剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的護(hù)理查房課件

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的護(hù)理查房

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的護(hù)理查房定義

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP

）,指孕卵著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕處,它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。定義剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（Cesareanscarp2023/1/4流行病學(xué)

1978年Larsen等首次報道了第1例CSP,此后關(guān)于CSP的報道及研究越來越多。據(jù)統(tǒng)計,CSP與妊娠總數(shù)的比例為1：1800~1：2216,占所有異位妊娠的6.1%,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%。

2022/12/27流行病學(xué)2023/1/4病因與發(fā)病機(jī)制

目前病因不明可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。瘢痕處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。2022/12/27病因與發(fā)病機(jī)制*正常植入部位子宮體子宮底峽部*剖宮產(chǎn)一般采用子宮下段術(shù)式相當(dāng)于子宮峽部并位于子宮腔以外。*正常植入部位子宮體峽部*剖宮產(chǎn)一般采用子宮下段術(shù)式相當(dāng)于子2023/1/4

(1)

內(nèi)生型(2)外生型

囊胚向子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn),但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血分型與轉(zhuǎn)歸2022/12/272023/1/4臨床表現(xiàn)停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊2022/12/27臨床表現(xiàn)2023/1/4診斷

Diagnosis（一）病史：有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道出血、另有部分患者因人流、藥流陰道出血淋漓未凈或人流清宮時發(fā)生大出血。（二）輔助檢查：HCG(+)超聲檢查MRI凡疑有此病者不宜行診斷性刮宮2022/12/27診斷

Diagnosis2023/1/4治療（一）保守治療：①甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮②中藥治療：生化湯等（二）手術(shù)治療：①直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)。②全子宮切除術(shù)：用于無生育要求及出血多危及生命時。（三）介入治療：子宮動脈栓塞術(shù)2022/12/27治療2023/1/4

病例介紹

患者聶某，女，26歲。因“停經(jīng)42天，陰道不規(guī)則流血6天”入院。

患者6天前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，第一天量如月經(jīng)，逐漸減少，伴心慌，不伴腹痛、腹脹、肛門墜脹感及惡心、嘔吐等癥狀。于2014年3月21日來我院急診就診。T：37.1度，P：83次/min，R：20次/min，Bp：106/72mmHg

2022/12/27病例介紹2023/1/4

病例介紹

既往史：2007年患心肌炎已治愈2008年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)2008年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡外宮外孕手術(shù)

專科查體：陰道內(nèi)少許血性分泌物，宮頸管內(nèi)見少許出學(xué)，子宮形態(tài)飽滿、質(zhì)軟。輔助檢查：血HCG：22115.4mIU/ml

彩超：子宮前傾后曲位，宮體大小4.1x5.1x4.8cm，內(nèi)膜居中厚0.5cm（單層）前壁下段切口處查見孕囊大小1.3x1.5x1.6cm，前壁下段肌壁最薄處約0.14cm。初步考慮診斷：陰道流血待診：切口妊娠？

醫(yī)生查房后擬先行介入手術(shù)，待復(fù)查彩超孕囊周圍無較豐富血流信號后考慮行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。2022/12/27病例介紹2023/1/4護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：出血性休克2、恐懼緊張焦慮與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān)3、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)方面的知識

2022/12/27護(hù)理診斷2023/1/4護(hù)理措施2022/12/27護(hù)理措施2023/1/4術(shù)前護(hù)理（一）病情觀察密切觀察患者的一般情況，重視患者主訴觀察陰道流血情況。（二）患者臥床休息，避免腹壓增大，減少破裂機(jī)會。（三）健康指導(dǎo)告知患者一些病情發(fā)展的指針，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便病情發(fā)展時及時發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理。2022/12/27術(shù)前護(hù)理2023/1/4（四）用藥護(hù)理按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。米非司酮口服前、后要空腹2h。中藥要在飯后1h左右趁溫服下。甲氨蝶呤是抗惡性腫瘤藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，劑量準(zhǔn)確，采用深部肌肉注射。用藥期間每天飲水大于2000ml，加快藥物排泄。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持口腔清潔衛(wèi)生。觀察有無藥物不良反應(yīng)：口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等。2022/12/27（四）用藥護(hù)理2023/1/4（五）完善術(shù)前準(zhǔn)備

1、評估病人過敏史：有無碘過敏觀察病員的神志、瞳孔及生命體征，仔細(xì)觸摸雙側(cè)足背溫度及動脈搏動的強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察對比。準(zhǔn)確測量身高體重，以便計算術(shù)中用藥。心理狀態(tài)2022/12/27（五）完善術(shù)前準(zhǔn)備

