第十三章胸部疾病課件

胸部損傷

膿胸

肺癌

食管癌第十三章胸部疾病2020/11/31胸部損傷

膿胸

肺癌

食管癌第十三章胸部疾病2020/1發(fā)病機(jī)制（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸2020/11/32發(fā)病機(jī)制2020/11/32肋骨骨折直接暴力——肋骨向內(nèi)彎曲——斷端刺破血管、胸膜、肺——?dú)庑?、血胸或血?dú)庑亻g接暴力——肋骨向外彎曲——斷端刺破皮膚——開放性肋骨骨折，出血2020/11/33肋骨骨折直接暴力——肋骨向內(nèi)彎曲——斷端刺破血管、胸膜、肺發(fā)病機(jī)制肋骨骨折在胸部損傷中最常見，常發(fā)生于第4～7肋骨?？煞譃閱胃鶈翁幑钦酆投喔嗵幑钦邸：笳呔植啃乇谝蚴ネ暾吖侵纬霈F(xiàn)相應(yīng)部位的胸壁軟化，吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出（圖13-1）。這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)，其嚴(yán)重影響氣體交換，造成機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。同時(shí)由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，形成縱隔左右擺動(dòng)，影響靜脈血液回流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。2020/11/34發(fā)病機(jī)制2020/11/34圖13-12020/11/35圖13-12020/11/35診斷胸部外傷史；臨床表現(xiàn)，骨折部位疼痛，與呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加??；X線攝片。2020/11/36診斷胸部外傷史；臨床表現(xiàn)，骨折部位疼痛，與呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體治療閉合性肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛和防治肺部并發(fā)癥（疊瓦狀膠布固定、胸帶加壓包扎）；多根多處肋骨骨折，應(yīng)立即制止反常呼吸，軟化區(qū)墊敷料，繃帶加壓包扎固定；開放性骨折，應(yīng)及早清創(chuàng)，復(fù)位，固定，用抗生素控制感染。2020/11/37治療閉合性肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛和防治肺部并發(fā)癥（疊瓦狀膠布固發(fā)病機(jī)制（二）損傷性氣胸1．閉合性氣胸2．開放性氣胸3．張力性氣胸2020/11/38發(fā)病機(jī)制（二）損傷性氣胸2020/11/38發(fā)病機(jī)制

1．閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。2020/11/39發(fā)病機(jī)制1．閉合性氣胸2020/11/39圖13-22020/11/310圖13-22020/11/310發(fā)病機(jī)制

2．開放性氣胸

胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓。患側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。（圖13-2）因此影響靜脈血液回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。同時(shí)也造成嚴(yán)重缺氧。2020/11/311發(fā)病機(jī)制2．開放性氣胸2020/11/311發(fā)病機(jī)制

3．張力性氣胸

多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時(shí)，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時(shí)高壓氣體可擠入縱隔，擴(kuò)展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）。2020/11/312發(fā)病機(jī)制3．張力性氣胸2020/11/312圖13-32020/11/313圖13-32020/11/313（三）損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。胸膜腔積血來自：

①肺組織裂傷出血。②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。③心臟大血管破裂出血。胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能，同時(shí)，由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能，大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進(jìn)行性血胸。胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱為機(jī)化性血胸。細(xì)菌在積血中生長繁殖，引起感染，形成膿胸。發(fā)病機(jī)制2020/11/314（三）損傷性血胸發(fā)病機(jī)制2020/11/314診斷小于500ml為小量血胸；500~1000ml為中量血胸；大于1000ml為大量血胸2020/11/315診斷小于500ml為小量血胸；2020/11/315治療少量者不處理量多者，穿刺抽血或閉式胸腔引流。進(jìn)行性血胸行剖胸探查。2020/11/316治療少量者不處理2020/11/316

1．肋骨骨折2．損傷性氣胸和血胸

臨床表現(xiàn)2020/11/317臨床表現(xiàn)2020/11/317

1．肋骨骨折

主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改變體位時(shí)加重；局部可有腫脹、壓痛、畸形，有時(shí)可觸及骨擦感。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。若骨折斷端向內(nèi)移位刺破壁胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫、引起血痰、咳血等；若刺破肋間血管，可引起大量出血，致使病情迅速惡化。護(hù)理評估2020/11/3181．肋骨骨折護(hù)理評估2020/11/318

