限性不同機制、不同類型的房顫治療方法不同迄今為止沒有一種治療方法能針對所有的房顫房顫的治療仍強調(diào)綜合治療（Hybrid）針對某一個患者或某一類患者應(yīng)該有一種治療方法或幾種供優(yōu)選因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要房顫的抗凝治療是基石八、目前心房顫動治療的局限性不同機制、不同類型的房顫治療方法房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞心率控制vs節(jié)律控制理論上節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制臨床試驗AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制心率控制vs節(jié)律控制理論上AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33AFFIRM(4060pts)AFFIRM–Inve兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢本研究是在老年病人中進行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢AFFIAFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)。AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結(jié)論不足以為臨床醫(yī)心率控制優(yōu)點消除急性血流動力學(xué)障礙改善心輸血量提高生活質(zhì)量、運動耐量預(yù)防心動過速性心肌病相對簡單、便捷適合于老年、癥狀較輕或無癥狀的房顫患者（占房顫患者的60～70％）不足房顫心律不適合年輕患者癥狀明顯的患者新近發(fā)生的房顫合并心衰的患者心率控制優(yōu)點不足節(jié)律控制優(yōu)點恢復(fù)正常竇性心律預(yù)防心衰減少血栓栓塞不足住院次數(shù)增加目前抗心律失常藥物的局限有效性不足：無反應(yīng)和耐藥藥物的副作用其它非藥物治療的局限導(dǎo)管消融成功率？外科手術(shù)治療適合人群有限節(jié)律控制優(yōu)點不足癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案2006ACC/AHA/ESC房顫指南心率控制vs節(jié)律控制癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制I類持續(xù)或永久性AF，可應(yīng)用受體阻滯劑或N-DHP-CCBs，將心室率控制到目標范圍(B

)無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用受體阻滯劑或N-DHP-CCB減慢心室率，低血壓、心衰時要慎用(B)合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮(B)地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率(C)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制I類2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制IIa類地高辛加用受體阻滯劑或N-DHP-CCB控制靜息和運動時心率，藥物選擇應(yīng)個體化，避免心率過慢（B）藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（B）靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者（B）AF伴經(jīng)旁路前傳患者,若血流動力學(xué)穩(wěn)定?？刹槐匦兄绷麟姀?fù)律，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律（B）2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制IIa2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－藥物

I類氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)(A)IIa胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇(A)單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的，而且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病(C)當認為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療(C)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－藥物AF≦7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有效藥物Dofetilide口服IAFlecainide口服或ivIAIbutilideivIAPropafenone口服或ivIAAmiodarone口服或ivIIaA較小有效或尚未充分研究的藥物DisopyramideivIIbBprocainamideivIIbBQuinidine口服IIbB不推薦使用的藥物Digoxin口服或ivIIIASotalol口服或ivIIIAAF≦7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有AF>7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有效的藥物DOfetilide口服IAAmiodarome口服或ivIIaAibutilideivIIaA較小有效或尚未充分研究的藥物DispyramideivIIbBFlecainide口服IIbBprocainamideivIIbCpropafenone口服或ivIIbBQuinidine口服IIbB不推薦使用的藥物Digoxin口服或ivIIIBSotalol口服或ivIIIBAF>7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)藥物復(fù)律

VS直流電復(fù)律藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或其他嚴重室性心律失常直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行直流電復(fù)律后必須用抗心律失常藥物維持治療藥物復(fù)律VS直流電復(fù)律藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點I類有心肌缺血、低血壓、心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時，應(yīng)立即行R波同步直流電復(fù)律（C級）預(yù)激合并房顫患者發(fā)生明顯心動過速或血流動力學(xué)紊亂時，應(yīng)立即行直流電復(fù)律（B級）無血流動力學(xué)紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應(yīng)予復(fù)律（C級）2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－直流電I類2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－2006ACC/AHA/ESC房顫指南

復(fù)律前后抗凝——I類房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法林(INR2.0-3.0)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后負荷靜推肝素＋持續(xù)輸注（ACT至正常對照1.5～2倍）華法林(INR2.0-3.0)電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時間≤48h電轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定2006ACC/AHA/ESC房顫指南

復(fù)律前后抗凝——房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法林(INR2.0-3.0)（3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后負荷靜推肝素＋持續(xù)輸注（ACT至正常對照1.5～2倍）華法林(INR2.0-3.0)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時間≤48h復(fù)律前后是否抗凝？根據(jù)血栓栓塞危險程度食道超聲左房無血栓左房有血栓2006ACC/AHA/ESC房顫指南

