心梗病例匯報(bào)教學(xué)課件

心內(nèi)科心內(nèi)科一般情況姓名:李某某性別:男年齡:73歲民族:漢族婚姻:已婚出生地:上海市職業(yè):退休入院日期:2017年07月20日病史陳述者:患者本人2

一般情況姓名:李某某性別:男年齡:73歲民族:漢族婚主訴、現(xiàn)病史主訴:突發(fā)心前區(qū)壓榨痛5小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者今日11:00買菜時(shí)突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，劇烈疼痛，休息不能緩解，無放射至左肩或左上臂或背部，伴大量冷汗，有胸悶心悸，無下肢水腫，無呼吸困難，無發(fā)熱畏寒，無咳嗽咳痰，無咯血，無頭暈黑蒙，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，自服保心丸4粒無明顯緩解，遂至（12:30）瑞金醫(yī)院盧灣分院就診，急查心電圖示竇性心律、房性早搏-短陣房速、ST段抬高（V1－V3導(dǎo)聯(lián)1.5mm-2mm）、T波高尖（II、III、aVF、V2－V6導(dǎo)聯(lián)），考慮ACS，予阿司匹林300mg、泰嘉300mg口服，低分子肝素1支皮下注射，為行CAG轉(zhuǎn)至我院急診（13:38），急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，心肌蛋白示肌紅蛋白定量181.6ng/ml，肌鈣蛋白I0.34ng/ml，CK-MB8.8ng/ml，遂行急診CAG+PCI術(shù)，造影示：LM未見明顯狹窄；LAD近段100%閉塞；LCX未見明顯狹窄；RCA未見明顯狹窄。于LAD植入Resolute3.0*18mm支架，術(shù)順，為進(jìn)一步治療，急診以“急性廣泛前壁心肌梗死”轉(zhuǎn)入我科。

自患者發(fā)病以來，神清，精神可，胃納可，睡眠可，二便無殊，體重?zé)o明顯改變。3

主訴、現(xiàn)病史主訴:突發(fā)心前區(qū)壓榨痛5小時(shí)。3既往史一般健康狀況:

一般；疾病史:

否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂病史；頻發(fā)房早3年，平時(shí)規(guī)律口服心律平2粒tid心律控制可；慢性胃炎病史19年；傳染病史:

否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種史:

隨社會(huì)；手術(shù)外傷史:

否認(rèn)；輸血史:

否認(rèn)；食物過敏史:

否認(rèn)；藥物過敏史:

否認(rèn)；4

既往史一般健康狀況:一般；疾病史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、高個(gè)人史、婚育史、家族史個(gè)人史:生于長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物藥物接觸史，長(zhǎng)期生活于上海市；吸煙史50余年，3支/天，戒煙1周；否認(rèn)飲酒史；婚育史:已婚已育，育有1子，體??；家族史:母親房顫病史；否認(rèn)其他家族遺傳病史；5

個(gè)人史、婚育史、家族史個(gè)人史:生于長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸系統(tǒng)回顧1①呼吸系統(tǒng)：未見咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗，否認(rèn)與肺結(jié)核患者密切接觸史等?？谇恢杏兴念w假牙。②循環(huán)系統(tǒng)：未見咯血、發(fā)紺、暈厥、水腫及高血壓否認(rèn)風(fēng)濕熱等病史。有胸悶心悸。有心前區(qū)壓榨性疼痛。有頻發(fā)房早的心臟病史3年。③消化系統(tǒng)：未見腹痛、腹脹、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸、腹瀉、便秘等。有慢性胃炎病史19年。④泌尿系統(tǒng)：未見尿頻、尿急、尿痛、水腫、排尿不暢或淋瀝，尿色淡黃清澈，夜尿1次／天，否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞等化學(xué)物接觸或中毒史，否認(rèn)硬下疳、淋病、梅毒等性疾病傳播史。⑤造血系統(tǒng)：未見頭暈、乏力、皮膚粘膜下出血、鼻出血、牙齦出血、骨骼疼痛，否認(rèn)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。6

系統(tǒng)回顧1①呼吸系統(tǒng)：未見咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、系統(tǒng)回顧2⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：未見畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格異常、體重異常、皮膚毛發(fā)異常、第二性征改變等。

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：未見頭痛、失眠、意識(shí)障礙、肢體痙攣、肢體麻木、肌肉萎縮、癱瘓、暈厥、有老花眼、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶障礙、智能障礙等。

⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：未見關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、萎縮、痙攣、癱瘓等。7

系統(tǒng)回顧2⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：未見畏寒、怕熱、多汗、食欲異常體格檢查1體溫：36.3℃

脈搏：93次/分

呼吸：13次/分

血壓：111/79mmHg一般情況:

神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無貧血貌，平車推入病房，查體合作，對(duì)答切題。皮膚粘膜:

無黃染、無瘀點(diǎn)瘀斑。全身淺表淋巴結(jié):

