肺癌患者疼痛管理課件

1肺癌患者疼痛管理1肺癌患者疼痛管理晚期肺癌患者癌痛主要原因Thethreemaincausesofpaininpatientswithadvancedlungcancerareskeletalmetastaticdisease(34%)pancoast

tumor(31%)chestwalldisease(21%).ClaribelPLS,et.al.

ClinicalManagementofPaininAdvancedLungCancer.ClinicalMedicineInsights:Oncology,2012:6331–346.晚期肺癌患者癌痛主要原因Thethreemaincau骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床表現(xiàn)持續(xù)性疼痛（穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛）：通常是骨轉(zhuǎn)移疼痛首發(fā)癥狀,開始以持續(xù)性鈍痛、跳痛為表現(xiàn),并隨著時間的推移而伴有疼痛程度的增加。爆發(fā)痛或事件性疼痛(incidentpain)：隨著骨破壞加重和時間的推移,間斷的會有劇烈的疼痛自發(fā)出現(xiàn),更為常見的是在活動后出現(xiàn),而這些疼痛應(yīng)歸類為爆發(fā)痛或事件性疼痛。王昆。骨轉(zhuǎn)移癌痛的機制和治療。中國疼痛醫(yī)學雜志，2011,17,(12)：706-710.骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床表現(xiàn)持續(xù)性疼痛（穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛）：通常是骨骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療策略消除腫瘤增殖（抗腫瘤治療，eg.放療）減少腫瘤導(dǎo)致的骨缺失通過外科手術(shù)或介入治療技術(shù)穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)給予強效治療疼痛藥物：

阿片類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的基本藥物——持續(xù)性疼痛（穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛）王昆。骨轉(zhuǎn)移癌痛的機制和治療。中國疼痛醫(yī)學雜志，2011,17,(12)：706-710.骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療策略消除腫瘤增殖（抗腫瘤治療，eg.放療）王肺癌患者癥狀困擾/負擔Patientswithlungcancerexperiencemoresymptomdistressthanpatientswithothertypesofcancers.

肺癌患者較其他類型腫瘤患者更受癥狀困擾。Symptomssuchaspainmaybeassociatedwithworseningofothersymptomsincludingdepressionandfatigue,andmayaffectqualityoflife.疼痛可能會加重患者的抑郁、疲勞，從而更進一步影響生活質(zhì)量。Ithasbeendemonstratedthatearlypalliativecareintervention,includinggoodsymptommanagement,improvesqualityoflifeandmayincreasesurvival.研究顯示，早期姑息治療的干預(yù)，良好的癥狀管理能夠促進患者生活治療，并可能延長生存期。肺癌患者癥狀困擾/負擔Patientswithlung疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理Thereisincreasingevidenceinoncologythatsurvivalislinkedtosymptomcontrolandthatpainmanagementcontributestoquality-oflifeimprovement.越來越多的臨床證據(jù)顯示良好的癥狀控制及疼痛管理，給患者帶來生活質(zhì)量的提高及生存獲益。Tomaximizepatientoutcomes,painmanagementisanessentialpartofoncologicmanagement.為了患者最大的獲益，疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain，Version2.2013。疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理Thereisincreasi2012ASCO共識（美國臨床腫瘤學會）：

將姑息治療整合入標準腫瘤治療轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者,在疾病診斷時，就應(yīng)與標準腫瘤治療一起，納入姑息治療；ClinicalCancerAdvances2012,ASCO’sAnnualReportonProgressAgainstCancer.2012ASCO共識（美國臨床腫瘤學會）：

