醫(yī)學(xué)課件-規(guī)范化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持教學(xué)課件

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、定義：

是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。2、主要營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)、微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素；

水、電解質(zhì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、定義：是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑第一個(gè)關(guān)于現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)物試驗(yàn)口服食物(Oralfood)靜脈營(yíng)養(yǎng)(PN)Dudrick，Wilmore，etalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)第一個(gè)關(guān)于現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)物試驗(yàn)口服食物(DuplicateWilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一個(gè)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患兒Firstbaby：先天性腹壁缺損，腸狹窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1營(yíng)養(yǎng)支持目的變遷過(guò)去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)目標(biāo)：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）營(yíng)養(yǎng)支持目的變遷過(guò)去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體現(xiàn)今營(yíng)養(yǎng)支持的目的補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持

原有營(yíng)養(yǎng)不良，或丟失量過(guò)大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持

病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d）治療性營(yíng)養(yǎng)支持

藥理性營(yíng)養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座現(xiàn)今營(yíng)養(yǎng)支持的目的補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持摘自黎介壽院士在“中國(guó)臨床營(yíng)2000年-臨床應(yīng)用量迅速增2005年大約1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*2007年大約2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS數(shù)據(jù)庫(kù)資料（按全國(guó)藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）營(yíng)養(yǎng)支持在中國(guó)迅速發(fā)展2000年-臨床應(yīng)用量迅速增*IMS數(shù)據(jù)庫(kù)資料營(yíng)養(yǎng)支國(guó)內(nèi)外科液體治療現(xiàn)狀（天津，普外科）

陳?ài)辰颍祻?qiáng)，汪立今等。城市大醫(yī)院外科患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)或糖電解質(zhì)輸液的比例及其內(nèi)容組分調(diào)查。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2005，14(4):256－259國(guó)內(nèi)外科液體治療現(xiàn)狀（天津，普外科）陳?ài)辰?，傅西京醫(yī)院調(diào)查:

腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)，大多接受了規(guī)范或非規(guī)范的PN（175/233）現(xiàn)狀（西安，普外科）75％西京醫(yī)院調(diào)查:

腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)，大多接受了規(guī)北京＋天津

（2007，外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）85.2%接受營(yíng)養(yǎng)支持，PN/EN:28/1；BMI≥18.5549例，接受營(yíng)養(yǎng)支持共有470例（85.6%）；BMI<18.539例，給予規(guī)范的PN有27例（69.2％）。朱明煒，唐云，陳?ài)辰虻取＞┙蛉?jí)甲等醫(yī)院普外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，11北京＋天津

（2007，外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）8“破冰”循證研究：1991,RCT

對(duì)象：

腹部和普胸手術(shù)患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

“破冰”循證研究：1991,RCT

對(duì)象：腹部和普胸手美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AGA)所檢索論文的時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)25年（1974～1999）文獻(xiàn)齊全：109個(gè)RCTTPN對(duì)比5%GNSAGA:AmJClinNutr,2001主要結(jié)果：PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率PN（無(wú)Gln）并不縮短住院時(shí)間美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AGA)所檢索論文的時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)2當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論P(yáng)N可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；PN可能增加輕度或沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足)的患者接受TPN無(wú)益!TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論P(yáng)N可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（NutritionRiskScreening,NRS2002）

是營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)！營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（NutritionRiskScreen依據(jù)－來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)篩查工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評(píng)定(SGA)－實(shí)為篩查性。1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)－用于住院患者。2003依據(jù)－來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)篩查工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成：（1）營(yíng)養(yǎng)狀況(體重或營(yíng)養(yǎng)攝入變化)得分（2）疾病（包括手術(shù)）嚴(yán)重程度得分（3）年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）BMI<18.5記錄3分（營(yíng)養(yǎng)不足）NRS是與疾病情況結(jié)合不同于其他篩查，評(píng)分≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成：Ko營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）根據(jù)128個(gè)RCT制定的NRS有關(guān)適應(yīng)證即使是有適應(yīng)癥的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持的有效性仍然是相對(duì)的2004中國(guó)引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查理念(NutritionRiskScreening)≥3有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證當(dāng)NRS≥3時(shí)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無(wú)益的比例灰色：營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益黑色：營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)益KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)2004中國(guó)引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查理念KondrupJet順應(yīng)性CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）順應(yīng)性CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)CSPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中期結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足(BMI<18.5)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS評(píng)分≥3)蔣朱明等。中國(guó)11個(gè)城市大醫(yī)院6個(gè)臨床專科5303例住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14（4）：263CSPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中期結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)蔣朱明等。中國(guó)CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用實(shí)況（15,098例）內(nèi)外系統(tǒng)六個(gè)科總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率35.6%普外患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率10.1%

