腹部閉合性損傷課件

腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷1腹部閉合性損傷重點與難點重點：1、掌握其急救、早期診斷方法及治療原則。2、熟悉肝、脾、胰各腸破裂的鑒別診斷。難點：如何判定有無內(nèi)臟損傷。腹部閉合性損傷重點與難點重點：1、掌握其急救、早期診斷方法及2一、概述腹部體表面積大，且無骨架保護，故腹部損傷較常見，尤其是現(xiàn)代交通、現(xiàn)代化工程建設(shè)日益發(fā)展，腹部損傷愈來愈多，其發(fā)生率占各種損傷的0.4~1.8%。死亡率：閉合性單發(fā)臟器傷：5%~8%多發(fā)臟器傷：14%~20%損傷臟器越多，死亡率越高。一、概述腹部體表面積大，且無骨架保護，故腹部損傷較常見，尤其3二、腹部損傷分類1、開放性損傷：多為銳器傷，有明顯的傷道，診斷較易明確，處理容易及時，治療效果及預后也較好。2、閉合性損傷：一般為撞擊或鈍器傷所致，體表無損傷，往往有內(nèi)臟損傷，具有隱蔽性，容易漏診。二、腹部損傷分類1、開放性損傷：多為銳器傷，有明顯的傷道，診4腹部損傷腹壁損傷內(nèi)臟損傷實質(zhì)性內(nèi)臟傷空腔性內(nèi)臟傷出血、休克腹膜炎死亡腹部損傷腹壁損傷內(nèi)臟損傷實質(zhì)性內(nèi)臟傷空腔性內(nèi)臟傷出血、休克腹5三、病因1、暴力（直接、間接）：如：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。2、常見內(nèi)臟損傷順序依次為：脾》腸》肝》胰》十二脂腸。3、損傷的嚴重程度與受傷的機制和臟器的解剖、病理、功能狀態(tài)有關(guān)。三、病因1、暴力（直接、間接）：如：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、6四、受傷機制1、暴力的強度、暴力的大小、速度、方向；2、暴力的作用部位、硬度、持續(xù)時間。四、受傷機制1、暴力的強度、暴力的大小、速度、方向；7受傷機制—臟器特點生理因素：1、肝、脾質(zhì)地脆弱、血管豐富，容易破裂出血。2、腸管固定處3、脊柱前方臟器病理因素：肝、脾原有病理情況功能狀態(tài)：胃、膀胱充盈時、妊娠時受傷機制—臟器特點生理因素：1、肝、脾質(zhì)地脆弱、血管豐富，8五、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：癥狀、體征輕，壓痛局限，擴大，沒有胃腸道癥狀、沒有休克表現(xiàn)及腹膜炎體征。腹內(nèi)臟器挫傷：癥狀、體征輕，B超診斷、X線片、CT診斷。五、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：癥狀、體征輕，壓痛局限，9臨床表現(xiàn)腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷：肝脾胰腎、大血管1、腹腔內(nèi)及腹膜后出血癥狀為主2、失血性休克表現(xiàn)3、血性腹膜炎表現(xiàn)（腹膜刺激征較輕）4、并有胰管、肝內(nèi)膽管、腸管同時損傷時腹膜刺激征明顯。臨床表現(xiàn)腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷：肝脾胰腎、大血管10臨床表現(xiàn)腹部空腔臟器損傷：胃、腸道、膽道、膀胱1、彌漫性腹膜炎為主：肌緊張、壓痛、反跳痛2、消化道癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、便血、嘔血。

