第六章康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)

關(guān)于第六章康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)第1頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

完整的病歷檔案病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評(píng)價(jià)記錄）實(shí)驗(yàn)室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評(píng)價(jià)與訓(xùn)練記錄第2頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五康復(fù)病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復(fù)病歷門診康復(fù)病歷社區(qū)康復(fù)病歷按病歷性質(zhì)分

綜合康復(fù)病歷分科康復(fù)病歷?？撇v

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第3頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五一、康復(fù)病歷1、康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的特點(diǎn)是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復(fù)過程。是功能評(píng)定的病歷，對(duì)身體、精神、社會(huì)等層面進(jìn)行記錄是反映協(xié)同工作情況的病歷，記錄各個(gè)科室的評(píng)定和治療情況、參與康復(fù)的患者家屬及有關(guān)人員的相關(guān)情況。是著眼未來的病歷，對(duì)患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會(huì)活動(dòng)能力等進(jìn)行綜合、全面評(píng)估。

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第4頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容

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問診體格檢查康復(fù)診療計(jì)劃功能評(píng)定臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第5頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五住院康復(fù)病歷的內(nèi)容一般情況主訴病史現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人史體格檢查康復(fù)評(píng)定診斷診療方案第6頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容

一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。

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第7頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位第8頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五主訴：患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。癥狀＋時(shí)間突出患者最關(guān)注的癥狀或問題康復(fù)病歷突出功能障礙

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第9頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時(shí)間、原因、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病的趨勢(shì)與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況

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第10頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五現(xiàn)病史時(shí)間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復(fù)經(jīng)過第11頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五既往史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。

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第12頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五既往史平素健康狀況體質(zhì)情況生長(zhǎng)發(fā)育情況傳染病史過敏史手術(shù)史外傷史第13頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五個(gè)人史個(gè)人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會(huì)生活史月經(jīng)生育史

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第14頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五

家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。

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第15頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢

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第16頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五體格檢查

重點(diǎn)檢查：

1.骨、關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)：2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者的神志、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。3、?？茩z查：與此次傷病有關(guān)的?？茩z查情況。第17頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五康復(fù)評(píng)定

腦卒中患者：偏癱功能評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力、功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)、言語功能評(píng)定骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾?。宏P(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定脊髓損傷：感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評(píng)定

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第18頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容

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第19頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五

康復(fù)診療方案臨床病癥—醫(yī)療處理功能癥狀—康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。

S（subjectivedata）

:患者的主訴、癥狀、病史材料

O（objectivedata）:客觀體征、功能表現(xiàn)

A（assessment）:對(duì)以上材料進(jìn)行評(píng)估分析

P（plan）:擬定康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)目標(biāo)、措施，以及進(jìn)一步檢查、會(huì)診等內(nèi)容

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第20頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五3、門診病例的書寫主訴現(xiàn)病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙的主要表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查的結(jié)果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)

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第21頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五二、康復(fù)治療處方

康復(fù)治療處方：就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達(dá)的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。

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第22頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五治療處方治療處方的種類1：運(yùn)動(dòng)療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方6:牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支具處方10：輪椅處方

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第23頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五治療處方治療處方的內(nèi)容1：患者一般情況2：病史特點(diǎn)3：診斷與康復(fù)評(píng)定的結(jié)果4：治療目的5：治療種類6：治療部位7：治療方法8：治療劑量9：治療時(shí)間、頻率、次數(shù)和療程10：注意事項(xiàng)11：簽名和日期第24頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五康復(fù)治療記錄

康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。

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第25頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五康復(fù)治療記錄記錄的內(nèi)容與要求如下：

1．患者的基本情況：姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病歷號(hào)等以便核對(duì)、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。2．治療情況：治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。

3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評(píng)定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。

4．治療師簽名第26頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五附：PT治療記錄

姓名:張××性別:男年齡:70歲職業(yè):干部(退休)婚姻:喪偶文化程度:大專電話:××××××床號(hào):16住院號(hào)：××××××單位:××××××住址:××××××

2009年10月6日首次記錄病情摘要:

腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血壓病史20余年。頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷:

腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期第27頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五PT治療記錄主要問題:

1．左上下肢運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級(jí)均3級(jí)，手指功能3級(jí)，輔助手B；

2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度),左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛；

3．左側(cè)肢體感覺減退；

4．站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙；

第28頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五PT治療記錄

5．ADL小部分依賴。功能診斷:

左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，左側(cè)肢體感覺障礙，

ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理）

第29頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五PT治療記錄康復(fù)目標(biāo):短期目標(biāo)：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移）。長(zhǎng)期目標(biāo)：獨(dú)立行走，ADL基本自理，回歸家庭。第30頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五PT治療記錄治療計(jì)劃:

1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)、增加感覺刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練；

2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛；

第31頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五PT治療記錄治療計(jì)劃:

3．神經(jīng)生理學(xué)療法促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)；

4．翻身、起坐能力訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；

5．站位平衡訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，平行杠內(nèi)步行前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。

PT師簽名：杜××第32頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五PT治療記錄

2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行順利。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達(dá)到1度?；颊哒疚黄胶庖堰_(dá)2級(jí)，但患肢負(fù)重能力仍較差。翻身、起坐可獨(dú)立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經(jīng)過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時(shí)有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險(xiǎn)，建議請(qǐng)假肢矯形師制作AFO。

PT師簽名：杜××第33頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)1、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)2、治療室工作常規(guī)3、治療室安全規(guī)范4、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)第34頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)

1．接診制度

2．醫(yī)療安全制度

3．治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時(shí)間，給患者進(jìn)行治療第35頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)

4．門診患者療程完成后，治療師應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行初步的評(píng)定，并請(qǐng)患者到本科門診復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行治療。

5．本科醫(yī)師應(yīng)對(duì)接受治療的患者定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復(fù)查情況作出記錄。第36頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)

1．治療室內(nèi)保持安靜、整潔，各項(xiàng)物品應(yīng)有固定位置，冬季室溫應(yīng)保持在19～20℃。

2．開始治療前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作，包括整理治療床、機(jī)器、用具、藥品準(zhǔn)備等。

3．仔細(xì)閱讀醫(yī)囑，了解病情，如有疑問及時(shí)找醫(yī)師商量。

第37頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)

4．治療前檢查機(jī)器電源是否正常，電流表和各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導(dǎo)線有無破損。

5．向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

6．治療時(shí)患者保持體位舒適，盡可能做到定床、定機(jī)治療第38頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)

7．治療時(shí)工作人員不得離開治療室，并經(jīng)常詢問患者感覺，觀察儀器工作狀況。8．治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。9．根據(jù)醫(yī)囑要求定期復(fù)查，治療結(jié)束前一次告訴患者復(fù)診時(shí)間第39頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)

10．結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器，隨即整理，保持整潔。11.治療后詳細(xì)記錄治療方法、劑量及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理。12.體腔治療應(yīng)注意無菌操作，傳染病員所用物品應(yīng)隔離消毒第40頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)

13.小兒治療注意事項(xiàng)：（1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作，必要時(shí)先示范誘導(dǎo)。（2）電極大小適宜，并用固定帶或繃帶固定。（3）操作細(xì)致，注意患兒表情。（4）小兒治療劑量略小于成人。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)

14．患者治療結(jié)束后，作好各種記錄。15．工作完畢、下班前，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施。16．對(duì)各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報(bào)廢等第42頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)1分，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)三、治療室安全規(guī)范(1)1．理療治療室應(yīng)用木制地板。若無此條件，高頻電療機(jī)周圍1m內(nèi)應(yīng)用橡膠地面，治療床為木床，水管、暖氣加木罩。