消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率12.4%

蔣朱明（北京）,陳偉（北京），江華（成都），詹文華（廣州），蔡威（上海），張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡?hào)|聯(lián)（上海），田偉軍（天津），陳?ài)辰颍ㄌ旖颍?，吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊），閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），于康（北京），梁曉坤（北京），王艷（北京），MeierR（瑞士），EliaM（英國(guó)）KondrupJ（丹麥）

ClinicalNutrition,Suppl2,2007(Abstract）CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：NRS（核心內(nèi)容來(lái)源于128RCT）超過(guò)15000例的中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，適合目前國(guó)內(nèi)臨床；腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2008版）建議：推薦對(duì)住院患者進(jìn)行NRS2002評(píng)價(jià)≧3分，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃<3分，定期復(fù)查（一周后）“營(yíng)養(yǎng)支持”應(yīng)用的依據(jù)－營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：NRS（核心內(nèi)容來(lái)源于128RCT）“營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)要規(guī)范化進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)要規(guī)范化進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥要規(guī)范胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺、各種原因的腸梗阻、重癥胰腺炎早期，腹腔嚴(yán)重感染等；胃腸功能正常或基本正常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注困難，或營(yíng)養(yǎng)素供給不足；進(jìn)食不足，不愿接受管飼的患者；SchroederD,GillandersL,MahrK,etal.Effectsofimme-diatepostoperativeenteralnutritiononbodycomposition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥要規(guī)范胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺腸外營(yíng)養(yǎng)的處方要規(guī)范Harris—Benedict方程式男性:

66.47+13.75×體重+5.0×身高-6.76×年齡女性:65.1+9.56×體重+1.85×身高-4.67×年齡熱卡需求量=BEE×活動(dòng)因子×應(yīng)激因子CSPEN推薦使用“拇指法則”:非蛋白熱卡需要量=25-30kcal/kg/day氮熱比：1：100-150;脂肪供熱25-50％腸外營(yíng)養(yǎng)的處方要規(guī)范Harris—Benedict方程式腸外營(yíng)養(yǎng)素的選擇要規(guī)范三大營(yíng)養(yǎng)要素：碳水化合物、氮（氨基酸或蛋白質(zhì)）脂肪（各種脂肪乳劑）微營(yíng)養(yǎng)素：維生素（水溶性、脂溶性）、微量元素原則：個(gè)體化和全面腸外營(yíng)養(yǎng)素的選擇要規(guī)范三大營(yíng)養(yǎng)要素：碳水化合物、氮（氨基酸碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖：首選和主要能量來(lái)源；神經(jīng)細(xì)胞等唯一的能量來(lái)源；可升高血糖和利用受胰島素調(diào)控（>8mmol/L）；利用限度5mg/kg/min；CO2生成過(guò)多，影響呼吸；果糖：同分異構(gòu)體，代謝過(guò)程不依賴胰島素調(diào)控，可在無(wú)胰島素參與情況下，直接轉(zhuǎn)化為糖元，過(guò)量乳酸增高。木糖醇：促進(jìn)胰島素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白質(zhì)、脂肪和類固醇的代謝等。碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖：首選和主要能量果糖較少升高血糖，過(guò)量可致酸中毒朱明煒等。果糖注射液對(duì)健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7果糖較少升高血糖，過(guò)量可致酸中毒朱明煒等。果糖注射液對(duì)健康受脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)；總結(jié)了41個(gè)RCT研究；對(duì)比含脂肪乳的PN與不含脂肪乳的PN；對(duì)象是圍手術(shù)期的患者；結(jié)果：使用含脂肪乳的PN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005LaunchofLipoplusLaunchofSMOFlipidSoy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish1961Firstindustriallyavailablelipidemulsion:Intralipid100%soybeanoil1984LaunchofLipofundinMCTPhysic.MixtureMCT/LCT1996LaunchofClinOleic80%oliveoil20%soybeanoil2000LaunchofStructolipidStruct.TG1998LaunchofOmegavenFishsuppl.脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005Launch