2．損傷性氣胸和損傷性血胸

表13-1損傷性氣胸和損傷性血胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸?fù)p傷性血胸肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀體征氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失2020/11/3192．損傷性氣胸和損傷性血胸表13-1損傷性氣1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查2020/11/320輔助檢查2020/11/320（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查損傷性血胸時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低。2020/11/321（四）輔助檢查輔助檢查損傷性血胸時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有無并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血?dú)庑乜梢娨浩矫?/p>

。2020/11/322（四）輔助檢查輔助檢查肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查可抽出氣體或血液。2020/11/323（四）輔助檢查輔助檢查可抽出氣體或血液。2020/11/32

1．肋骨骨折2．損傷性氣胸

3．損傷性血胸

治療2020/11/324治療2020/11/324

1．肋骨骨折

單處肋骨骨折治療重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸。應(yīng)及早采用壓迫包扎固定法或牽引固定法。開放性肋骨骨折爭取盡早徹底清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定，應(yīng)用抗生素防治感染。治療2020/11/3251．肋骨骨折治療2020/11/325

2．損傷性氣胸

需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，抗休克應(yīng)用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進(jìn)行性出血者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)，手術(shù)止血，修復(fù)損傷。治療2020/11/3262．損傷性氣胸治療2020/11/326

3．損傷性血胸出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸應(yīng)盡早輸液、輸血，及時(shí)剖胸止血。凝固性血胸或機(jī)化性血胸，及早剖胸清除血塊或進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。近年來，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。治療2020/11/3273．損傷性血胸治療2020/11/327急救急救時(shí)護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，進(jìn)行及時(shí)有效的處理：

①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導(dǎo)管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。②多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。2020/11/328急救2020/11/328急救

③開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ?，指套的頂端?㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時(shí)張開瓣口排氣，吸氣時(shí)瓣口閉合防止空氣進(jìn)入（圖13-4）。2020/11/329急救2020/11/329圖13-42020/11/330圖13-42020/11/330病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，應(yīng)迅速做好剖胸止血術(shù)前準(zhǔn)備：

2020/11/331病情觀察2020/11/331病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時(shí)超過200ml，并持續(xù)三小時(shí)。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。2020/11/332病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)胸膜腔閉式引流的應(yīng)用1．原理及目的2．置管的位置及種類3．裝置4．護(hù)理要點(diǎn)2020/11/333胸膜腔閉式引流的應(yīng)用2020/11/333護(hù)理措施

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。2020/11/334護(hù)理措施1．原理及目的2020/11/334護(hù)理措施

2．置管的位置和種類①排出氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時(shí)常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿腔最低位。2020/11/335護(hù)理措施2．置管的位置和種類2020/11/335護(hù)理措施

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。2020/11/336護(hù)理措施3．裝置2020/11/336圖13-52020/11/337圖13-52020/11/337圖13-62020/11/338圖13-62020/11/338

注意事項(xiàng)（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管

2020/11/339注意事項(xiàng)2020/11/339注意事項(xiàng)

（1）保持管道密閉①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。2020/11/340注意事項(xiàng)（1）保持管道密閉2020/11/340注意事項(xiàng)（2）保持引流通暢①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)。③定時(shí)擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。2020/11/341注意事項(xiàng)（2）保持引流通暢2020/11/3注意事項(xiàng)（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。④引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。2020/11/342注意事項(xiàng)（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染20注意事項(xiàng)（4）妥善固定引流裝置①引流管長度約為100㎝，應(yīng)妥善固定于床旁。②引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流口水平并妥善安置。③運(yùn)送病人時(shí)，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。2020/11/343注意事項(xiàng)（4）妥善固定引流裝置2020/1注意事項(xiàng)（5）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動(dòng)情況，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時(shí)內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。2020/11/344注意事項(xiàng)（5）觀察并記錄2020/11/34注意事項(xiàng)（6）拔管①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時(shí)引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2020/11/345注意事項(xiàng)（6）拔管2020/11/345護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)1．向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項(xiàng)，以取得合作。2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸。3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴(yán)重的肺纖維化的病人，應(yīng)戒煙或避免刺激物的吸入。2020/11/346護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)2020/11/346膿胸2020/11/347膿胸2020/11/347

膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途徑有：①肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。②胸部外傷、手術(shù)污染、食管或支氣管胸膜瘺引起繼發(fā)感染。③血源性播散，如膿毒癥。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出。早期滲出液為漿液性，病情加重后，變?yōu)槟撔?，隨后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機(jī)化形成致密的纖維板，固定肺組織并限制胸廓活動(dòng)，從而減低呼吸功能。病因及發(fā)病機(jī)制2020/11/348膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。急性膿胸病人常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔積液較多時(shí)可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克?；紓?cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，胸部X線檢查顯示胸腔積液；胸腔穿刺抽出膿液，可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。治療原則為：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流排凈膿液，加強(qiáng)全身支持療法。臨床表現(xiàn)2020/11/349按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。臨床表現(xiàn)2020/11診斷相關(guān)病史，有肺炎、肺膿腫等；臨床表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)急性感染表現(xiàn)；輔助檢查，B超、X線；穿刺抽膿（能確診）。2020/11/350診斷相關(guān)病史，有肺炎、肺膿腫等；2020/11/350治療加強(qiáng)全身支持、聯(lián)用有效抗生素控制原發(fā)病，并排盡胸腔內(nèi)膿液，促進(jìn)肺復(fù)張以閉合膿腔。一旦確診，穿刺排膿注抗生素或胸腔閉式引流。2020/11/351治療加強(qiáng)全身支持、聯(lián)用有效抗生素控制原發(fā)病，并排盡胸腔內(nèi)膿液慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀?；紓?cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管偏向患側(cè)，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。可有杵狀指（趾），嚴(yán)重者形成脊柱側(cè)凸。治療原則是：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；積極治療病因，必要時(shí)手術(shù)治療消滅膿腔；盡可能使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。臨床表現(xiàn)（慢性）2020/11/352慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等診斷急性膿胸病史；病人長期感染性消耗表現(xiàn)；輔助檢查，B超、X線；穿刺抽膿（能確診）。2020/11/353診斷急性膿胸病史；2020/11/353治療改善全身情況，消除感染源，閉合膿腔，盡可能恢復(fù)肺功能。改進(jìn)引流，胸膜纖維板剝脫術(shù)，胸廓成形術(shù)。2020/11/354治療改善全身情況，消除感染源，閉合膿腔，盡可能恢復(fù)肺功能。2肺癌2020/11/355肺癌2020/11/355【病因及發(fā)病機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【診斷】【鑒別診斷】【治療】肺癌2020/11/356【病因及發(fā)病機(jī)制】肺癌2020/11/356肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為3～5:1，在發(fā)達(dá)國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。臨床上一般按細(xì)胞類型將肺癌分為鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌四種。肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移三條途徑，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。病因及發(fā)病機(jī)制2020/11/357肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出現(xiàn)刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿痰。另一個(gè)常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促，哮鳴、發(fā)熱、胸痛等癥狀。臨床表現(xiàn)2020/11/358早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出

晚期肺癌除食欲減退，體重減輕、倦怠、乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近組織、器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、胸膜腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈恕張、上肢運(yùn)動(dòng)障礙、頸交感神經(jīng)綜合征等。少數(shù)肺癌病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如肝大、黃疸、抽搐、昏迷等。臨床表現(xiàn)2020/11/359臨床表現(xiàn)2020/11/3591．胸部X線檢查2．CT檢查3．痰細(xì)胞學(xué)檢查4．支氣管鏡檢查輔助檢查2020/11/360輔助檢查2020/11/360

1．胸部X線檢查在肺部可見塊狀陰影、邊緣不清或呈分葉狀、周圍有毛刺，若有支氣管梗阻，可見肺不張，若腫瘤壞死液化，可見空洞。輔助檢查2020/11/3611．胸部X線檢查輔助檢查2020/11/361

2．CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期的周圍型肺癌，還可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和鄰近器官受侵犯情況。輔助檢查2020/11/3622．CT檢查輔助檢查2020/11/362

3．痰細(xì)胞學(xué)檢查80%以上的病人在反復(fù)痰液檢查時(shí)可檢出癌細(xì)胞，即可明確診斷。輔助檢查2020/11/3633．痰細(xì)胞學(xué)檢查輔助檢查2020/11/363