復(fù)律前后抗凝—IIa類房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法林（3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)負荷靜推2006ACC/AHA/ESC房顫指南

維持竇性心律I類治療可逆性原因(A)IIa類藥物用于維持竇律和預(yù)防心動過速性心肌病(C)孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)無心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT<460ms，血電解質(zhì)正常，既往無III類藥物相關(guān)促心律失常，可用索他洛爾(C)對于左房不大或輕微擴大的、有癥狀患者，可行導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(C)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

維持竇性心律I類2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ類除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應(yīng)行抗血栓治療，預(yù)防血栓栓塞(A)應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對危險性、個體相對危險性和實際獲益，選擇抗血栓藥(A)除非有禁忌癥，非機械性心臟瓣膜的卒中高危患者，應(yīng)當長期口服維生素K拮抗劑，INR目標值為2.0~3.0。房顫患者卒中高危的相關(guān)因素包括血栓栓塞病史(卒中、一過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞)和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(B)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ類具有多個中度危險因素的患者，建議使用維生素K拮抗劑。這些因素包括年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損(射血分數(shù)≤35%，縮短分數(shù)<25%)和糖尿病(A)開始治療時應(yīng)當至少每周監(jiān)測一次INR，待結(jié)果穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測一次(A)低?；蚩诜鼓砂Y的患者，建議應(yīng)用阿斯匹林81～325mg/d替代維生素K拮抗劑(A)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ類有機械性心臟瓣膜的房顫患者，應(yīng)當根據(jù)瓣膜類型而確定抗凝目標值，INR至少為2.5(B)心房撲動患者的抗血栓治療與房顫患者相同(C)

2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞Ⅰ2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞2006ACC/AHA/ESC房顫指南

預(yù)防血栓栓塞2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

房顫評估評估房顫時需要考慮以下因素房顫的類型和持續(xù)時間癥狀的類型和嚴重程度伴隨的心血管疾病年齡其他疾病短期和長期的治療目標藥物和非藥物治療策略2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

房顫評估評估房顫的治療存在著明顯的個體差異持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫患者抗凝及控制心室率長期治療目標為轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律心率控制不能明顯緩解癥狀恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長期治療目標房顫導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化恢復(fù)并維持竇律將是該患者短期和長期治療目標2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

房顫治療選擇房顫的治療存在著明顯的個體差異2006ACC/AHA/ES2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

藥物治療β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制室率的有效藥物地高辛能有效的控制靜息時的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和靜息生活方式的房顫患者。但單用洋地黃類藥物不推薦用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。當其他藥物無效或有禁忌證時，靜脈應(yīng)用胺碘酮有助于室率的控制。室率控制的目標是靜息時60～80次/分，中等程度活動時為90～115次/分。2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

藥物治療β阻2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

藥物治療氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特是藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的I類推薦。胺碘酮和單次口服較大劑量的普羅帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的IIa類推薦。地高辛和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時可能有害，不建議應(yīng)用2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

藥物治療氟卡2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

抗凝治療和危險評估根據(jù)腦卒中的危險來決定是否采用抗凝策略除非為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進行抗凝治療有任何一種高危因素和≥2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝。1個中度危險因素或≥1種未證實的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（81～325mg）或華法林低?；颊?，推薦81～325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

抗凝治療和危2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

導(dǎo)管消融的地位節(jié)律控制藥物仍舊是一線治療，左房消融為二線治療，特別適用于有癥狀的孤立性房顫患者。需要維持竇性心律的、癥狀嚴重的年輕房顫患者，消融治療優(yōu)于多年的藥物治療

心率控制藥物也是需要室率控制患者的首要選擇。消融房室結(jié)并植入起搏器雖然能夠明顯改善癥狀，但長期右室起搏有可能帶來不良的影響。2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

導(dǎo)管消融的地2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

一級預(yù)防目前有證據(jù)表明ACEI、ARB、他汀類藥物和一些飲食中的脂質(zhì)成分能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)，但專家組認為目前還缺乏充分的證據(jù)推薦這些藥物可作為房顫的一級預(yù)防策略。2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