1、評估病人2023/1/42.皮膚準(zhǔn)備備皮范圍；上齊肚臍，下至大腿上1/3處。備皮后囑病員清潔干凈局部，術(shù)晨更換干凈病員服。3.腸道準(zhǔn)備術(shù)前4-6小時禁食禁水，防止術(shù)中惡心嘔吐、胃內(nèi)容物反流阻塞呼吸道出現(xiàn)窒息。2022/12/272023/1/45.訓(xùn)練床上大小便

避免術(shù)后床上解不出大小便，尿潴留。術(shù)前30min囑病員排空膀胱，防止術(shù)中膀胱充盈，煩躁引起血壓上升，影響手術(shù)。必要時予留置尿管。6.完善術(shù)前檢查

如合血，血尿便常規(guī)，心、肺、肝、腎、功能，凝血功能檢查，碘過敏試驗等。2022/12/275.訓(xùn)練床上大小便2023/1/4術(shù)后護(hù)理1.做好接收病人的準(zhǔn)備：鋪麻醉床，備好搶救物資、心電監(jiān)護(hù)等2.病情觀察：密切觀察病員意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，有無陰道出血。術(shù)后2h內(nèi)每15分鐘觀察一次雙側(cè)足背動脈搏動和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等情況。注意穿刺局部有無滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。3.臥位與制動：穿刺側(cè)肢體制動6-8h，絕對臥床休息24h，切勿屈曲；劇烈咳嗽、床上大小便時應(yīng)按壓穿刺點，防止出血；每2小時仍要翻身，防止褥瘡，翻身時患肢及軀干要同步進(jìn)行，減少不必要的搬動，尤其注意翻身時勿屈曲髖關(guān)節(jié)。2022/12/27術(shù)后護(hù)理2023/1/44.指導(dǎo)家屬正確壓迫穿刺點：穿刺部位動脈壓迫止血器壓迫，術(shù)后2小時旋松一圈，8小時后解除，如咳嗽或嘔吐時協(xié)助按壓穿刺傷口，防止出血。2022/12/274.指導(dǎo)家屬正確壓迫穿刺點：穿刺部位動2023/1/45.飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食多喝水，不能進(jìn)食者多管喂白開水或靜脈補(bǔ)充液體。多飲水可加速造影劑排泄，減少對腎功的損害。2022/12/275.飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生2023/1/46.預(yù)防感染

囑患者勤換內(nèi)褲，并給予會陰消毒，每日1次，保持外陰清潔干燥.2022/12/276.預(yù)防感染2023/1/47、術(shù)后不適與并發(fā)癥的護(hù)理栓塞后綜合征：

表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。胃腸道反應(yīng)：

惡心嘔吐，與應(yīng)用甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞刺激迷走神經(jīng)有關(guān)，給予止吐藥物對癥處理2022/12/277、術(shù)后不適與并發(fā)癥的護(hù)理2023/1/4穿刺處壓迫過緊，導(dǎo)致動脈血流不暢:處理：適當(dāng)放松加壓沙袋，直至足背動脈可清晰摸及，下肢疼痛感消失。穿刺處股動脈痙攣或栓塞:必須緊急處理，迅速了解栓塞的位置，判斷栓塞的輕重度。必要時使用抗凝藥物或擴(kuò)張血管的藥物。若缺血嚴(yán)重并不斷加重，則需緊急行動脈內(nèi)溶栓治療或動脈切開取栓術(shù)。2022/12/272023/1/4血腫

小血腫一般不需處理，幾天后可自行消退。大血腫24小時后熱敷，敷料滲血應(yīng)及時更換。神經(jīng)損傷

表現(xiàn)為下肢麻木、乏力、疼痛、感覺過敏。多因神經(jīng)營養(yǎng)血管的阻塞和化療藥物的毒性作用?？山o予一些營養(yǎng)神經(jīng)的對癥支持治療。異位栓塞

是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膀胱直腸的局部，卵巢功能的損傷。表現(xiàn)為血尿，左下腹疼痛，大便帶血，早衰或閉經(jīng)等，發(fā)生率低，嚴(yán)重的需手術(shù)治療。2022/12/27血腫2023/1/48、出院指導(dǎo)