4．支氣管鏡檢查

診斷中心型肺癌陽性率較高，可直視腫瘤的部位、大小，并可取小塊組織做病理切片檢查，也可取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。輔助檢查2020/11/3644．支氣管鏡檢查輔助檢查2020/11/364鑒別診斷肺結(jié)核肺部炎癥胸內(nèi)其他腫瘤2020/11/365鑒別診斷肺結(jié)核2020/11/3651．手術(shù)治療2．放射治療3．化學(xué)治療4．中醫(yī)中藥治療和免疫治療治療2020/11/366治療2020/11/366

1．手術(shù)治療

是肺癌最重要和最有效的治療手段。一般施行肺葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前肺癌手術(shù)切除術(shù)后總的5年生存率為30%～40%。肺切除術(shù)后并發(fā)癥有胸腔內(nèi)出血、肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺等。治療2020/11/3671．手術(shù)治療治療2020/11/367

2．放射治療在肺癌各類型中，小細(xì)胞癌對放療最敏感，鱗癌次之，腺癌最低。術(shù)前放療可提高肺癌病灶的切除率，術(shù)后放療可清除殘留病灶。晚期病人可行姑息放療，以緩解癥狀。放射治療可引起放射反應(yīng)及并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)處理。治療2020/11/3682．放射治療治療2020/11/368

3．化學(xué)治療

用于手術(shù)前、后輔助治療，提高治愈率。也可單獨(dú)用于晚期病人緩解癥狀。小細(xì)胞癌，療效較好。需注意的是，化學(xué)藥物治療可出現(xiàn)骨髓造血功能抑制、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等副作用。治療2020/11/3693．化學(xué)治療治療2020/11/369

4．中醫(yī)中藥治療和免疫治療可緩解部分病人的癥狀，增強(qiáng)人體免疫功能，延長生存期。治療2020/11/3704．中醫(yī)中藥治療和免疫治療治療2020/11/370圖13-82020/11/371圖13-82020/11/371食管癌2020/11/372食管癌2020/11/372【病因病理】【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】【診斷】鑒別診斷治療食管癌2020/11/373【病因病理】食管癌2020/11/373病因病理長期飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過快、食物過硬、過熱等；了解病人的營養(yǎng)狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾??；注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無家族史。病理分為四型：髓質(zhì)型、縮窄型、蕈傘型、潰瘍型。食管癌好發(fā)于中段食管。2020/11/374病因病理長期飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過快、食物過硬、過熱等；了解臨床表現(xiàn)

早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營養(yǎng)不良。當(dāng)癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。2020/11/375臨床表現(xiàn)2020/11/375

1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查輔助檢查2020/11/376輔助檢查2020/11/3761．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查輔助檢查了解有無粘膜破壞，充盈缺損、管腔狹窄等。2020/11/377輔助檢查了解有無粘膜破壞，充盈2020/11/3771．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查輔助檢查帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器做食管拉網(wǎng)查脫落細(xì)胞，早期陽性率可達(dá)90%以上。2020/11/378輔助檢查帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采2020/11/3781．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查輔助檢查可直視病變部位，并取活組織做病理學(xué)檢查。2020/11/379輔助檢查可直視病變部位，并取2020/11/379診斷病史；食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查（普查的首先）；鋇餐X線食管檢查；纖維食管鏡檢查（最主要、是常用檢查，能確診）；核素磷掃描；CT。2020/11/380診斷病史；2020/11/380鑒別診斷早期（食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張）晚期（賁門失弛緩癥、食管良性狹窄、食管良性腫瘤）2020/11/381鑒別診斷早期（食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張）2020/11預(yù)防加強(qiáng)防癌宣傳，節(jié)制煙酒，注意口腔衛(wèi)生，糾正不不良的包含習(xí)慣。2020/11/382預(yù)防加強(qiáng)防癌宣傳，節(jié)制煙酒，注意口腔衛(wèi)生，糾正不不良的包含習(xí)食管癌的治療原則是以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等治療的綜合療法。手術(shù)可徹底切除腫瘤及周圍受侵組織，以胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術(shù)，對于晚期病例，可做姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等。放射治療可用于手術(shù)前和手術(shù)后，增加手術(shù)切除率，也可單獨(dú)用于上段食管癌或晚期癌的治療?；瘜W(xué)藥物治療，一般為手術(shù)后輔助治療。食管癌手術(shù)后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥。放療和化療可出現(xiàn)全身或局部反應(yīng)。治療2020/11/383食管癌的治療原則是以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等治療的胸部損傷