3、氣腹—腸麻痹、腹脹、可出現(xiàn)感染性休克4、最突出的是腹膜刺激征。腹內(nèi)混合臟器損傷：內(nèi)出血加腹膜炎臨床表現(xiàn)腹部空腔臟器損傷：胃、腸道、膽道、膀胱11腹膜刺激征：1、腹內(nèi)空腔臟器破裂的主要表現(xiàn)2、壓痛最明顯處通常是損傷臟器所在部位3、其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異：胃液膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液、尿液最輕。腹膜刺激征：12六、診斷病史及體格檢查是診斷的主要依據(jù)1、有無內(nèi)臟損傷2、什么樣的臟器損傷3、是否有合并其它臟器損傷4、遇到診斷困難可采取的措施六、診斷病史及體格檢查是診斷的主要依據(jù)13診斷1、有無內(nèi)臟損傷（病情危重診斷和搶救應同時進行）可能因病情的早期、損傷小或合并其它傷情，為了防止漏診，必須注意：（1）、重視全身情況，T、P、R、BP及神志（2）、詳細了解受傷史，尤其是致傷條件（3）、全面而重點的體格檢查：肝濁音界、腸鳴音腹膜刺激征。（4）、必要的化驗：血尿常規(guī)、淀粉酶

診斷1、有無內(nèi)臟損傷（病情危重診斷和搶救應同時進行）14下列情況之一考慮臟器損傷1、早期出現(xiàn)休克（失血性）2、持續(xù)性腹劇痛，進行性加劇伴消化道癥狀3、有明顯的腹膜刺激征4、有氣腹表現(xiàn)5、有移動性濁音6、便血、嘔血或血尿7、直腸指診前壁壓痛、波動感、指帶血下列情況之一考慮臟器損傷1、早期出現(xiàn)休克（失血性）15診斷2、什么樣的臟器損傷：實質(zhì)性的——休克表現(xiàn)為主空腔性的——腹膜炎為主，消化道癥狀，氣腹泌尿性——排尿困難、血尿下位肋骨骨折——肝、脾破裂

診斷2、什么樣的臟器損傷：16診斷3、是否為多發(fā)性損傷（應特別注意）包括：1、一臟器多處破裂2、腹內(nèi)一個以上臟器受損3、腹內(nèi)損傷合并腹外損傷4、腹外損傷累及腹內(nèi)臟器診斷3、是否為多發(fā)性損傷（應特別注意）17診斷4、遇到診斷困難采取的措施（1）、輔助檢查（情況允許）A、診斷性腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達90%，比較理想，簡單、不搬動、沒有并發(fā)癥B、X線檢查：KUB---膈下游離氣體；胸片---肋骨骨折C、B超檢查：既方便、又可靠D、CT、MRI、選擇性血管造影、腹腔鏡檢查診斷4、遇到診斷困難采取的措施18診斷（2）、進行嚴密觀察的內(nèi)容：A、每15-30分鐘測定P、R、BPB、每30分鐘檢查腹部體征（腹膜刺激征）C、每30-60分鐘測定HB、RBC等D、必要時重復腹穿診斷（2）、進行嚴密觀察的內(nèi)容：19嚴密觀察時應做到三不：（1）、不要隨意搬動，以免加重病情（2）、不注射止痛劑，以免掩蓋病情（3）、不給飲食，以免加重污染三要：（1）、積極補液，防治休克（2）、注射抗生素，防治感染（4）、胃腸減壓

嚴密觀察時應做到三不：（1）、不要隨意搬動，以免加重病情20診斷（3）、剖腹探查：通過上述方法不能確認，且不能排除臟器損傷，觀察時病情惡化，腹痛加重，腹脹加重，全身情況變差、休克，且經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)，應立即剖腹探查。診斷（3）、剖腹探查：通過上述方法不能確認，且不能排除臟器損21七、處理原則腹部損傷處理總原則：先救命、后治傷。先處理對生命威脅最大的損傷。因此搶救的順序是：胸（大血管）》腹》顱》骨。腹內(nèi)臟器損傷：實質(zhì)臟器——在積極抗休克的同時手術(shù)治療空腔臟器——先抗休克后手術(shù)治療手術(shù)中：先止血、后探查；先污染重、后污染輕；全面探查、注意復合傷。七、處理原則腹部損傷處理總原則：先救命、后治傷。先處理對生命22腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）無：對癥處理疑：嚴密觀察、相應處理、必要檢查有：（判定2：哪一類臟器損傷）實質(zhì)性？空腔性？積極抗休克同時手術(shù)或先抗休克后手術(shù)

腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）23腹部閉合性損傷各論1、脾破裂2、肝破裂3、小腸破裂4、大腸破裂腹部閉合性損傷各論24一、脾破裂發(fā)病率占各種腹部損傷的40%~50%，最易損傷，病理脾更易破裂。分三種類型：1：被膜下破裂（被膜未破裂）2、中央型破裂（形成血腫）3、真性脾破裂占85%臨床表現(xiàn)及診斷：典型失血休克表現(xiàn)一、脾破裂發(fā)病率占各種腹部損傷的40%~50%，最易損傷，病25特別要注意的情況及治療被膜下血腫，在某些微弱的外力作用下，突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云⑵屏?，導致治療中措手不及的局面，常發(fā)生在傷后1~2周，應當予以高度警惕，稱延遲型脾破裂。治療：一經(jīng)診斷，立即手術(shù)。一般采取脾切除術(shù)，兒童也采取脾修補術(shù)及脾移植。近年來也有非手術(shù)保脾療法。特別要注意的情況及治療被膜下血腫，在某些微弱的外力作用下，突26二、肝破裂發(fā)生率占各種腹部損傷的15%~20%，右肝損傷比左肝多，肝硬化時，更易損傷。病理類型及臨床表現(xiàn)與脾破裂及為相似。但因肝破裂可能有膽汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜炎體征比脾破裂更為明顯?？赡苡兄芷谛阅懙莱鲅?，因為脾破裂的血管與膽管溝通。中央型肝破裂可形成肝膿腫。二、肝破裂發(fā)生率占各種腹部損傷的15%~20%，右肝損傷比左27肝破裂治療基本要求徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。肝癌破裂最好一期切除。長〈10CM，深〈3CM：修補加引流。長10CM，深3CM：大網(wǎng)膜填塞加引流。多條裂口或星狀破裂：不規(guī)則肝葉切除。伴隨大血管損傷：直視下血管修補。肝破裂治療基本要求徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢28三、小腸損傷受傷的機會較多，有明顯的腹膜刺激征。一般出現(xiàn)較早，少部分病人有氣腹。有消化道癥狀。中毒癥狀，后期出現(xiàn)感染性休克。一經(jīng)確診，立即手術(shù)，修補和/或腸切除，吻合加引流。三、小腸損傷受傷的機會較多，有明顯的腹膜刺激征。29四、大腸損傷發(fā)病率比小腸低，腹膜炎體征出現(xiàn)晚，但較嚴重，糞性腹膜炎。治療原則：右半結(jié)腸，裂口小，腹腔污染輕，全身情況好，可一期修補或切除吻合。其它病人先造瘺或腸外置，待3~4周后再行二期手術(shù)。四、大腸損傷發(fā)病率比小腸低，腹膜炎體征出現(xiàn)晚，但較嚴重，糞性30腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）無：對癥處理疑：嚴密觀察、相應處理、必要檢查有：（判定2：哪一類臟器損傷）實質(zhì)性？空腔性？積極抗休克同時手術(shù)或先抗休克后手術(shù)腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）31謝謝！謝謝！32腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷33腹部閉合性損傷重點與難點重點：1、掌握其急救、早期診斷方法及治療原則。