支氣管哮喘的診斷和分級

關(guān)于支氣管哮喘的診斷和分級第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解

第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

炎癥細胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結(jié)構(gòu)細胞上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

急性炎癥

發(fā)作時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日誘發(fā)因素呼吸道感染嬰幼兒哮喘80％由呼吸道感染誘發(fā)常見為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒支原體、衣原體感染第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

吸入過敏物質(zhì)塵螨、蟑螂等過敏原

煙草煙霧

動物毛發(fā)

室外花粉和霉菌第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胃食道返流吸入刺激性氣體食物或藥物氣候變化劇烈運動

第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

如何選擇肺功能檢查項目第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效β激動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復(fù)測定FEV1，計算吸藥后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對值≥200ml（成人）結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管激發(fā)試驗林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管激發(fā)試驗結(jié)果評價：PC20是使FEV1下降≥20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)FEV1下降率＝x100％基礎(chǔ)FEV1－吸入藥物后FEV1基礎(chǔ)FEV1提示氣道反應(yīng)性增高支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日PEF變異率PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日診斷兒童哮喘

1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)；

2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.支氣管舒張劑有顯著療效；

4.除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽;第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

5.對于癥狀不典型的患兒肺部聞及哮鳴音者，可行支氣管擴張試驗，陽性者可診斷。肺部未聞及哮鳴音者，且FEV1>70%者，可做支氣管激發(fā)試驗，陽性者可診斷第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘

1.持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

2.氣管舒張劑診斷性治療有效（基本診斷條件）

3.有個人或家族過敏史，家族哮喘病史，變應(yīng)原檢測陽性可作輔助診斷；

4.除外其它原因慢性咳嗽第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

相關(guān)檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

相關(guān)診斷試驗的臨床意義第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

內(nèi)容提要1疾病基礎(chǔ)診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

哮喘的鑒別診斷第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

氣道內(nèi)膜結(jié)核

TB接觸史；TB慢性中毒癥狀；PPD試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率＜15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

心源性哮喘

常見于左心衰竭多有風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病病史陣發(fā)咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音左心界擴大，心率增快，心類部可聞奔馬律心臟B超和心功能檢查有助于鑒別忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胃食道返流

胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)喘息。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

肺炎支原體肺炎

既往無反復(fù)咳嗽、氣喘病史本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

氣道異物既往無反復(fù)咳喘史本次發(fā)病前常有進食進程中嗆咳或明確異物吸入史體檢常有呼吸音不對稱，病側(cè)呼吸音減弱、觸覺語顫減弱等體征胸片、胸部CT可協(xié)助診斷纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術(shù)第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

鼻后滴漏綜合癥（PNDs）

PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著，鵝卵石樣觀鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇粘膜增厚＞6mm或竇腔模糊不清或有液平經(jīng)治療（如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素）后咳嗽癥狀緩解第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽胸部X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)肺通氣功能檢查正常支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率正常誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞＞3%

口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

癔病（歇斯底里）

臨床表現(xiàn)多樣突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病家人的過分關(guān)心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時肺部無異常體征胸片等檢查無異常支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率＜15%

可經(jīng)暗示治療緩解第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日哮喘的分期—急性發(fā)作期

是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日哮喘的分期—慢性持續(xù)期

是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日哮喘的分期—臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上判斷標準:臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日兒童哮喘病情嚴重程度的分級病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)嚴重程度（≥5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預(yù)計值的80%，PEF或FEV1變異率<20%0-1次/年間歇持續(xù)(第2級)>2d/周，但非每天有癥狀3-4次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預(yù)計值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%≥2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀>1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達正常預(yù)計值的60%-79%，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴重受限FEV1或PEF<正常預(yù)計值的60%，PEF或FEV1變異率>30%注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日兒童哮喘控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)定級標準急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預(yù)計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重復(fù)合指標支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日兒童哮喘