長(zhǎng)鏈脂肪乳（omega-6，來(lái)源于大豆油、紅花油）臨床應(yīng)用超過(guò)40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量較高影響免疫功能代謝過(guò)程需要肉毒堿的參與16-18Carbon

長(zhǎng)鏈脂肪乳（omega-6，來(lái)源于大豆油、紅花油）臨床應(yīng)中長(zhǎng)鏈脂肪乳水解代謝較快較少干擾膽紅素的代謝較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移以乙酰輔酶A和酮體兩種形式供能，節(jié)氮效應(yīng)刺激胰島-細(xì)胞釋放胰島素免疫抑制作用減輕8-12Carbon蔣朱明等，中華外科雜志，2001，9（39）朱明煒，韋軍民等。兩種脂肪乳對(duì)老年胃腸腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)療效的比較。中華胃腸外科雜志。2002，5（3）：180-182秦環(huán)龍，不同碳鏈脂肪乳劑對(duì)肝臟外科病人術(shù)后的影響。中國(guó)實(shí)用外科雜志。1998，12。中長(zhǎng)鏈脂肪乳水解代謝較快8-12Carbon蔣朱明等，中華橄欖油脂肪乳

（omega-9）MUFA含量較高富含天然VitE減少脂質(zhì)過(guò)氧化和炎癥反應(yīng)有益于長(zhǎng)期家庭PN改善危重患者結(jié)局指標(biāo)20％大豆油Soybeanoil80％橄欖油OliveOilAntebiHetal.NutrClinMetabol1996;10:41-43SDeLorenzoGetalBrJNutr2005;94:221MorlionBetal,2000Thomas-GibsonSetal;ClinNutr2004;23:697橄欖油脂肪乳

（omega-9）MUFA含量較高20％大豆油氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源；平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于40％高支鏈氨基酸：36－40％（亮氨酸，異亮氨酸，頡氨酸）谷氨酰胺：體內(nèi)一切快速增長(zhǎng)細(xì)胞的能量來(lái)源

（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg重視微營(yíng)養(yǎng)素的提供脂溶性維生素：泛酸15mg菸酰胺40mg 聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持符合個(gè)體化治療原則EN主要優(yōu)勢(shì)：肝臟功能

腸粘膜屏障功能EN實(shí)施存在一定困難：需管飼文獻(xiàn)：25-30％的能量需求由EN提供，可滿足對(duì)腸屏障功能的要求PN聯(lián)合EN成為臨床營(yíng)養(yǎng)的方向聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持符合個(gè)體化治療原則EN主要優(yōu)勢(shì)：肝臟功能Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：有利于肝功能恢復(fù)，減輕黃疸ALTP<0.05ASTP,0.05TBILDBILP<0.05P<0.05Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：有利于Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間內(nèi)毒素水平P<0.05P<0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P<0.05P>0.05Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：減輕內(nèi)“全合一”－腸外營(yíng)養(yǎng)推薦模式“全合一”－腸外營(yíng)養(yǎng)推薦模式葡萄糖氨基酸電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣*、鎂*)；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑等充分混合脂肪乳劑PN混合液

脂溶性維生素“全合一”（ALLINONE）葡萄糖氨基酸電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣*、鎂*)；充分混合脂肪乳劑單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低容易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥增加感染機(jī)會(huì)血管刺激和靜脈炎護(hù)理工作量大患者依從性單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低血管刺激和靜脈炎單瓶輸注導(dǎo)致的代謝問(wèn)題高血糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素拮抗疾病影響低血糖脂肪超載發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、微循環(huán)淤滯、血小板聚集、溶血等，嚴(yán)重者可致脂肪栓塞氨基酸浪費(fèi)