未及腫大。頭部及其器官:

頭顱無畸形。

眼：無眼瞼水腫，無鞏膜黃染，無結(jié)膜蒼白。

耳：無外耳道畸形，無耳道溢液，無乳突區(qū)壓痛。

口：無牙齦腫脹，無扁桃體腫大，口腔粘膜無異常。

鼻：無畸形，無鼻中隔偏曲，無鼻竇壓痛。

頸部:

頸軟，氣管居中，無頸靜脈充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無甲狀腺腫大，無結(jié)節(jié)，無血管雜音，甲狀腺隨吞咽活動(dòng)。

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體格檢查1體溫：36.3℃脈搏：93次/分呼吸：體格檢查2－胸部右肋肋間

左肋

2II23III43IV7V7.5胸部(胸廓、肺部、心臟、血管):

胸廓：外形正常，無胸骨壓痛，無皮下氣腫。

肺臟：

望診：呼吸節(jié)律平穩(wěn)，兩側(cè)對(duì)稱，無“三凹征”。

觸診：觸覺語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感。

叩診：清音。

聽診：兩肺呼吸音清，無干濕啰音，無胸膜摩擦音。

心臟：

望診：無心前區(qū)異常隆起。心尖搏動(dòng)范圍正常。

觸診：無心前區(qū)震顫。心尖搏動(dòng)位置：第五肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm，抬舉感：無。

左側(cè)鎖骨中線距正中線8cm。

聽診：心率93次/分，律齊，未及明顯雜音。

周圍血管征：無毛細(xì)血管博動(dòng)，無腹主動(dòng)脈搏搶擊音，無水沖脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。9

體格檢查2－胸部右肋肋間左肋2II23III43IV7體格檢查3腹部(肝、脾等):

望診：全腹平坦，腹壁靜脈未見，有腹式呼吸，胃腸蠕動(dòng)波未見，無腸型。

觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛，無腫塊。肝脾肋緣下未及。

叩診：無移動(dòng)性濁音，腎區(qū)叩痛陰性，肝區(qū)無叩痛。肝上界為右鎖中線第5肋間。

聽診：腸鳴音正常。直腸肛門:

未檢。外生殖器:

未檢。脊柱:

無畸形無側(cè)彎。四肢:

四肢活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng):

生理反射存在，病理反射未引出。10

體格檢查3腹部(肝、脾等):

望診：全腹平坦，腹壁靜脈未見?？魄闆r神清，精神可，對(duì)答切題，未見貧血貌。全身皮膚粘膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大?？诖綗o紺，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率93次/分，竇性心律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。11

?？魄闆r神清，精神可，對(duì)答切題，未見貧血貌。全身皮膚粘膜未見輔助檢查2017-7-20

12:30外院：【心電圖】竇性心律、房性早搏-短陣房速、ST段抬高（V1-V3導(dǎo)聯(lián)1.5mm-2mm）、T波高尖（II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)）

2017-07-2013:43我院【心電圖】急性廣泛前壁心肌梗死

2017-07-2013:51我院【心肌蛋白】肌鈣蛋白I0.34ng/ml，CK-MB8.8ng/ml，肌紅蛋白定量181.6ng/ml

【急診CAG造影】LM未見明顯狹窄；LAD近段100%閉塞；LCX見明顯狹窄；RCA未見明顯狹窄。12

輔助檢查2017-7-2012:30外院：【心電圖】竇性心入院后檢查生化：ALT↑、AST↑、總膽紅素↑血常規(guī)：NEUT%

↑、CRP↑尿常規(guī)：尿潛血（＋）BNP↑DIC、血糖、血脂：均正常心超：左室壁活動(dòng)異常，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度關(guān)閉不全13

入院后檢查生化：ALT↑、AST↑、總膽紅素↑13胸片兩肺紋理增多紊亂模糊，左下肺小結(jié)節(jié)影，縱隔增寬，心影稍大，主動(dòng)脈迂曲。14

胸片兩肺紋理增多紊亂模糊，14心電圖－急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓病理性Q波ST段弓背向上樣抬高15

心電圖－急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓病理性Q波ST段弓背急性心梗心電圖定位：該患者16

急性心梗心電圖定位：該患者16心肌蛋白正常值：肌紅蛋白：<70CK-MB:0-5肌鈣蛋白：<0.517

心肌蛋白正常值：17該患者冠心病的高危因素：

1、年齡73歲（40歲以上）2、性別男（雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用）3、吸煙50年，3支／天（發(fā)病率、病死率增加2-6倍，與吸煙量呈正比）4、個(gè)人史：頻發(fā)房早3年5、家族史：母親房顫史18

該患者冠心病的高危因素：

1、年齡73歲（40歲以上）2、性雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用雌激素的直接效應(yīng)：

改善內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞功能,抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移等抗動(dòng)脈粥樣硬化。