一級預(yù)防目前2007HRS/EHRS/ECAS關(guān)于導(dǎo)管消融的專家共識房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證癥狀性房顫,至少對1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受少數(shù)情況下,房顫導(dǎo)管消融作為一線治療是合適的選擇性有癥狀的伴心力衰竭和/或射血分數(shù)減低患者存在左房血栓是AF導(dǎo)管消融禁忌癥2007HRS/EHRS/ECAS關(guān)于導(dǎo)管消融的專家共識房藥物治療的進展藥物治療的進展攀登終點：竇性心律新的藥物（抗心律失常、抗凝、其它）導(dǎo)管消融成功率增加攀登終點：竇性心律新的藥物（抗心律失常、抗凝、其它）謝謝大家！謝謝大家！一、背景－患病率最常見的持續(xù)性心律失常

患病率： 正常人群的0.15%~1.0%影響患病率的因素

隨年齡增長而增高 40歲的0.3% 60~80歲的5%~9% 因器質(zhì)性心臟病存在而 增多一、背景－患病率最常見的持續(xù)性心律失常一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等導(dǎo)致心動過速性心肌病 長期房顫伴快速心室反應(yīng)增加血栓栓塞的發(fā)生率 腦卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀：房顫的危害在增加房顫是一種新的流行病在發(fā)達國家占總?cè)丝诘?～1.5％（JInternMed，2001）在美國，至2050年，房顫的估計人數(shù)Atrial研究提示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計至2050年將達1590萬（是2000年的3倍）由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計房顫的危害在增加房顫是一種新的流行病未來50年房顫的估計人數(shù)未來50年房顫的估計人數(shù)房顫的危害在增加房顫增加卒中和心衰的風(fēng)險與前20年相比，2000年房顫相關(guān)的住院病人數(shù)增加了3倍美國2001年聯(lián)邦基金數(shù)據(jù)顯示：每年房顫治療的總花費達66.5億房顫住院29.3億（44％）房顫作為合并診斷而增加的住院費用19.5億（29％）門診花費15.3億（23％）藥物治療2.35億（4％）房顫的危害在增加房顫增加卒中和心衰的風(fēng)險二、發(fā)病機制－多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，

要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。二、發(fā)病機制－多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激二、發(fā)病機制－誘發(fā)因素房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速沖動二、發(fā)病機制－誘發(fā)因素房顫的誘發(fā)因素：快速沖動二、發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈 界嵴 冠狀靜脈竇 右心房后游離壁 Marshall韌帶靜脈Marshall韌帶二、發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：Marshall韌帶二、發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍子）擴大 能同時容納３個以上的折返環(huán)

折返環(huán)（如同蘋果）小 正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)二、發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：二、發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?/p>

波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度長期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）

折返環(huán)（蘋果）變小心房（藍子）能容納多個微折返環(huán)

二、發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。憾?、發(fā)病機制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫哺類動物中 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高二、發(fā)病機制－心房的大小 心房越大，易發(fā)生房顫常用的房顫分類方法常用的房顫分類方法歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE）心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準，建議采用臨床分類方法：初發(fā)房顫（initialevent）陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)性房顫（persistentAF）永久性房顫（permanentAF）

國際統(tǒng)一的房顫命名和分類歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE房顫的臨床分類法名稱臨床特點心律失常類型治療意義初始事件（首次發(fā)現(xiàn)的發(fā)作）有癥狀的無癥狀的發(fā)生時間不明可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性能自行終止，<7d，最常見為<48h反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)心率控制和必要時抗凝持續(xù)性非自限性，持續(xù)時間>7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的心率控制和必要時抗凝房顫的臨床分類法名稱臨床特點心律失常類型房顫的分類(時間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫房顫的分類(時間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥永久性竇律自動陣發(fā)性不三、治療—策略當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)三個主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞三、治療—策略當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)四、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點之一選擇的對象：

持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫 經(jīng)選擇的慢性房顫攀登終點：竇性心律四、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點之一攀登終點：竇性心律四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右影響藥物療效的因素

房顫持續(xù)的時間 心房的大小 心房內(nèi)血栓的形成 其他四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物：四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑

能減慢房顫的心室反應(yīng) 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物：四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療： 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺

血流動力學(xué)不穩(wěn)定 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療：四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：

致心律失常作用（最大的危險性）發(fā)生的時期：

增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）高?；颊撸?/p>

器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰

建議：住院接受藥物治療 四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：新的III類抗心律失常藥物

多非利特（dofetilide）：口服藥物，60%～70%的病人在使用多非利特一年內(nèi)保持正常心律，而安慰劑組只有25%。伊布利特（ibutilide）：一種快速起效的的III類抗心律失常藥物，是美國FDA第1個批準的靜脈應(yīng)用治療房撲、房顫的藥物。新的III類抗心律失常藥物多非利特（dofetilide）四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點： 簡便易行 一次性費用少 患者易接受