進(jìn)入三羧酸循環(huán)為機(jī)體供能單瓶輸注導(dǎo)致的代謝問(wèn)題高血糖脂肪超載發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)符合生理需求，有利于機(jī)體合成蛋白質(zhì)；降低單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素的濃度，有利于減少代謝并發(fā)癥；有益于維護(hù)肝功能；降低血糖濃度，有利于血糖控制和減少感染并發(fā)癥；減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)）全封閉輸液系統(tǒng)，減少氣栓發(fā)生；減輕護(hù)理工作量PN營(yíng)養(yǎng)液分類：醫(yī)院配置和即用型“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)符合生理需求，有利于機(jī)體合成蛋白質(zhì)；PAIO(AllInOne)的歷史1970年-1971年AIO前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)法國(guó)人Solassol首次報(bào)道AIO用于患者1972年醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行AIO配制工業(yè)化三腔袋中國(guó)上市1988年1990年2004年AIO(AllInOne)的歷史1970年-1971年

硬件：層流房間、層流臺(tái)定期維護(hù)設(shè)備空氣細(xì)菌培養(yǎng)軟件：經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員無(wú)菌操作、規(guī)范配置

(順序和技術(shù))“AIO”醫(yī)院配置危重癥患者的選擇！硬件：層流房間、層流臺(tái)“AIO”醫(yī)院配置危重癥患者的選擇！腸外營(yíng)養(yǎng)混合液潛在的危險(xiǎn)配置過(guò)程形成的微粒脂肪乳的失穩(wěn)定狀態(tài)；鈣離子結(jié)晶形成；維生素的光降解作用胰島素的吸附作用腸外營(yíng)養(yǎng)混合液潛在的危險(xiǎn)配置過(guò)程形成的微粒胰島素的吸附作用將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%高血糖：胰島素相對(duì)不足低血糖：胰島素相對(duì)過(guò)多

（營(yíng)養(yǎng)液輸注快結(jié)束時(shí)）措施：嚴(yán)密觀察、胰島素泵徐小薇.等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2004，3（39）：205胰島素的吸附作用將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制順序1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

即用型PN（多腔袋）混合液：少污染和雜質(zhì)，方便省時(shí)，減少差錯(cuò)美國(guó)5家醫(yī)院靜脈藥物配制的差錯(cuò)率即用型PN（多腔袋）混合液：美國(guó)5家醫(yī)院靜脈藥物配制的差錯(cuò)率“全合一”模式被西方廣泛接受1995年以后，歐美國(guó)家的PN中，“AIO”超過(guò)90％；2001年，即用型“AIO”在瑞士PN比例為83％2004年，即用型“AIO”在瑞士、法國(guó)和比利時(shí)占全部成人PN患者的比例分別為：86％、79％、86％PichardC,etal,.ClinNutr,2001,20(4):345-350ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,FranceandBelgium.Nutrition,2004,20：528－535“全合一”模式被西方廣泛接受1995年以后，歐美國(guó)家的PN中謝謝關(guān)注！歡迎提問(wèn)！“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”是給予營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)；NRS≧3分，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的手段腸外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用需規(guī)范聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持取長(zhǎng)補(bǔ)短藥理營(yíng)養(yǎng)素適合危重癥患者謝謝關(guān)注！歡迎提問(wèn)！“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”是給予營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)；CSPEN指南(2008版)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)外專家；參考美國(guó)、歐洲、加拿大和澳大利亞等的相關(guān)指南；檢索Medline，EMBASE，SCI和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)近十年發(fā)表文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，制定了指南指南是臨床腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化應(yīng)用的依據(jù)！中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著。臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)。人民衛(wèi)生出版社。2006。CSPEN指南(2008版)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)外專家謝謝關(guān)注！歡迎提問(wèn)！“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”是給予營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)；NRS≧3分，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的手段腸外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用需規(guī)范聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持取長(zhǎng)補(bǔ)短謝謝關(guān)注！歡迎提問(wèn)！“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”是給予營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)；謝謝聆聽(tīng)！53謝謝聆聽(tīng)！53腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、定義：