雌激素的間接效應(yīng)：改善脂代謝、血流動(dòng)力學(xué)和凝血纖溶系統(tǒng)功能等改善血管功能。19

雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用雌激素的直接效應(yīng)：改善內(nèi)皮細(xì)胞診斷分析1、患者有冠心病的高危因素2、疼痛性質(zhì)：突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，劇烈疼痛，休息不能緩解，服用保心丸不能緩解。3、心電圖：病理性Q波，ST段弓背向上樣抬高（V1－V5導(dǎo)聯(lián)）4、心肌蛋白升高5、金標(biāo)準(zhǔn)CAG造影：LAD近段100%閉塞6、既往史：頻發(fā)房早20

診斷分析1、患者有冠心病的高危因素20診斷1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死（KillipI級(jí)）；2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。≒CI術(shù)后）；3、房性早搏；

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診斷1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死（KillipI級(jí)Killip分級(jí)

---------用于在AMI所致的心力衰竭的臨床分級(jí)Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。22

Killip分級(jí)

-鑒別診斷11、肺栓塞：多于制動(dòng)和近期手術(shù)史、血液高凝等危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛及呼吸困難，可有右心衰表現(xiàn)，查體可及肺部出現(xiàn)局部濕啰音等體征，常伴有D-二聚體升高，心電圖可見特異性改變ＳⅠＱⅢＴⅢ，肺動(dòng)脈CTA及肺通氣灌注核素掃描等有助于診斷。結(jié)合患者目前有突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，但無呼吸困難，無右心衰表現(xiàn)，無D-二聚體升高，暫不考慮該診斷。

2、變異型心絞痛：可有靜息時(shí)胸悶胸痛等表現(xiàn)，胸痛與活動(dòng)關(guān)系不明顯，發(fā)作時(shí)EKG可有ST段弓背向上抬高，緩解后ST-T亦恢復(fù)正常。冠脈造影可無明顯狹窄。根據(jù)患者造影結(jié)果LAD近段100%閉塞，可排除該診斷。23

鑒別診斷11、肺栓塞：多于制動(dòng)和近期手術(shù)史、血液高凝等危險(xiǎn)因鑒別診斷23.主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，約90%患者有前胸或胸背部持續(xù)性撕裂樣疼痛，疼痛可放射至肩背部、胸腹、下肢。95%以上患者合并高血壓，因撕裂部位不同可導(dǎo)致四肢血壓差異，甚至脈搏減弱、消失；也可引起神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟急性缺血癥狀，出現(xiàn)頭暈、截癱、少尿等；若累及主動(dòng)脈瓣或冠脈，可出現(xiàn)心衰及心梗表現(xiàn)；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE），MRI，CTA，DSA等可幫助診斷；結(jié)合該患者壓榨樣疼痛性質(zhì)及D-二聚體未升高，且四肢血壓未見明顯差異，無高血壓史，暫不考慮此診斷。24

鑒別診斷23.主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，約90%患者有前胸診療計(jì)劃1、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、告病危、低鹽低脂飲食，絕對(duì)臥床，吸氧，記24h出入量，囑患者大便勿用力。

2、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌蛋白、DIC、血?dú)夥治?、心電圖、心超等）。

3、給予阿司匹林、倍林達(dá)（替格瑞洛）抗血小板、欣維寧（替羅非班）靜脈抗血小板、他汀調(diào)脂、異舒吉擴(kuò)冠、倍他樂克控制心室率、洛汀新（ACEI）改善心室重構(gòu)、護(hù)胃、通便等治療。

4、繼觀患者病情，如有不適及時(shí)處理。待上級(jí)醫(yī)生查房后制定進(jìn)一步診療計(jì)劃。25

診療計(jì)劃1、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、告病危、低鹽低脂飲食，絕對(duì)臥急性心肌梗死的治療26

急性心肌梗死的治療26ST段抬高型急性心肌梗塞的治療

（一）一般治療（二）解除疼痛治療（三）抗血小板藥（四）抗凝治療（五）再灌注心肌治療（六）血管緊張素轉(zhuǎn)換

酶抑制劑（ACEI）/

血管緊張素II受體

拮抗劑（ARB）（七）抗心律失常和傳

導(dǎo)障礙治療（八）抗休克治療（九）右室心肌梗死的

處理（十）抗心力衰竭治療（十一）其他治療（十二）恢復(fù)的處理27

ST段抬高型急性心肌梗塞的治療

（一）一般治療（七）抗心律失

(一)一般治療1.監(jiān)測(cè)：生命體征，心電圖2.休息：急性期臥床休息1-2天3.鎮(zhèn)靜：煩躁不安者可給予安定10mg4.吸氧：有呼吸困難和血氧飽和度降低者5.飲食與通便：急性心肌梗死的患者入院后4-12小時(shí)禁食或進(jìn)流食，逐漸過度到半流食，軟食，忌大便用力28