將姑息治療整合WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛強阿片類藥物非阿片輔助用藥弱阿片類藥物非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加癌痛治療中強阿片類藥物的應(yīng)用時機？疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO-三階梯:傳統(tǒng)模式WorldHealthOrganization:CaWHO二階梯藥物使用的爭議無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性（1/2）EisenbergE,BerkeyC,CarrDB,MostellerF,ChalmersC.Efficacyandsafetyofnonsteroidalantinflammatorydrugsforcancerpain:ameta-analysis.JClinOncol1994;12:2756–2765.AgencyforHealthcareResearchandQuality.EvidenceReport/TechnologyAssessment:Number352001.第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物VentafriddaV,TamburiniM,CaraceniA,DeConnoF,NaldiF.AvalidationstudyoftheWHOmethodforcancerpainrelief.Cancer1987;59:850–856.弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”9WHO二階梯藥物使用的爭議無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性三個指南解讀：

癌痛患者強阿片類藥物的早期應(yīng)用2013年NCCN成人癌痛臨床實踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南三個指南解讀：

癌痛患者強阿片類藥物的早期應(yīng)用2013年NC2012年歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯(如可待因或曲馬多)的替代藥物2012年歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指藥物名稱特點可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；每日劑量不超過360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用；每日劑量不超過400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國家可作為可待因的替代品嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）時屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4mg）時屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）時屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的

WHO第二階梯藥物藥物名稱特點可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨132.第三階梯藥物口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中-重度癌痛的治療。132.第三階梯藥物口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無2012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(ESMO）

癌痛管理臨床實踐指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.NEWOctober20122012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(ESMO）

癌痛管理臨床實踐指南2012年ESMO癌痛治療指南推薦意見RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.輕至中度癌痛管理弱阿片藥物(如可待因/曲馬多/二氫可待因)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥低劑量的強阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物2012年ESMO癌痛治療指南推薦意見RipamontiC肺癌患者疼痛管理課件2013年新增輕度疼痛(1-3)項移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項，僅保留短效阿片類藥物的滴定選項將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁谌魏纬潭鹊奶弁矗ˋlllevelsofpain）解讀：提倡早期應(yīng)用強阿片藥物，NSAIDS和對乙酰氨基酚作為輔助用藥2013年新增輕度疼痛(1-3)項移除NSAIDs或?qū)σ阴０?818強阿片類藥物癌痛治療新進展發(fā)表時間/雜志/影響因子：2004/疼痛和癥狀管理雜志/2.187，近年影響因子3分左右題目：強阿片類藥物在晚期癌癥疼痛中的使用-一個隨機試驗研究目的：評估強阿片類藥物二階梯盡早使用與WHO三階梯用藥方法的區(qū)別19強阿片類藥物癌痛治療新進展發(fā)表時間/雜志/影響因子：2004強阿片類藥物癌痛治療新進展研究對象納入標準年齡≥15歲/晚期癌癥患者：不適合疾病導(dǎo)向的治療、提供居家姑息治療過去1周VAS≤6（輕/中），軀體或內(nèi)臟疼痛表現(xiàn)研究對象排除標準：不能完成隨訪/感覺或認知功能損傷/曾應(yīng)用過強阿片類藥物治療樣本量：100例研究設(shè)計及鎮(zhèn)痛治療方案：隨機/對照/前瞻性研究A組：WHO三階梯方案B組：立即給予強阿片類藥物20強阿片類藥物癌痛治療新進展研究對象納入標準20研究終點評價鎮(zhèn)痛治療療效-疼痛強度（VAS）-患者一般狀況（VAS）-KarnofskyPerformanceStatus（身體狀況ECOG評分）-鎮(zhèn)痛治療滿意度-治療方案改變的發(fā)生率情況安全性和耐受性-不良反應(yīng)的類型和發(fā)生率-由于不良反應(yīng)而中斷治療的情況21研究終點評價鎮(zhèn)痛治療療效21基線值22三階梯組強阿片組三階梯組強阿片組基線值22三階梯組強阿片組三階梯組強阿片組疼痛強度和患者一般狀況平均疼痛強度23患者一般狀況強阿片組三階梯組強阿片組三階梯組4.98±1.264.23±1.360.007一般狀況強阿片組疼痛評分下降更多強阿片組一般狀況改善更好疼痛強度和患者一般狀況平均疼痛強度23患者一般狀況強阿片組三強阿片藥物使用情況比較MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.死亡時給予阿片類藥物的類型和平均劑量(±SD)阿片類藥物三階梯組(n)強阿片組(n)曲馬多(mg/d)316.7±98.3(13)---可待因(mg/d)132.5±32.5(12)---嗎啡(mg/d)81.7±32.1(12)70.7±28.4(15)芬太尼TTS(μg/d)50.0±23.1(8)56.3±51.7(23)美沙酮(mg/d)46.7±11.5(3)33.3±12.1(6)24患者數(shù)量：48%（23/48）藥物劑量無顯著差異強阿片藥物使用情況比較MarinangeliF,eta累計治療周數(shù)的百分比25鎮(zhèn)痛治療滿意度P=0.041P=0.001患者口述：滿意/不滿意結(jié)論：