應(yīng)作為當前較實際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點：四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法

成功率：65%~90%

適用于：

持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者150J體外電復(fù)律四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法15四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：

洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭因需要麻醉，應(yīng)除外麻醉的禁忌癥四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項：恰當?shù)目鼓委熍cR波同步放電并發(fā)癥（ 很少發(fā)生）：全身性血栓栓塞非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯低血壓肺水腫一過性ST段抬高四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項：外科迷宮手術(shù)1985年Cox采用開胸術(shù)，對房顫患者的 左右心房進行多部分切割。 稱為“外科心房迷宮術(shù)”。

目的：形成電活動不連續(xù)的心房肌群， 每個肌群不能維持一個折返環(huán)。1992年后，改進了手術(shù)方式： 分別為迷宮Ⅱ和迷宮Ⅲ術(shù)式。 減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。外科迷宮手術(shù)1985年Cox采用開胸術(shù)，對房顫患者的COX迷宮手術(shù)（I、II、III）術(shù)中死亡率為2.9％，最常見的并發(fā)癥為術(shù)后心律失常，術(shù)后房顫、房撲發(fā)生率為37％隨訪15年治愈率>95％房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7％（0.1％/年）外科手術(shù)治療房顫COX迷宮手術(shù)（I、II、III）外科手術(shù)治療房顫COX迷宮手術(shù)（III）外科手術(shù)治療房顫COX迷宮手術(shù)（III）外科手術(shù)治療房顫Minimallyinvasivemazeprocedure（1996年）外科手術(shù)治療房顫優(yōu)點：術(shù)后植入起搏器減少（6％vs17％）術(shù)后房顫發(fā)生率下降（22％vs37%）Minimallyinvasivemazeproced房顫治愈率高，即刻為99％。隨訪15年為95％房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7％ （0.1％/年）左右心房傳輸功能的恢復(fù)在Cox組進行迷宮III術(shù)式的患者中，所有患者術(shù)后即刻有左右心房的傳輸功能，隨訪過程中，98％維持了右心房的傳輸功能，93％維持左心房的傳輸功能。外科手術(shù)治療房顫的優(yōu)點房顫治愈率高，即刻為99％。隨訪15年為95％外科手術(shù)治療房手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大術(shù)后存在需植入起搏器的可能手術(shù)后房顫、房撲的發(fā)生主要適用于行心臟手術(shù)同時合并房顫的患者外科手術(shù)治療房顫的問題手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大外科手術(shù)治療房顫的問題局灶性房顫的射頻消融肺靜脈內(nèi)點狀消融肺靜脈外局灶的點狀消融節(jié)段性消融電隔離肺靜脈或腔靜脈環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈針對房顫的觸發(fā)導(dǎo)管消融治療房顫局灶性房顫的射頻消融導(dǎo)管消融治療房顫三維電激動標測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融對于房顫持續(xù)時間較長，心房發(fā)生機械重構(gòu)，心房擴大的患者，單純肺靜脈消融房顫容易復(fù)發(fā)，需要對引起心律失常的多子波折返機制的基礎(chǔ)—擴大的心房進行處理。Pappone報告了3980例（多數(shù)為Carto指導(dǎo)下）臨床結(jié)果，平均隨訪31±17月,無房顫復(fù)發(fā)為88%（陣發(fā)性房顫為91%,持續(xù)性房顫為85%）。針對房顫的基質(zhì)導(dǎo)管消融治療房顫三維電激動標測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融導(dǎo)管消融治療房顫點狀消融局灶性房顫左右心房的某些部位：

PV（尤其SPV，91%）開口或開口內(nèi)存在一個 或多個恒定方式發(fā)放沖動的局部病灶。

局灶性沖動導(dǎo)致單個或成串房早， 或直接引起房顫。SpikePAC點狀消融局灶性房顫左右心房的某些部位：SpikePAC消融肺靜脈與左心房連接處

電隔離肺靜脈10極Laso導(dǎo)管標測肺靜脈與左心房交界部。點狀消融肺靜脈與左心房電激動連接點。1ST消融點2nd消融點電隔離LSPV消融肺靜脈與左心房連接處

電隔離肺靜脈10極Laso導(dǎo)管標測電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例

消融左上肺靜脈spike消融前消融后，肺靜脈電位（Spike）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例