(一)一般治療1.監(jiān)測(cè)：生命體征，心電圖28

（二）解除疼痛治療1.止痛：?jiǎn)岱?mg靜注。2.硝酸酯類藥：異舒吉擴(kuò)冠3.β-受體阻帶劑：倍他樂克控制心室率，減少心肌耗氧。29

（二）解除疼痛治療1.止痛：?jiǎn)岱?mg靜注。29（三）抗血小板藥

1.阿司匹林2.氯吡格雷3.倍林達(dá)（替格瑞洛）4.欣維寧（替羅非班）30

（三）抗血小板藥

1.阿司匹林30

??阿司匹林的禁忌證 1)活動(dòng)性出血或出血性疾?。?2)重要臟器的出血：如胃腸道出血、

泌尿生殖系統(tǒng)出血； 3)活動(dòng)性消化性潰瘍； 4)嚴(yán)重控制不良的高血壓；31

??阿司匹林的禁忌證31倍林達(dá)VS氯吡格雷機(jī)制二磷酸腺苷(ADP)在血小板聚集誘發(fā)止血和動(dòng)脈血栓形成起到重要作用，ADP結(jié)合到P2Y12受體上，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化和G蛋白激活，參與血小板分泌、誘導(dǎo)血小板聚集、血栓素A2的生成。替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶(CPTP)類化合物。它及其主要代謝產(chǎn)物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化。抑制ADP信號(hào)傳遞和受體結(jié)構(gòu)變化。它通過把受體鎖定在非活化狀態(tài)，從而抑制受體結(jié)構(gòu)變化。受體在替格瑞洛分子離開后依然具有功能。ADP仍然能結(jié)合到它原來的結(jié)合點(diǎn)上，受體受抑制的程度和ADP誘導(dǎo)的信號(hào)傳遞抑制取決于替格瑞洛的濃度。氯吡格雷活性代謝物不可逆地結(jié)合到P2Y12受體上，導(dǎo)致受體對(duì)血小板生命的無功能化。

32

倍林達(dá)VS氯吡格雷機(jī)制二磷酸腺苷(ADP)在血小板聚集誘發(fā)止添加幻燈片標(biāo)題-4理論上替格瑞洛較氯毗格雷的優(yōu)勢(shì)：一是直接發(fā)揮作用，不需要經(jīng)代謝活化對(duì)P2Y12受體快速產(chǎn)生抑制效應(yīng)，與氯毗格雷比較，更強(qiáng)效抑制血小板聚集；二是可逆性結(jié)合，抑制程度反映血漿濃度，較氯吡格雷更快失去效應(yīng)，在停藥后循環(huán)中所有血小板均可恢復(fù)功能。

倍達(dá)林VS氯吡格雷添加幻燈片標(biāo)題-4理論上替格瑞洛較氯毗格雷的優(yōu)勢(shì)：一是直（四）

抗凝治療

1.低分子肝素與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測(cè)。最常用的是依諾肝素，30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每日2次；34

（四）抗凝治療

1.低分子肝素34（五）再灌注心肌治療1.溶栓治療（不做）2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療3.緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)35

（五）再灌注心肌治療352、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

（1）直接PCI（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（3）補(bǔ)救PCI（4）易化PCI

36

2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

36（1）直接PCISTEMI患者直接PCI推薦指征1)所有STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，就診球囊擴(kuò)張（D-t0-B）時(shí)間90分鐘以內(nèi)，能由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作者（I，A）。2）溶栓禁忌證患者（I，C）3）發(fā)病大于3小時(shí)的患者更趨首選PCI（I，C）4）心原性休克年齡小于75歲，MI發(fā)病小于36小時(shí)，休克小于18小時(shí)，權(quán)衡利弊后可考慮PCI（II，a）37

（1）直接PCI375）發(fā)病12-24小時(shí)，仍有缺血證據(jù)或有心功能障礙或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律

失常（II，a）.6)常規(guī)支架植入（I，A）7）患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，不推薦直接PCI干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈（III，C）8）發(fā)病大于12小時(shí)無癥狀，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCI（III，C）38

5）發(fā)病12-24小時(shí)，仍有缺血證據(jù)或有心功能障礙或血液（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：就診醫(yī)院無行直接PCI條件，尤其具有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證卻已發(fā)病大于3小時(shí)，小于12小時(shí)患者（I類推薦，證據(jù)水平B）39

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI393.緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)

介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死忙率明顯高于擇期CABG術(shù)。40

3.緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)心梗后并發(fā)癥0-24h：心律失常；心衰；心源性休克1-3d：梗死后纖維素性心包炎3-14d：心壁破裂-心包填塞；乳頭肌斷裂-二尖瓣返流；室間隔破裂-穿孔；左室假性室壁瘤-破裂風(fēng)險(xiǎn)2w-數(shù)月：Dressler綜合征；心衰；真性室壁瘤-血栓形成0-48h內(nèi)猝死最常見原因：室顫41

心梗后并發(fā)癥0-24h：心律失常；心衰；心源性休克41預(yù)后急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其1～2小時(shí)內(nèi)，相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴(yán)重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀(jì)60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%～6%。42