膿胸

肺癌

食管癌第十三章胸部疾病2020/11/384胸部損傷

膿胸

肺癌

食管癌第十三章胸部疾病2020/1發(fā)病機(jī)制（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸2020/11/385發(fā)病機(jī)制2020/11/32肋骨骨折直接暴力——肋骨向內(nèi)彎曲——斷端刺破血管、胸膜、肺——?dú)庑?、血胸或血?dú)庑亻g接暴力——肋骨向外彎曲——斷端刺破皮膚——開放性肋骨骨折，出血2020/11/386肋骨骨折直接暴力——肋骨向內(nèi)彎曲——斷端刺破血管、胸膜、肺發(fā)病機(jī)制肋骨骨折在胸部損傷中最常見，常發(fā)生于第4～7肋骨?？煞譃閱胃鶈翁幑钦酆投喔嗵幑钦?。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撐出現(xiàn)相應(yīng)部位的胸壁軟化，吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出（圖13-1）。這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)，其嚴(yán)重影響氣體交換，造成機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。同時(shí)由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，形成縱隔左右擺動(dòng)，影響靜脈血液回流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。2020/11/387發(fā)病機(jī)制2020/11/34圖13-12020/11/388圖13-12020/11/35診斷胸部外傷史；臨床表現(xiàn)，骨折部位疼痛，與呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇；X線攝片。2020/11/389診斷胸部外傷史；臨床表現(xiàn)，骨折部位疼痛，與呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體治療閉合性肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛和防治肺部并發(fā)癥（疊瓦狀膠布固定、胸帶加壓包扎）；多根多處肋骨骨折，應(yīng)立即制止反常呼吸，軟化區(qū)墊敷料，繃帶加壓包扎固定；開放性骨折，應(yīng)及早清創(chuàng)，復(fù)位，固定，用抗生素控制感染。2020/11/390治療閉合性肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛和防治肺部并發(fā)癥（疊瓦狀膠布固發(fā)病機(jī)制（二）損傷性氣胸1．閉合性氣胸2．開放性氣胸3．張力性氣胸2020/11/391發(fā)病機(jī)制（二）損傷性氣胸2020/11/38發(fā)病機(jī)制

1．閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。2020/11/392發(fā)病機(jī)制1．閉合性氣胸2020/11/39圖13-22020/11/393圖13-22020/11/310發(fā)病機(jī)制

2．開放性氣胸

胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓?；紓?cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。（圖13-2）因此影響靜脈血液回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。同時(shí)也造成嚴(yán)重缺氧。2020/11/394發(fā)病機(jī)制2．開放性氣胸2020/11/311發(fā)病機(jī)制

3．張力性氣胸

多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時(shí)，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時(shí)高壓氣體可擠入縱隔，擴(kuò)展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）。2020/11/395發(fā)病機(jī)制3．張力性氣胸2020/11/312圖13-32020/11/396圖13-32020/11/313（三）損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍Ｐ啬で环e血來自：

①肺組織裂傷出血。②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。③心臟大血管破裂出血。胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能，同時(shí)，由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能，大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進(jìn)行性血胸。胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱為機(jī)化性血胸。細(xì)菌在積血中生長繁殖，引起感染，形成膿胸。發(fā)病機(jī)制2020/11/397（三）損傷性血胸發(fā)病機(jī)制2020/11/314診斷小于500ml為小量血胸；500~1000ml為中量血胸；大于1000ml為大量血胸2020/11/398診斷小于500ml為小量血胸；2020/11/315治療少量者不處理量多者，穿刺抽血或閉式胸腔引流。進(jìn)行性血胸行剖胸探查。2020/11/399治療少量者不處理2020/11/316

1．肋骨骨折2．損傷性氣胸和血胸

臨床表現(xiàn)2020/11/3100臨床表現(xiàn)2020/11/317

1．肋骨骨折

主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改變體位時(shí)加重；局部可有腫脹、壓痛、畸形，有時(shí)可觸及骨擦感。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。若骨折斷端向內(nèi)移位刺破壁胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫、引起血痰、咳血等；若刺破肋間血管，可引起大量出血，致使病情迅速惡化。護(hù)理評估2020/11/31011．肋骨骨折護(hù)理評估2020/11/318