是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。2、主要營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)、微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素；

水、電解質(zhì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、定義：是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑第一個(gè)關(guān)于現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)物試驗(yàn)口服食物(Oralfood)靜脈營(yíng)養(yǎng)(PN)Dudrick，Wilmore，etalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)第一個(gè)關(guān)于現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)物試驗(yàn)口服食物(DuplicateWilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一個(gè)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患兒Firstbaby：先天性腹壁缺損，腸狹窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1營(yíng)養(yǎng)支持目的變遷過(guò)去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)目標(biāo)：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）營(yíng)養(yǎng)支持目的變遷過(guò)去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體現(xiàn)今營(yíng)養(yǎng)支持的目的補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持

原有營(yíng)養(yǎng)不良，或丟失量過(guò)大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持

病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d）治療性營(yíng)養(yǎng)支持

藥理性營(yíng)養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座現(xiàn)今營(yíng)養(yǎng)支持的目的補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持摘自黎介壽院士在“中國(guó)臨床營(yíng)2000年-臨床應(yīng)用量迅速增2005年大約1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*2007年大約2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS數(shù)據(jù)庫(kù)資料（按全國(guó)藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）營(yíng)養(yǎng)支持在中國(guó)迅速發(fā)展2000年-臨床應(yīng)用量迅速增*IMS數(shù)據(jù)庫(kù)資料營(yíng)養(yǎng)支國(guó)內(nèi)外科液體治療現(xiàn)狀（天津，普外科）

陳?ài)辰颍祻?qiáng)，汪立今等。城市大醫(yī)院外科患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)或糖電解質(zhì)輸液的比例及其內(nèi)容組分調(diào)查。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2005，14(4):256－259國(guó)內(nèi)外科液體治療現(xiàn)狀（天津，普外科）陳?ài)辰?，傅西京醫(yī)院調(diào)查:

腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)，大多接受了規(guī)范或非規(guī)范的PN（175/233）現(xiàn)狀（西安，普外科）75％西京醫(yī)院調(diào)查:

腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)，大多接受了規(guī)北京＋天津

（2007，外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）85.2%接受營(yíng)養(yǎng)支持，PN/EN:28/1；BMI≥18.5549例，接受營(yíng)養(yǎng)支持共有470例（85.6%）；BMI<18.539例，給予規(guī)范的PN有27例（69.2％）。朱明煒，唐云，陳?ài)辰虻?。京津三?jí)甲等醫(yī)院普外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，11北京＋天津

（2007，外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）8“破冰”循證研究：1991,RCT

對(duì)象：

腹部和普胸手術(shù)患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

“破冰”循證研究：1991,RCT

對(duì)象：腹部和普胸手美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AGA)所檢索論文的時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)25年（1974～1999）文獻(xiàn)齊全：109個(gè)RCTTPN對(duì)比5%GNSAGA:AmJClinNutr,2001主要結(jié)果：PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率PN（無(wú)Gln）并不縮短住院時(shí)間美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(AGA)所檢索論文的時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)2當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論P(yáng)N可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；PN可能增加輕度或沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足)的患者接受TPN無(wú)益!TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論P(yáng)N可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（NutritionRiskScreening,NRS2002）