預(yù)后急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的幫助患者制定低脂、低糖、低鹽及高蛋白的飲食，限制煙酒，有計(jì)劃地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者及其家屬怎樣正確使用硝酸甘油進(jìn)行自我急救。干預(yù)組除常規(guī)綜合治療外輔以人文關(guān)懷,對(duì)照組僅為常規(guī)綜合治療。應(yīng)用焦慮、抑郁自評(píng)量表(SAS,SDS)分別進(jìn)行干預(yù)前后測(cè)評(píng),同時(shí)與正常人群對(duì)照。結(jié)果：干預(yù)后干預(yù)組患者血清總膽固醇、甘油三酯、血糖及血壓的下降幅度均大于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)組與對(duì)照組比較,抑郁、焦慮癥狀等問題得到改善。結(jié)論：人文關(guān)懷對(duì)心肌梗死有治療性干預(yù)作用。

人文關(guān)懷43

人文關(guān)懷43

堅(jiān)持“以人為本”以及“五心服務(wù)”：工作細(xì)心解釋耐心聽取意見虛心整體護(hù)理專心“以人為本”接待患者熱心44

堅(jiān)持“以人為本”以及“五心服務(wù)”：［1］顧海波,杜美芳,吳小青,等.人文關(guān)懷對(duì)急性心肌梗死病人治療效果的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(1):68-69.［2］孫良麗.人文醫(yī)學(xué)合理應(yīng)用對(duì)提高心肌梗死患者臨床療效的意義[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(1):13-14.［3］王麗梅,陳靜,楊淑霞.人文關(guān)懷對(duì)急性心?；颊呖祻?fù)的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(8):71-72.參考文獻(xiàn)45

［1］顧海波,杜美芳,吳小青,等.人文關(guān)懷對(duì)急性心肌梗謝謝大家謝謝大家心內(nèi)科心內(nèi)科一般情況姓名:李某某性別:男年齡:73歲民族:漢族婚姻:已婚出生地:上海市職業(yè):退休入院日期:2017年07月20日病史陳述者:患者本人48

一般情況姓名:李某某性別:男年齡:73歲民族:漢族婚主訴、現(xiàn)病史主訴:突發(fā)心前區(qū)壓榨痛5小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者今日11:00買菜時(shí)突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，劇烈疼痛，休息不能緩解，無放射至左肩或左上臂或背部，伴大量冷汗，有胸悶心悸，無下肢水腫，無呼吸困難，無發(fā)熱畏寒，無咳嗽咳痰，無咯血，無頭暈黑蒙，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，自服保心丸4粒無明顯緩解，遂至（12:30）瑞金醫(yī)院盧灣分院就診，急查心電圖示竇性心律、房性早搏-短陣房速、ST段抬高（V1－V3導(dǎo)聯(lián)1.5mm-2mm）、T波高尖（II、III、aVF、V2－V6導(dǎo)聯(lián)），考慮ACS，予阿司匹林300mg、泰嘉300mg口服，低分子肝素1支皮下注射，為行CAG轉(zhuǎn)至我院急診（13:38），急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，心肌蛋白示肌紅蛋白定量181.6ng/ml，肌鈣蛋白I0.34ng/ml，CK-MB8.8ng/ml，遂行急診CAG+PCI術(shù)，造影示：LM未見明顯狹窄；LAD近段100%閉塞；LCX未見明顯狹窄；RCA未見明顯狹窄。于LAD植入Resolute3.0*18mm支架，術(shù)順，為進(jìn)一步治療，急診以“急性廣泛前壁心肌梗死”轉(zhuǎn)入我科。

自患者發(fā)病以來，神清，精神可，胃納可，睡眠可，二便無殊，體重?zé)o明顯改變。49

主訴、現(xiàn)病史主訴:突發(fā)心前區(qū)壓榨痛5小時(shí)。3既往史一般健康狀況:

一般；疾病史:

否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂病史；頻發(fā)房早3年，平時(shí)規(guī)律口服心律平2粒tid心律控制可；慢性胃炎病史19年；傳染病史:

否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種史:

隨社會(huì)；手術(shù)外傷史:

否認(rèn)；輸血史:

否認(rèn)；食物過敏史:

否認(rèn)；藥物過敏史:

否認(rèn)；50

既往史一般健康狀況:一般；疾病史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、高個(gè)人史、婚育史、家族史個(gè)人史:生于長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物藥物接觸史，長(zhǎng)期生活于上海市；吸煙史50余年，3支/天，戒煙1周；否認(rèn)飲酒史；婚育史:已婚已育，育有1子，體??；家族史:母親房顫病史；否認(rèn)其他家族遺傳病史；51