術(shù)后1個月禁止性生活，避免重體力勞動及盆浴，加強(qiáng)個人衛(wèi)生。術(shù)后避孕6個月后可考慮再次妊娠，如再次妊娠應(yīng)盡快至醫(yī)院保胎治療，維持至妊娩3個月后。囑患者保持愉快心情，注意休息。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。定期門診復(fù)查HCG和B超。2022/12/278、出院指導(dǎo)2023/1/4參考文獻(xiàn)黃愛軍、田衛(wèi)群、姚勇、鄭海峰、孫穎，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠介入治療與保守治療效果的臨床研究：R719，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，1673-6273(2013)17-3247-03陳美芳，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮切口妊娠的護(hù)理[B],護(hù)士進(jìn)修雜志,10026975(2011)16151002張立華、李帥、盧珊、賀豪杰、劉劍羽，剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較【R】中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012年第20卷第12期：937-940柴青松,子宮切口妊娠介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理[B],中國中醫(yī)急癥：1004-745X(2010)02-0347-02SeowKM,HuangLW,LinYH,eta.lCaesareanscarpregnancy:issuesinmanagement[J].UltrasoundObstetGyneco,l2004,23(1):2472532022/12/27參考文獻(xiàn)謝謝聆聽！謝謝聆聽！剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的護(hù)理查房

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的護(hù)理查房定義

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP

）,指孕卵著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕處,它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。定義剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（Cesareanscarp2023/1/4流行病學(xué)

1978年Larsen等首次報道了第1例CSP,此后關(guān)于CSP的報道及研究越來越多。據(jù)統(tǒng)計,CSP與妊娠總數(shù)的比例為1：1800~1：2216,占所有異位妊娠的6.1%,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%。

2022/12/27流行病學(xué)2023/1/4病因與發(fā)病機(jī)制

目前病因不明可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。瘢痕處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。2022/12/27病因與發(fā)病機(jī)制*正常植入部位子宮體子宮底峽部*剖宮產(chǎn)一般采用子宮下段術(shù)式相當(dāng)于子宮峽部并位于子宮腔以外。*正常植入部位子宮體峽部*剖宮產(chǎn)一般采用子宮下段術(shù)式相當(dāng)于子2023/1/4

(1)

內(nèi)生型(2)外生型

囊胚向子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn),但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血分型與轉(zhuǎn)歸2022/12/272023/1/4臨床表現(xiàn)停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊2022/12/27臨床表現(xiàn)2023/1/4診斷

Diagnosis（一）病史：有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道出血、另有部分患者因人流、藥流陰道出血淋漓未凈或人流清宮時發(fā)生大出血。（二）輔助檢查：HCG(+)超聲檢查MRI凡疑有此病者不宜行診斷性刮宮2022/12/27診斷

Diagnosis2023/1/4治療（一）保守治療：①甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮②中藥治療：生化湯等（二）手術(shù)治療：①直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)。②全子宮切除術(shù)：用于無生育要求及出血多危及生命時。（三）介入治療：子宮動脈栓塞術(shù)2022/12/27治療2023/1/4

病例介紹

患者聶某，女，26歲。因“停經(jīng)42天，陰道不規(guī)則流血6天”入院。

患者6天前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，第一天量如月經(jīng)，逐漸減少，伴心慌，不伴腹痛、腹脹、肛門墜脹感及惡心、嘔吐等癥狀。于2014年3月21日來我院急診就診。T：37.1度，P：83次/min，R：20次/min，Bp：106/72mmHg

2022/12/27病例介紹2023/1/4

病例介紹

既往史：2007年患心肌炎已治愈2008年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)2008年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡外宮外孕手術(shù)

?？撇轶w：陰道內(nèi)少許血性分泌物，宮頸管內(nèi)見少許出學(xué)，子宮形態(tài)飽滿、質(zhì)軟。輔助檢查：血HCG：22115.4mIU/ml

彩超：子宮前傾后曲位，宮體大小4.1x5.1x4.8cm，內(nèi)膜居中厚0.5cm（單層）前壁下段切口處查見孕囊大小1.3x1.5x1.6cm，前壁下段肌壁最薄處約0.14cm。初步考慮診斷：陰道流血待診：切口妊娠？

醫(yī)生查房后擬先行介入手術(shù)，待復(fù)查彩超孕囊周圍無較豐富血流信號后考慮行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。2022/12/27病例介紹2023/1/4護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：出血性休克2、恐懼緊張焦慮與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān)3、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)方面的知識