消融左上肺靜脈spike消融前消解剖劃線隔離心房和肺靜脈,避免房顫誘發(fā)解剖劃線隔離心房和肺靜脈,避免房顫誘發(fā)操作難度較大除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融）缺乏更可靠的消融終點隨訪時間及結(jié)果的評判等等因此，目前應(yīng)為導(dǎo)管消融治療房顫，而非根治房顫導(dǎo)管消融有待解決的問題操作難度較大導(dǎo)管消融有待解決的問題消除急性血流動力學(xué)障礙改善心排血量提高患者生活質(zhì)量提高運動耐量預(yù)心動過速性心肌病減少血栓栓塞的機會不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律心排量下降15%更明顯的二尖瓣返流五、控制心室率－重要性消除急性血流動力學(xué)障礙不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律五、控制心6040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate

(bpm)30406060EF(%)ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrolPrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率－重要性6040200Initial1month4months8藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃非藥物希氏束消融+起搏外科迷宮手術(shù)五、控制心室率－方法藥物五、控制心室率－方法五、控制心室率－藥物治療治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。五、控制心室率－藥物治療治療中的一個重要方面。五、控制心室率－藥物治療長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。五、控制心室率－藥物治療長期口服用藥：五、控制心室率－

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴重。 藥物治療無效。方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。五、控制心室率－

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象：房顫伴快速五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。開始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)Wood等總結(jié)21個臨床結(jié)果： 共1181例患者（97%為特發(fā)性房顫）， 觀察19個參數(shù)，包括： 生活質(zhì)量、心室功能、運動耐量和就醫(yī)次數(shù)等。

結(jié)果：消融和心臟起搏術(shù)后 臨床結(jié)局明顯改善， 射血分數(shù)明顯提高（P<0.001）， 年總病死率降低為6.3%， 年猝死率降低為2.0%。五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)Wood等總結(jié)21個臨床射頻消融阻斷AVJunction優(yōu)點使心室率減慢使心室律規(guī)則避免長期用藥(控制心室率)改善生活質(zhì)量缺點起搏依賴永久AVB,失去其它新的治療機會了射頻消融阻斷AVJunction優(yōu)點六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個方面著手治療： 縮小已擴大的心房（藍子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。非藥物治療方法有： 外科手術(shù) 心房起搏 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個方面著手治療：心房起搏預(yù)防房顫常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動過緩有關(guān)的房顫多部位或特殊部位心房起搏預(yù)防房顫有抗房顫程序的雙腔起搏器Vitatron：Selection900EPacesetter：Integrity5346Medtronic：AT500Ela：TalentAFBiotronic：PhilosD有抗心動過速起搏功能的雙腔起搏器Medtronic：AT500心房起搏預(yù)防房顫常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動過緩有關(guān)的房顫多部位起搏雙心房起搏右心房雙部位起搏特殊部位的起搏：間隔部起搏 （Bachmann束或右房后間隔部位）多部位起搏多部位起搏雙心房起搏選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點？選多少個部位起搏可產(chǎn)生最佳電生理效應(yīng)和抗心律失常作用？多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏導(dǎo)線電極放置、起搏感知如何保持晝夜持續(xù)起搏電池提前耗竭多部位起搏存在的問題選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點？多部位起搏存在的常用的抗房顫功能（Algorithm）超速起搏抑制預(yù)防長短周期抑制早搏預(yù)防再誘發(fā)預(yù)防運動后發(fā)作常用的抗房顫功能（Algorithm）超速起搏抑制心房顫動的治療課件選擇何種預(yù)防程序？有些患者對心房起搏預(yù)防程序有反應(yīng)，有些患者無反應(yīng)，但醫(yī)生無法預(yù)測。對某些患者會使房顫發(fā)作加重部分患者有心悸癥狀僅適用于同時心動過緩的患者抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性選擇何種預(yù)防程序？抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4.9–6.9%,發(fā)生率隨年齡而增加房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))背景－房顫與血栓栓塞的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍背景－房顫與血栓栓塞的關(guān)02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin背景－華發(fā)林抗凝作用薈萃研究02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3病死率下降1/3復(fù)合終點事件下降1/2（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性

背景－臨床試驗的薈萃分析結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性背景－臨床試驗的薈萃分析結(jié)七、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中， 歐美學(xué)者已形成共識。高?；颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA） 華法林抗凝治療，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治療者： 服用阿斯匹林，但效果較差。七、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，七、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時間不明或>48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周。或者：復(fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者 進行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。