個(gè)人史、婚育史、家族史個(gè)人史:生于長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸系統(tǒng)回顧1①呼吸系統(tǒng)：未見咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗，否認(rèn)與肺結(jié)核患者密切接觸史等?？谇恢杏兴念w假牙。②循環(huán)系統(tǒng)：未見咯血、發(fā)紺、暈厥、水腫及高血壓否認(rèn)風(fēng)濕熱等病史。有胸悶心悸。有心前區(qū)壓榨性疼痛。有頻發(fā)房早的心臟病史3年。③消化系統(tǒng)：未見腹痛、腹脹、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸、腹瀉、便秘等。有慢性胃炎病史19年。④泌尿系統(tǒng)：未見尿頻、尿急、尿痛、水腫、排尿不暢或淋瀝，尿色淡黃清澈，夜尿1次／天，否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞等化學(xué)物接觸或中毒史，否認(rèn)硬下疳、淋病、梅毒等性疾病傳播史。⑤造血系統(tǒng)：未見頭暈、乏力、皮膚粘膜下出血、鼻出血、牙齦出血、骨骼疼痛，否認(rèn)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。52

系統(tǒng)回顧1①呼吸系統(tǒng)：未見咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、系統(tǒng)回顧2⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：未見畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格異常、體重異常、皮膚毛發(fā)異常、第二性征改變等。

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：未見頭痛、失眠、意識(shí)障礙、肢體痙攣、肢體麻木、肌肉萎縮、癱瘓、暈厥、有老花眼、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶障礙、智能障礙等。

⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：未見關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、萎縮、痙攣、癱瘓等。53

系統(tǒng)回顧2⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：未見畏寒、怕熱、多汗、食欲異常體格檢查1體溫：36.3℃

脈搏：93次/分

呼吸：13次/分

血壓：111/79mmHg一般情況:

神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無貧血貌，平車推入病房，查體合作，對(duì)答切題。皮膚粘膜:

無黃染、無瘀點(diǎn)瘀斑。全身淺表淋巴結(jié):

未及腫大。頭部及其器官:

頭顱無畸形。

眼：無眼瞼水腫，無鞏膜黃染，無結(jié)膜蒼白。

耳：無外耳道畸形，無耳道溢液，無乳突區(qū)壓痛。

口：無牙齦腫脹，無扁桃體腫大，口腔粘膜無異常。

鼻：無畸形，無鼻中隔偏曲，無鼻竇壓痛。

頸部:

頸軟，氣管居中，無頸靜脈充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無甲狀腺腫大，無結(jié)節(jié)，無血管雜音，甲狀腺隨吞咽活動(dòng)。

54

體格檢查1體溫：36.3℃脈搏：93次/分呼吸：體格檢查2－胸部右肋肋間

左肋

2II23III43IV7V7.5胸部(胸廓、肺部、心臟、血管):

胸廓：外形正常，無胸骨壓痛，無皮下氣腫。

肺臟：

望診：呼吸節(jié)律平穩(wěn)，兩側(cè)對(duì)稱，無“三凹征”。

觸診：觸覺語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感。

叩診：清音。

聽診：兩肺呼吸音清，無干濕啰音，無胸膜摩擦音。

心臟：

望診：無心前區(qū)異常隆起。心尖搏動(dòng)范圍正常。

觸診：無心前區(qū)震顫。心尖搏動(dòng)位置：第五肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm，抬舉感：無。

左側(cè)鎖骨中線距正中線8cm。

聽診：心率93次/分，律齊，未及明顯雜音。

周圍血管征：無毛細(xì)血管博動(dòng)，無腹主動(dòng)脈搏搶擊音，無水沖脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。55

體格檢查2－胸部右肋肋間左肋2II23III43IV7體格檢查3腹部(肝、脾等):

望診：全腹平坦，腹壁靜脈未見，有腹式呼吸，胃腸蠕動(dòng)波未見，無腸型。

觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛，無腫塊。肝脾肋緣下未及。

叩診：無移動(dòng)性濁音，腎區(qū)叩痛陰性，肝區(qū)無叩痛。肝上界為右鎖中線第5肋間。

聽診：腸鳴音正常。直腸肛門:

未檢。外生殖器:

未檢。脊柱:

無畸形無側(cè)彎。四肢:

四肢活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng):

生理反射存在，病理反射未引出。56

體格檢查3腹部(肝、脾等):

望診：全腹平坦，腹壁靜脈未見?？魄闆r神清，精神可，對(duì)答切題，未見貧血貌。全身皮膚粘膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大?？诖綗o紺，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率93次/分，竇性心律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。57

專科情況神清，精神可，對(duì)答切題，未見貧血貌。全身皮膚粘膜未見輔助檢查2017-7-20

12:30外院：【心電圖】竇性心律、房性早搏-短陣房速、ST段抬高（V1-V3導(dǎo)聯(lián)1.5mm-2mm）、T波高尖（II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)）