2、熟悉肝、脾、胰各腸破裂的鑒別診斷。難點：如何判定有無內(nèi)臟損傷。腹部閉合性損傷重點與難點重點：1、掌握其急救、早期診斷方法及34一、概述腹部體表面積大，且無骨架保護，故腹部損傷較常見，尤其是現(xiàn)代交通、現(xiàn)代化工程建設(shè)日益發(fā)展，腹部損傷愈來愈多，其發(fā)生率占各種損傷的0.4~1.8%。死亡率：閉合性單發(fā)臟器傷：5%~8%多發(fā)臟器傷：14%~20%損傷臟器越多，死亡率越高。一、概述腹部體表面積大，且無骨架保護，故腹部損傷較常見，尤其35二、腹部損傷分類1、開放性損傷：多為銳器傷，有明顯的傷道，診斷較易明確，處理容易及時，治療效果及預后也較好。2、閉合性損傷：一般為撞擊或鈍器傷所致，體表無損傷，往往有內(nèi)臟損傷，具有隱蔽性，容易漏診。二、腹部損傷分類1、開放性損傷：多為銳器傷，有明顯的傷道，診36腹部損傷腹壁損傷內(nèi)臟損傷實質(zhì)性內(nèi)臟傷空腔性內(nèi)臟傷出血、休克腹膜炎死亡腹部損傷腹壁損傷內(nèi)臟損傷實質(zhì)性內(nèi)臟傷空腔性內(nèi)臟傷出血、休克腹37三、病因1、暴力（直接、間接）：如：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。2、常見內(nèi)臟損傷順序依次為：脾》腸》肝》胰》十二脂腸。3、損傷的嚴重程度與受傷的機制和臟器的解剖、病理、功能狀態(tài)有關(guān)。三、病因1、暴力（直接、間接）：如：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、38四、受傷機制1、暴力的強度、暴力的大小、速度、方向；2、暴力的作用部位、硬度、持續(xù)時間。四、受傷機制1、暴力的強度、暴力的大小、速度、方向；39受傷機制—臟器特點生理因素：1、肝、脾質(zhì)地脆弱、血管豐富，容易破裂出血。2、腸管固定處3、脊柱前方臟器病理因素：肝、脾原有病理情況功能狀態(tài)：胃、膀胱充盈時、妊娠時受傷機制—臟器特點生理因素：1、肝、脾質(zhì)地脆弱、血管豐富，40五、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：癥狀、體征輕，壓痛局限，擴大，沒有胃腸道癥狀、沒有休克表現(xiàn)及腹膜炎體征。腹內(nèi)臟器挫傷：癥狀、體征輕，B超診斷、X線片、CT診斷。五、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：癥狀、體征輕，壓痛局限，41臨床表現(xiàn)腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷：肝脾胰腎、大血管1、腹腔內(nèi)及腹膜后出血癥狀為主2、失血性休克表現(xiàn)3、血性腹膜炎表現(xiàn)（腹膜刺激征較輕）4、并有胰管、肝內(nèi)膽管、腸管同時損傷時腹膜刺激征明顯。臨床表現(xiàn)腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷：肝脾胰腎、大血管42臨床表現(xiàn)腹部空腔臟器損傷：胃、腸道、膽道、膀胱1、彌漫性腹膜炎為主：肌緊張、壓痛、反跳痛2、消化道癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、便血、嘔血。