2．損傷性氣胸和損傷性血胸

表13-1損傷性氣胸和損傷性血胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸?fù)p傷性血胸肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀體征氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失2020/11/31022．損傷性氣胸和損傷性血胸表13-1損傷性氣1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查2020/11/3103輔助檢查2020/11/320（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查損傷性血胸時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低。2020/11/3104（四）輔助檢查輔助檢查損傷性血胸時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有無并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血?dú)庑乜梢娨浩矫?/p>

。2020/11/3105（四）輔助檢查輔助檢查肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

輔助檢查可抽出氣體或血液。2020/11/3106（四）輔助檢查輔助檢查可抽出氣體或血液。2020/11/32

1．肋骨骨折2．損傷性氣胸

3．損傷性血胸

治療2020/11/3107治療2020/11/324

1．肋骨骨折

單處肋骨骨折治療重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸。應(yīng)及早采用壓迫包扎固定法或牽引固定法。開放性肋骨骨折爭取盡早徹底清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定，應(yīng)用抗生素防治感染。治療2020/11/31081．肋骨骨折治療2020/11/325

2．損傷性氣胸

需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，抗休克應(yīng)用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進(jìn)行性出血者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)，手術(shù)止血，修復(fù)損傷。治療2020/11/31092．損傷性氣胸治療2020/11/326

3．損傷性血胸出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸應(yīng)盡早輸液、輸血，及時(shí)剖胸止血。凝固性血胸或機(jī)化性血胸，及早剖胸清除血塊或進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。近年來，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。治療2020/11/31103．損傷性血胸治療2020/11/327急救急救時(shí)護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，進(jìn)行及時(shí)有效的處理：

①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導(dǎo)管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。②多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。2020/11/3111急救2020/11/328急救

③開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ?，指套的頂端?㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時(shí)張開瓣口排氣，吸氣時(shí)瓣口閉合防止空氣進(jìn)入（圖13-4）。2020/11/3112急救2020/11/329圖13-42020/11/3113圖13-42020/11/330病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，應(yīng)迅速做好剖胸止血術(shù)前準(zhǔn)備：

2020/11/3114病情觀察2020/11/331病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時(shí)超過200ml，并持續(xù)三小時(shí)。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。2020/11/3115病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)胸膜腔閉式引流的應(yīng)用1．原理及目的2．置管的位置及種類3．裝置4．護(hù)理要點(diǎn)2020/11/3116胸膜腔閉式引流的應(yīng)用2020/11/333護(hù)理措施

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。2020/11/3117護(hù)理措施1．原理及目的2020/11/334護(hù)理措施

2．置管的位置和種類①排出氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時(shí)常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿腔最低位。2020/11/3118護(hù)理措施2．置管的位置和種類2020/11/335護(hù)理措施

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。2020/11/3119護(hù)理措施3．裝置2020/11/336圖13-52020/11/3120圖13-52020/11/337圖13-62020/11/3121圖13-62020/11/338

注意事項(xiàng)（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管

2020/11/3122注意事項(xiàng)2020/11/339注意事項(xiàng)

（1）保持管道密閉①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。2020/11/3123注意事項(xiàng)（1）保持管道密閉2020/11/340注意事項(xiàng)（2）保持引流通暢①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)。③定時(shí)擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。2020/11/3124注意事項(xiàng)（2）保持引流通暢2020/11/3注意事項(xiàng)（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。④引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。2020/11/3125注意事項(xiàng)（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染20注意事項(xiàng)（4）妥善固定引流裝置①引流管長度約為100㎝，應(yīng)妥善固定于床旁。②引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流口水平并妥善安置。③運(yùn)送病人時(shí)，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。2020/11/3126注意事項(xiàng)（4）妥善固定引流裝置2020/1注意事項(xiàng)（5）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動(dòng)情況，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時(shí)內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。2020/11/3127注意事項(xiàng)（5）觀察并記錄2020/11/34注意事項(xiàng)（6）拔管①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時(shí)引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2020/11/3128注意事項(xiàng)（6）拔管2020/11/345護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)1．向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項(xiàng)，以取得合作。2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸。3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴(yán)重的肺纖維化的病人，應(yīng)戒煙或避免刺激物的吸入。2020/11/3129護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)2020/11/346膿胸2020/11/3130膿胸2020/11/347

膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途徑有：①肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。②胸部外傷、手術(shù)污染、食管或支氣管胸膜瘺引起繼發(fā)感染。③血源性播散，如膿毒癥。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出。早期滲出液為漿液性，病情加重后，變?yōu)槟撔?，隨后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機(jī)化形成致密的纖維板，固定肺組織并限制胸廓活動(dòng)，從而減低呼吸功能。病因及發(fā)病機(jī)制2020/11/3131膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。急性膿胸病人常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔積液較多時(shí)可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克?；紓?cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，胸部X線檢查顯示胸腔積液；胸腔穿刺抽出膿液，可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。治療原則為：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流排凈膿液，加強(qiáng)全身支持療法。臨床表現(xiàn)2020/11/3132按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。臨床表現(xiàn)2020/11診斷相關(guān)病史，有肺炎、肺膿腫等；臨床表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)急性感染表現(xiàn)；輔助檢查，B超、X線；穿刺抽膿（能確診）。2020/11/3133診斷相關(guān)病史，有肺炎、肺膿腫等；2020/11/350治療加強(qiáng)全身支持、聯(lián)用有效抗生素控制原發(fā)病，并排盡胸腔內(nèi)膿液，促進(jìn)肺復(fù)張以閉合膿腔。一旦確診，穿刺排膿注抗生素或胸腔閉式引流。2020/11/3134治療加強(qiáng)全身支持、聯(lián)用有效抗生素控制原發(fā)病，并排盡胸腔內(nèi)膿液慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀?；紓?cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管偏向患側(cè)，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。可有杵狀指（趾），嚴(yán)重者形成脊柱側(cè)凸。治療原則是：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；積極治療病因，必要時(shí)手術(shù)治療消滅膿腔；盡可能使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。臨床表現(xiàn)（慢性）2020/11/3135慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等診斷急性膿胸病史；病人長期感染性消耗表現(xiàn)；輔助檢查，B超、X線；穿刺抽膿（能確診）。2020/11/3136診斷急性膿胸病史；2020/11/353治療改善全身情況，消除感染源，閉合膿腔，盡可能恢復(fù)肺功能。改進(jìn)引流，胸膜纖維板剝脫術(shù)，胸廓成形術(shù)。2020/11/3137治療改善全身情況，消除感染源，閉合膿腔，盡可能恢復(fù)肺功能。2肺癌2020/11/3138肺癌2020/11/355【病因及發(fā)病機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【診斷】【鑒別診斷】【治療】肺癌2020/11/3139【病因及發(fā)病機(jī)制】肺癌2020/11/356肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為3～5:1，在發(fā)達(dá)國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。臨床上一般按細(xì)胞類型將肺癌分為鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌四種。肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移三條途徑，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。病因及發(fā)病機(jī)制2020/11/3140肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出現(xiàn)刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿痰。另一個(gè)常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促，哮鳴、發(fā)熱、胸痛等癥狀。臨床表現(xiàn)2020/11/3141早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出

晚期肺癌除食欲減退，體重減輕、倦怠、乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近組織、器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、胸膜腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈恕張、上肢運(yùn)動(dòng)障礙、頸交感神經(jīng)綜合征等。少數(shù)肺癌病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如肝大、黃疸、抽搐、昏迷等。臨床表現(xiàn)2020/11/3142臨床表現(xiàn)2020/11/3591．胸部X線檢查2．CT檢查3．痰細(xì)胞學(xué)檢查4．支氣管鏡檢查輔助檢查2020/11/3143輔助檢查2020/11/360

1．胸部X線檢查在肺部可見塊狀陰影、邊緣不清或呈分葉狀、周圍有毛刺，若有支氣管梗阻，可見肺不張，若腫瘤壞死液化，可見空洞。輔助檢查2020/11/31441．胸部X線檢查輔助檢查2020/11/361

2．CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期的周圍型肺癌，還可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和鄰近器官受侵犯情況。輔助檢查2020/11/31452．CT檢查輔助檢查2020/11/362

3．痰細(xì)胞學(xué)檢查80%以上的病人在反復(fù)痰液檢查時(shí)可檢出癌細(xì)胞，即可明確診斷。輔助檢查2020/11/31463．痰細(xì)胞學(xué)檢查輔助檢查2020/11/363

4．支氣管