2017-07-2013:43我院【心電圖】急性廣泛前壁心肌梗死

2017-07-2013:51我院【心肌蛋白】肌鈣蛋白I0.34ng/ml，CK-MB8.8ng/ml，肌紅蛋白定量181.6ng/ml

【急診CAG造影】LM未見明顯狹窄；LAD近段100%閉塞；LCX見明顯狹窄；RCA未見明顯狹窄。58

輔助檢查2017-7-2012:30外院：【心電圖】竇性心入院后檢查生化：ALT↑、AST↑、總膽紅素↑血常規(guī)：NEUT%

↑、CRP↑尿常規(guī)：尿潛血（＋）BNP↑DIC、血糖、血脂：均正常心超：左室壁活動(dòng)異常，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度關(guān)閉不全59

入院后檢查生化：ALT↑、AST↑、總膽紅素↑13胸片兩肺紋理增多紊亂模糊，左下肺小結(jié)節(jié)影，縱隔增寬，心影稍大，主動(dòng)脈迂曲。60

胸片兩肺紋理增多紊亂模糊，14心電圖－急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓病理性Q波ST段弓背向上樣抬高61

心電圖－急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓病理性Q波ST段弓背急性心梗心電圖定位：該患者62

急性心梗心電圖定位：該患者16心肌蛋白正常值：肌紅蛋白：<70CK-MB:0-5肌鈣蛋白：<0.563

心肌蛋白正常值：17該患者冠心病的高危因素：

1、年齡73歲（40歲以上）2、性別男（雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用）3、吸煙50年，3支／天（發(fā)病率、病死率增加2-6倍，與吸煙量呈正比）4、個(gè)人史：頻發(fā)房早3年5、家族史：母親房顫史64

該患者冠心病的高危因素：

1、年齡73歲（40歲以上）2、性雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用雌激素的直接效應(yīng)：

改善內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞功能,抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移等抗動(dòng)脈粥樣硬化。

雌激素的間接效應(yīng)：改善脂代謝、血流動(dòng)力學(xué)和凝血纖溶系統(tǒng)功能等改善血管功能。65

雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用雌激素的直接效應(yīng)：改善內(nèi)皮細(xì)胞診斷分析1、患者有冠心病的高危因素2、疼痛性質(zhì)：突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，劇烈疼痛，休息不能緩解，服用保心丸不能緩解。3、心電圖：病理性Q波，ST段弓背向上樣抬高（V1－V5導(dǎo)聯(lián)）4、心肌蛋白升高5、金標(biāo)準(zhǔn)CAG造影：LAD近段100%閉塞6、既往史：頻發(fā)房早66

診斷分析1、患者有冠心病的高危因素20診斷1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死（KillipI級(jí)）；2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。≒CI術(shù)后）；3、房性早搏；

67

診斷1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死（KillipI級(jí)Killip分級(jí)

---------用于在AMI所致的心力衰竭的臨床分級(jí)Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。68

Killip分級(jí)

-鑒別診斷11、肺栓塞：多于制動(dòng)和近期手術(shù)史、血液高凝等危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛及呼吸困難，可有右心衰表現(xiàn)，查體可及肺部出現(xiàn)局部濕啰音等體征，常伴有D-二聚體升高，心電圖可見特異性改變ＳⅠＱⅢＴⅢ，肺動(dòng)脈CTA及肺通氣灌注核素掃描等有助于診斷。結(jié)合患者目前有突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，但無呼吸困難，無右心衰表現(xiàn)，無D-二聚體升高，暫不考慮該診斷。

2、變異型心絞痛：可有靜息時(shí)胸悶胸痛等表現(xiàn)，胸痛與活動(dòng)關(guān)系不明顯，發(fā)作時(shí)EKG可有ST段弓背向上抬高，緩解后ST-T亦恢復(fù)正常。冠脈造影可無明顯狹窄。根據(jù)患者造影結(jié)果LAD近段100%閉塞，可排除該診斷。69

鑒別診斷11、肺栓塞：多于制動(dòng)和近期手術(shù)史、血液高凝等危險(xiǎn)因鑒別診斷23.主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，約90%患者有前胸或胸背部持續(xù)性撕裂樣疼痛，疼痛可放射至肩背部、胸腹、下肢。95%以上患者合并高血壓，因撕裂部位不同可導(dǎo)致四肢血壓差異，甚至脈搏減弱、消失；也可引起神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟急性缺血癥狀，出現(xiàn)頭暈、截癱、少尿等；若累及主動(dòng)脈瓣或冠脈，可出現(xiàn)心衰及心梗表現(xiàn)；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE），MRI，CTA，DSA等可幫助診斷；結(jié)合該患者壓榨樣疼痛性質(zhì)及D-二聚體未升高，且四肢血壓未見明顯差異，無高血壓史，暫不考慮此診斷。70

鑒別診斷23.主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，約90%患者有前胸診療計(jì)劃1、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、告病危、低鹽低脂飲食，絕對(duì)臥床，吸氧，記24h出入量，囑患者大便勿用力。

2、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌蛋白、DIC、血?dú)夥治?、心電圖、心超等）。