是營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)！營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（NutritionRiskScreen依據(jù)－來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)篩查工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評(píng)定(SGA)－實(shí)為篩查性。1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)－用于住院患者。2003依據(jù)－來(lái)源于營(yíng)養(yǎng)篩查工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成：（1）營(yíng)養(yǎng)狀況(體重或營(yíng)養(yǎng)攝入變化)得分（2）疾病（包括手術(shù)）嚴(yán)重程度得分（3）年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）BMI<18.5記錄3分（營(yíng)養(yǎng)不足）NRS是與疾病情況結(jié)合不同于其他篩查，評(píng)分≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成：Ko營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）根據(jù)128個(gè)RCT制定的NRS有關(guān)適應(yīng)證即使是有適應(yīng)癥的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持的有效性仍然是相對(duì)的2004中國(guó)引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查理念(NutritionRiskScreening)≥3有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證當(dāng)NRS≥3時(shí)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無(wú)益的比例灰色：營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益黑色：營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)益KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)2004中國(guó)引入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查理念KondrupJet順應(yīng)性CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）順應(yīng)性CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)CSPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中期結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足(BMI<18.5)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS評(píng)分≥3)蔣朱明等。中國(guó)11個(gè)城市大醫(yī)院6個(gè)臨床?？?303例住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14（4）：263CSPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中期結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)蔣朱明等。中國(guó)CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用實(shí)況（15,098例）內(nèi)外系統(tǒng)六個(gè)科總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率35.6%普外患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率10.1%

消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率12.4%

蔣朱明（北京）,陳偉（北京），江華（成都），詹文華（廣州），蔡威（上海），張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡?hào)|聯(lián)（上海），田偉軍（天津），陳?ài)辰颍ㄌ旖颍瑓且闫剑ㄎ錆h），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊），閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），于康（北京），梁曉坤（北京），王艷（北京），MeierR（瑞士），EliaM（英國(guó)）KondrupJ（丹麥）

ClinicalNutrition,Suppl2,2007(Abstract）CSPEN我國(guó)東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：NRS（核心內(nèi)容來(lái)源于128RCT）超過(guò)15000例的中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，適合目前國(guó)內(nèi)臨床；腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2008版）建議：推薦對(duì)住院患者進(jìn)行NRS2002評(píng)價(jià)≧3分，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃<3分，定期復(fù)查（一周后）“營(yíng)養(yǎng)支持”應(yīng)用的依據(jù)－營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：NRS（核心內(nèi)容來(lái)源于128RCT）“營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)要規(guī)范化進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)要規(guī)范化進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥要規(guī)范胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺、各種原因的腸梗阻、重癥胰腺炎早期，腹腔嚴(yán)重感染等；胃腸功能正常或基本正常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注困難，或營(yíng)養(yǎng)素供給不足；進(jìn)食不足，不愿接受管飼的患者；SchroederD,GillandersL,MahrK,etal.Effectsofimme-diatepostoperativeenteralnutritiononbodycomposition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥要規(guī)范胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺腸外營(yíng)養(yǎng)的處方要規(guī)范Harris—Benedict方程式男性:

66.47+13.75×體重+5.0×身高-6.76×年齡女性:65.1+9.56×體重+1.85×身高-4.67×年齡熱卡需求量=BEE×活動(dòng)因子×應(yīng)激因子CSPEN推薦使用“拇指法則”:非蛋白熱卡需要量=25-30kcal/kg/day氮熱比：1：100-150;脂肪供熱25-50％腸外營(yíng)養(yǎng)的處方要規(guī)范Harris—Benedict方程式腸外營(yíng)養(yǎng)素的選擇要規(guī)范三大營(yíng)養(yǎng)要素：碳水化合物、氮（氨基酸或蛋白質(zhì)）脂肪（各種脂肪乳劑）微營(yíng)養(yǎng)素：維生素（水溶性、脂溶性）、微量元素原則：個(gè)體化和全面腸外營(yíng)養(yǎng)素的選擇要規(guī)范三大營(yíng)養(yǎng)要素：碳水化合物、氮（氨基酸碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖：首選和主要能量來(lái)源；神經(jīng)細(xì)胞等唯一的能量來(lái)源；可升高血糖和利用受胰島素調(diào)控（>8mmol/L）；利用限度5mg/kg/min；CO2生成過(guò)多，影響呼吸；果糖：同分異構(gòu)體，代謝過(guò)程不依賴胰島素調(diào)控，可在無(wú)胰島素參與情況下，直接轉(zhuǎn)化為糖元，過(guò)量乳酸增高。木糖醇：促進(jìn)胰島素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白質(zhì)、脂肪和類固醇的代謝等。碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖：首選和主要能量果糖較少升高血糖，過(guò)量可致酸中毒朱明煒等。果糖注射液對(duì)健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7果糖較少升高血糖，過(guò)量可致酸中毒朱明煒等。果糖注射液對(duì)健康受脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)；總結(jié)了41個(gè)RCT研究；對(duì)比含脂肪乳的PN與不含脂肪乳的PN；對(duì)象是圍手術(shù)期的患者；結(jié)果：使用含脂肪乳的PN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005LaunchofLipoplusLaunchofSMOFlipidSoy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish1961Firstindustriallyavailablelipidemulsion:Intralipid100%soybeanoil1984LaunchofLipofundinMCTPhysic.MixtureMCT/LCT1996LaunchofClinOleic80%oliveoil20%soybeanoil2000LaunchofStructolipidStruct.TG1998LaunchofOmegavenFishsuppl.脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005Launch