房顫持續(xù)時間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。七、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療：八、目前心房顫動治療的局限性不同機制、不同類型的房顫治療方法不同迄今為止沒有一種治療方法能針對所有的房顫房顫的治療仍強調(diào)綜合治療（Hybrid）針對某一個患者或某一類患者應(yīng)該有一種治療方法或幾種供優(yōu)選因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要房顫的抗凝治療是基石八、目前心房顫動治療的局限性不同機制、不同類型的房顫治療方法房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞心率控制vs節(jié)律控制理論上節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制臨床試驗AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制心率控制vs節(jié)律控制理論上AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33AFFIRM(4060pts)AFFIRM–Inve兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢本研究是在老年病人中進行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢AFFIAFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)。AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結(jié)論不足以為臨床醫(yī)心率控制優(yōu)點消除急性血流動力學(xué)障礙改善心輸血量提高生活質(zhì)量、運動耐量預(yù)防心動過速性心肌病相對簡單、便捷適合于老年、癥狀較輕或無癥狀的房顫患者（占房顫患者的60～70％）不足房顫心律不適合年輕患者癥狀明顯的患者新近發(fā)生的房顫合并心衰的患者心率控制優(yōu)點不足節(jié)律控制優(yōu)點恢復(fù)正常竇性心律預(yù)防心衰減少血栓栓塞不足住院次數(shù)增加目前抗心律失常藥物的局限有效性不足：無反應(yīng)和耐藥藥物的副作用其它非藥物治療的局限導(dǎo)管消融成功率？外科手術(shù)治療適合人群有限節(jié)律控制優(yōu)點不足癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案2006ACC/AHA/ESC房顫指南心率控制vs節(jié)律控制癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制I類持續(xù)或永久性AF，可應(yīng)用受體阻滯劑或N-DHP-CCBs，將心室率控制到目標范圍(B

)無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用受體阻滯劑或N-DHP-CCB減慢心室率，低血壓、心衰時要慎用(B)合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮(B)地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率(C)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制I類2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制IIa類地高辛加用受體阻滯劑或N-DHP-CCB控制靜息和運動時心率，藥物選擇應(yīng)個體化，避免心率過慢（B）藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（B）靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者（B）AF伴經(jīng)旁路前傳患者,若血流動力學(xué)穩(wěn)定。可不必行直流電復(fù)律，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律（B）2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制IIa2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－藥物

I類氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)(A)IIa胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇(A)單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的，而且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病(C)當認為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療(C)2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－藥物AF≦7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有效藥物Dofetilide口服IAFlecainide口服或ivIAIbutilideivIAPropafenone口服或ivIAAmiodarone口服或ivIIaA較小有效或尚未充分研究的藥物DisopyramideivIIbBprocainamideivIIbBQuinidine口服IIbB不推薦使用的藥物Digoxin口服或ivIIIASotalol口服或ivIIIAAF≦7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有AF>7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)有效的藥物DOfetilide口服IAAmiodarome口服或ivIIaAibutilideivIIaA較小有效或尚未充分研究的藥物DispyramideivIIbBFlecainide口服IIbBprocainamideivIIbCpropafenone口服或ivIIbBQuinidine口服IIbB不推薦使用的藥物Digoxin口服或ivIIIBSotalol口服或ivIIIBAF>7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC2006)藥物復(fù)律

VS直流電復(fù)律藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或其他嚴重室性心律失常直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行直流電復(fù)律后必須用抗心律失常藥物維持治療藥物復(fù)律VS直流電復(fù)律藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點I類有心肌缺血、低血壓、心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時，應(yīng)立即行R波同步直流電復(fù)律（C級）預(yù)激合并房顫患者發(fā)生明顯心動過速或血流動力學(xué)紊亂時，應(yīng)立即行直流電復(fù)律（B級）無血流動力學(xué)紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應(yīng)予復(fù)律（C級）2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－直流電I類2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－2006ACC/AHA/ESC房顫指南

復(fù)律前后抗凝——I類房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法林(INR2.0-3.0)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（3W）藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后負荷靜推肝素＋持續(xù)輸注（ACT至正常對照1.5～2倍）華法林(INR2.0-3.0)電轉(zhuǎn)復(fù)(4W)房顫持續(xù)時間≤48h電轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定2006ACC/AHA/ESC房顫指南