3、氣腹—腸麻痹、腹脹、可出現(xiàn)感染性休克4、最突出的是腹膜刺激征。腹內(nèi)混合臟器損傷：內(nèi)出血加腹膜炎臨床表現(xiàn)腹部空腔臟器損傷：胃、腸道、膽道、膀胱43腹膜刺激征：1、腹內(nèi)空腔臟器破裂的主要表現(xiàn)2、壓痛最明顯處通常是損傷臟器所在部位3、其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異：胃液膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液、尿液最輕。腹膜刺激征：44六、診斷病史及體格檢查是診斷的主要依據(jù)1、有無內(nèi)臟損傷2、什么樣的臟器損傷3、是否有合并其它臟器損傷4、遇到診斷困難可采取的措施六、診斷病史及體格檢查是診斷的主要依據(jù)45診斷1、有無內(nèi)臟損傷（病情危重診斷和搶救應同時進行）可能因病情的早期、損傷小或合并其它傷情，為了防止漏診，必須注意：（1）、重視全身情況，T、P、R、BP及神志（2）、詳細了解受傷史，尤其是致傷條件（3）、全面而重點的體格檢查：肝濁音界、腸鳴音腹膜刺激征。（4）、必要的化驗：血尿常規(guī)、淀粉酶

診斷1、有無內(nèi)臟損傷（病情危重診斷和搶救應同時進行）46下列情況之一考慮臟器損傷1、早期出現(xiàn)休克（失血性）2、持續(xù)性腹劇痛，進行性加劇伴消化道癥狀3、有明顯的腹膜刺激征4、有氣腹表現(xiàn)5、有移動性濁音6、便血、嘔血或血尿7、直腸指診前壁壓痛、波動感、指帶血下列情況之一考慮臟器損傷1、早期出現(xiàn)休克（失血性）47診斷2、什么樣的臟器損傷：實質(zhì)性的——休克表現(xiàn)為主空腔性的——腹膜炎為主，消化道癥狀，氣腹泌尿性——排尿困難、血尿下位肋骨骨折——肝、脾破裂

診斷2、什么樣的臟器損傷：48診斷3、是否為多發(fā)性損傷（應特別注意）包括：1、一臟器多處破裂2、腹內(nèi)一個以上臟器受損3、腹內(nèi)損傷合并腹外損傷4、腹外損傷累及腹內(nèi)臟器診斷3、是否為多發(fā)性損傷（應特別注意）49診斷4、遇到診斷困難采取的措施（1）、輔助檢查（情況允許）A、診斷性腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達90%，比較理想，簡單、不搬動、沒有并發(fā)癥B、X線檢查：KUB---膈下游離氣體；胸片---肋骨骨折C、B超檢查：既方便、又可靠D、CT、MRI、選擇性血管造影、腹腔鏡檢查診斷4、遇到診斷困難采取的措施50診斷（2）、進行嚴密觀察的內(nèi)容：A、每15-30分鐘測定P、R、BPB、每30分鐘檢查腹部體征（腹膜刺激征）C、每30-60分鐘測定HB、RBC等D、必要時重復腹穿診斷（2）、進行嚴密觀察的內(nèi)容：51嚴密觀察時應做到三不：（1）、不要隨意搬動，以免加重病情（2）、不注射止痛劑，以免掩蓋病情（3）、不給飲食，以免加重污染三要：（1）、積極補液，防治休克（2）、注射抗生素，防治感染（4）、胃腸減壓

嚴密觀察時應做到三不：（1）、不要隨意搬動，以免加重病情52診斷（3）、剖腹探查：通過上述方法不能確認，且不能排除臟器損傷，觀察時病情惡化，腹痛加重，腹脹加重，全身情況變差、休克，且經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)，應立即剖腹探查。診斷（3）、剖腹探查：通過上述方法不能確認，且不能排除臟器損53七、處理原則腹部損傷處理總原則：先救命、后治傷。先處理對生命威脅最大的損傷。因此搶救的順序是：胸（大血管）》腹》顱》骨。腹內(nèi)臟器損傷：實質(zhì)臟器——在積極抗休克的同時手術(shù)治療空腔臟器——先抗休克后手術(shù)治療手術(shù)中：先止血、后探查；先污染重、后污染輕；全面探查、注意復合傷。七、處理原則腹部損傷處理總原則：先救命、后治傷。先處理對生命54腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）無：對癥處理疑：嚴密觀察、相應處理、必要檢查有：（判定2：哪一類臟器損傷）實質(zhì)性？空腔性？積極抗休克同時手術(shù)或先抗休克后手術(shù)

腹部損傷臨床思維路線圖腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）55腹部閉合性損傷各論1、脾破裂2、肝破裂3、小腸破裂4、大腸破裂腹部閉合性損傷各論56一、脾破裂發(fā)病率占各種腹部損傷的40%~50%，最易損傷，病理脾更易破裂。分三種類型：1：被膜下破裂（被膜未破裂）2、中央型破裂（形成血腫）3、真性脾破裂占85%臨床表現(xiàn)及診斷：典型失血休克表現(xiàn)一、脾破裂發(fā)病率占各種腹部損傷的40%~50%，最易損傷，病57特別要注意的情況及治療被膜下血腫，在某些微弱的外力作用下