長(zhǎng)鏈脂肪乳（omega-6，來(lái)源于大豆油、紅花油）臨床應(yīng)用超過(guò)40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量較高影響免疫功能代謝過(guò)程需要肉毒堿的參與16-18Carbon

長(zhǎng)鏈脂肪乳（omega-6，來(lái)源于大豆油、紅花油）臨床應(yīng)中長(zhǎng)鏈脂肪乳水解代謝較快較少干擾膽紅素的代謝較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移以乙酰輔酶A和酮體兩種形式供能，節(jié)氮效應(yīng)刺激胰島-細(xì)胞釋放胰島素免疫抑制作用減輕8-12Carbon蔣朱明等，中華外科雜志，2001，9（39）朱明煒，韋軍民等。兩種脂肪乳對(duì)老年胃腸腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)療效的比較。中華胃腸外科雜志。2002，5（3）：180-182秦環(huán)龍，不同碳鏈脂肪乳劑對(duì)肝臟外科病人術(shù)后的影響。中國(guó)實(shí)用外科雜志。1998，12。中長(zhǎng)鏈脂肪乳水解代謝較快8-12Carbon蔣朱明等，中華橄欖油脂肪乳

（omega-9）MUFA含量較高富含天然VitE減少脂質(zhì)過(guò)氧化和炎癥反應(yīng)有益于長(zhǎng)期家庭PN改善危重患者結(jié)局指標(biāo)20％大豆油Soybeanoil80％橄欖油OliveOilAntebiHetal.NutrClinMetabol1996;10:41-43SDeLorenzoGetalBrJNutr2005;94:221MorlionBetal,2000Thomas-GibsonSetal;ClinNutr2004;23:697橄欖油脂肪乳

（omega-9）MUFA含量較高20％大豆油氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源；平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于40％高支鏈氨基酸：36－40％（亮氨酸，異亮氨酸，頡氨酸）谷氨酰胺：體內(nèi)一切快速增長(zhǎng)細(xì)胞的能量來(lái)源

（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg重視微營(yíng)養(yǎng)素的提供脂溶性維生素：泛酸15mg菸酰胺40mg 聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持符合個(gè)體化治療原則EN主要優(yōu)勢(shì)：肝臟功能

腸粘膜屏障功能EN實(shí)施存在一定困難：需管飼文獻(xiàn)：25-30％的能量需求由EN提供，可滿足對(duì)腸屏障功能的要求PN聯(lián)合EN成為臨床營(yíng)養(yǎng)的方向聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持符合個(gè)體化治療原則EN主要優(yōu)勢(shì)：肝臟功能Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：有利于肝功能恢復(fù)，減輕黃疸ALTP<0.05ASTP,0.05TBILDBILP<0.05P<0.05Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：有利于Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間內(nèi)毒素水平P<0.05P<0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P<0.05P>0.05Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN

結(jié)果：減輕內(nèi)“全合一”－腸外營(yíng)養(yǎng)推薦模式“全合一”－腸外營(yíng)養(yǎng)推薦模式葡萄糖氨基酸電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣*、鎂*)；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑等充分混合脂肪乳劑PN混合液

脂溶性維生素“全合一”（ALLINONE）葡萄糖氨基酸電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣*、鎂*)；充分混合脂肪乳劑單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低容易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥增加感染機(jī)會(huì)血