2022/12/27護(hù)理診斷2023/1/4護(hù)理措施2022/12/27護(hù)理措施2023/1/4術(shù)前護(hù)理（一）病情觀察密切觀察患者的一般情況，重視患者主訴觀察陰道流血情況。（二）患者臥床休息，避免腹壓增大，減少破裂機(jī)會。（三）健康指導(dǎo)告知患者一些病情發(fā)展的指針，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便病情發(fā)展時及時發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理。2022/12/27術(shù)前護(hù)理2023/1/4（四）用藥護(hù)理按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。米非司酮口服前、后要空腹2h。中藥要在飯后1h左右趁溫服下。甲氨蝶呤是抗惡性腫瘤藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，劑量準(zhǔn)確，采用深部肌肉注射。用藥期間每天飲水大于2000ml，加快藥物排泄。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持口腔清潔衛(wèi)生。觀察有無藥物不良反應(yīng)：口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等。2022/12/27（四）用藥護(hù)理2023/1/4（五）完善術(shù)前準(zhǔn)備

1、評估病人過敏史：有無碘過敏觀察病員的神志、瞳孔及生命體征，仔細(xì)觸摸雙側(cè)足背溫度及動脈搏動的強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察對比。準(zhǔn)確測量身高體重，以便計算術(shù)中用藥。心理狀態(tài)2022/12/27（五）完善術(shù)前準(zhǔn)備

1、評估病人2023/1/42.皮膚準(zhǔn)備備皮范圍；上齊肚臍，下至大腿上1/3處。備皮后囑病員清潔干凈局部，術(shù)晨更換干凈病員服。3.腸道準(zhǔn)備術(shù)前4-6小時禁食禁水，防止術(shù)中惡心嘔吐、胃內(nèi)容物反流阻塞呼吸道出現(xiàn)窒息。2022/12/272023/1/45.訓(xùn)練床上大小便

避免術(shù)后床上解不出大小便，尿潴留。術(shù)前30min囑病員排空膀胱，防止術(shù)中膀胱充盈，煩躁引起血壓上升，影響手術(shù)。必要時予留置尿管。6.完善術(shù)前檢查

如合血，血尿便常規(guī)，心、肺、肝、腎、功能，凝血功能檢查，碘過敏試驗等。2022/12/275.訓(xùn)練床上大小便2023/1/4術(shù)后護(hù)理1.做好接收病人的準(zhǔn)備：鋪麻醉床，備好搶救物資、心電監(jiān)護(hù)等2.病情觀察：密切觀察病員意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，有無陰道出血。術(shù)后2h內(nèi)每15分鐘觀察一次雙側(cè)足背動脈搏動和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等情況。注意穿刺局部有無滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。3.臥位與制動：穿刺側(cè)肢體制動6-8h，絕對臥床休息24h，切勿屈曲；劇烈咳嗽、床上大小便時應(yīng)按壓穿刺點，防止出血；每2小時仍要翻身，防止褥瘡，翻身時患肢及軀干要同步進(jìn)行，減少不必要的搬動，尤其注意翻身時勿屈曲髖關(guān)節(jié)。2022/12/27術(shù)后護(hù)理2023/1/44.指導(dǎo)家屬正確壓迫穿刺點：穿刺部位動脈壓迫止血器壓迫，術(shù)后2小時旋松一圈，8小時后解除，如咳嗽或嘔吐時協(xié)助按壓穿刺傷口，防止出血。2022/12/274.指導(dǎo)家屬正確壓迫穿刺點：穿刺部位動2023/1/45.飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食多喝水，不能進(jìn)食者多管喂白開水或靜脈補(bǔ)充液體。多飲水可加速造影劑排泄，減少對腎功的損害。2022/12/275.飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生2023/1/46.預(yù)防感染

囑患者勤換內(nèi)褲，并給予會陰消毒，每日1次，保持外陰清潔干燥.2022/12/276.預(yù)防感染2023/1/47、術(shù)后不適與并發(fā)癥的護(hù)理栓塞后綜合征：

表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。胃腸道反應(yīng)：

惡心嘔吐，與應(yīng)用甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞刺激迷走神經(jīng)有關(guān)，給予止吐藥物對癥處理2022/12/277、術(shù)后不適與并發(fā)癥的護(hù)理2023/1/4穿刺處壓迫過緊，導(dǎo)致動脈血流不暢:處理：適當(dāng)放松加壓沙袋，直至足背動脈可清晰摸及，下肢疼痛感消失。穿刺處股動脈痙攣或栓塞:必須緊急處理，迅速了解栓塞的位置，判斷栓塞的輕重度。必要時使用抗凝藥物或擴(kuò)張血管的藥物。若缺血嚴(yán)重并不斷加重，則需緊急行動脈內(nèi)溶栓治療或動脈切開取栓術(shù)。2