3、給予阿司匹林、倍林達(dá)（替格瑞洛）抗血小板、欣維寧（替羅非班）靜脈抗血小板、他汀調(diào)脂、異舒吉擴(kuò)冠、倍他樂克控制心室率、洛汀新（ACEI）改善心室重構(gòu)、護(hù)胃、通便等治療。

4、繼觀患者病情，如有不適及時(shí)處理。待上級(jí)醫(yī)生查房后制定進(jìn)一步診療計(jì)劃。71

診療計(jì)劃1、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、告病危、低鹽低脂飲食，絕對(duì)臥急性心肌梗死的治療72

急性心肌梗死的治療26ST段抬高型急性心肌梗塞的治療

（一）一般治療（二）解除疼痛治療（三）抗血小板藥（四）抗凝治療（五）再灌注心肌治療（六）血管緊張素轉(zhuǎn)換

酶抑制劑（ACEI）/

血管緊張素II受體

拮抗劑（ARB）（七）抗心律失常和傳

導(dǎo)障礙治療（八）抗休克治療（九）右室心肌梗死的

處理（十）抗心力衰竭治療（十一）其他治療（十二）恢復(fù)的處理73

ST段抬高型急性心肌梗塞的治療

（一）一般治療（七）抗心律失

(一)一般治療1.監(jiān)測(cè)：生命體征，心電圖2.休息：急性期臥床休息1-2天3.鎮(zhèn)靜：煩躁不安者可給予安定10mg4.吸氧：有呼吸困難和血氧飽和度降低者5.飲食與通便：急性心肌梗死的患者入院后4-12小時(shí)禁食或進(jìn)流食，逐漸過度到半流食，軟食，忌大便用力74

(一)一般治療1.監(jiān)測(cè)：生命體征，心電圖28

（二）解除疼痛治療1.止痛：?jiǎn)岱?mg靜注。2.硝酸酯類藥：異舒吉擴(kuò)冠3.β-受體阻帶劑：倍他樂克控制心室率，減少心肌耗氧。75

（二）解除疼痛治療1.止痛：?jiǎn)岱?mg靜注。29（三）抗血小板藥

1.阿司匹林2.氯吡格雷3.倍林達(dá)（替格瑞洛）4.欣維寧（替羅非班）76

（三）抗血小板藥

1.阿司匹林30

??阿司匹林的禁忌證 1)活動(dòng)性出血或出血性疾??； 2)重要臟器的出血：如胃腸道出血、

泌尿生殖系統(tǒng)出血； 3)活動(dòng)性消化性潰瘍； 4)嚴(yán)重控制不良的高血壓；77

??阿司匹林的禁忌證31倍林達(dá)VS氯吡格雷機(jī)制二磷酸腺苷(ADP)在血小板聚集誘發(fā)止血和動(dòng)脈血栓形成起到重要作用，ADP結(jié)合到P2Y12受體上，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化和G蛋白激活，參與血小板分泌、誘導(dǎo)血小板聚集、血栓素A2的生成。替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶(CPTP)類化合物。它及其主要代謝產(chǎn)物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化。抑制ADP信號(hào)傳遞和受體結(jié)構(gòu)變化。它通過把受體鎖定在非活化狀態(tài)，從而抑制受體結(jié)構(gòu)變化。受體在替格瑞洛分子離開后依然具有功能。ADP仍然能結(jié)合到它原來的結(jié)合點(diǎn)上，受體受抑制的程度和ADP誘導(dǎo)的信號(hào)傳遞抑制取決于替格瑞洛的濃度。氯吡格雷活性代謝物不可逆地結(jié)合到P2Y12受體上，導(dǎo)致受體對(duì)血小板生命的無功能化。

78

倍林達(dá)VS氯吡格雷機(jī)制二磷酸腺苷(ADP)在血小板聚集誘發(fā)止添加幻燈片標(biāo)題-4理論上替格瑞洛較氯毗格雷的優(yōu)勢(shì)：一是直接發(fā)揮作用，不需要經(jīng)代謝活化對(duì)P2Y12受體快速產(chǎn)生抑制效應(yīng)，與氯毗格雷比較，更強(qiáng)效抑制血小板聚集；二是可逆性結(jié)合，抑制程度反映血漿濃度，較氯吡格雷更快失去效應(yīng)，在停藥后循環(huán)中所有血小板均可恢復(fù)功能。

倍達(dá)林VS氯吡格雷添加幻燈片標(biāo)題-4理論上替格瑞洛較氯毗格雷的優(yōu)勢(shì)：一是直（四）

抗凝治療

1.低分子肝素與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測(cè)。最常用的是依諾肝素，30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每日2次；80

（四）抗凝治療

1.低分子肝素34（五）再灌注心肌治療1.溶栓治療（不做）2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療3.緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)81

（五）再灌注心肌治療352、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

（1）直接PCI（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（3）補(bǔ)救PCI（4）易化PCI

82

2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

36