強阿片治療組患者鎮(zhèn)痛治療滿意度更高累計治療周數(shù)的百分比25鎮(zhèn)痛治療滿意度P=0.041P=0.安全性和耐受性因不良反應(yīng)問題而退出試驗：兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：26惡心嘔吐便秘胃腸道出血意識模糊強阿片組三階梯組安全性和耐受性因不良反應(yīng)問題而退出試驗：兩組均無26惡心嘔吐研究結(jié)論在耐受性基本相同或可接受的前提下證實了強阿片藥物盡早開始使用對疼痛控制（整體疼痛控制/治療方案改變）良好，優(yōu)于WHO三階梯治療方案證實了強阿片藥物盡早開始使用能夠顯著改善患者的整體狀況（整體狀況/治療方案改變帶來的狀況改善）證實了強阿片藥物盡早開始使用能夠顯著提高患者的治療滿意度27研究結(jié)論在耐受性基本相同或可接受的前提下27研究結(jié)論后續(xù)治療方案轉(zhuǎn)換的方便性強阿片治療方案的最終使用；時間和方式藥物經(jīng)濟學問題強阿片藥物的盡早使用，并沒有帶來強阿片類藥物使用的增加；減少了弱阿片類藥物的使用量建議強阿片類藥物作為晚期癌癥疼痛的一線藥物選擇研究結(jié)論后續(xù)治療方案轉(zhuǎn)換的方便性建議強阿片類藥物作為晚期癌癥小結(jié)肺癌發(fā)病率最高，肺癌患者疼痛最為常見，肺癌疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理。早期姑息治療改善肺癌患者生存質(zhì)量，患者生存期延長。姑息治療應(yīng)整合入標準抗腫瘤治療，可借鑒歐洲姑息治療模式。近年來多項指南的更新均顯現(xiàn)出強阿片藥物在癌痛治療中的地位，建議強阿片類藥物作為晚期癌癥疼痛的一線藥物選擇。29小結(jié)肺癌發(fā)病率最高，肺癌患者疼痛最為常見，肺癌疼痛管理應(yīng)納入

謝謝！303031肺癌患者疼痛管理1肺癌患者疼痛管理晚期肺癌患者癌痛主要原因Thethreemaincausesofpaininpatientswithadvancedlungcancerareskeletalmetastaticdisease(34%)pancoast

tumor(31%)chestwalldisease(21%).ClaribelPLS,et.al.

ClinicalManagementofPaininAdvancedLungCancer.ClinicalMedicineInsights:Oncology,2012:6331–346.晚期肺癌患者癌痛主要原因Thethreemaincau骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床表現(xiàn)持續(xù)性疼痛（穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛）：通常是骨轉(zhuǎn)移疼痛首發(fā)癥狀,開始以持續(xù)性鈍痛、跳痛為表現(xiàn),并隨著時間的推移而伴有疼痛程度的增加。爆發(fā)痛或事件性疼痛(incidentpain)：隨著骨破壞加重和時間的推移,間斷的會有劇烈的疼痛自發(fā)出現(xiàn),更為常見的是在活動后出現(xiàn),而這些疼痛應(yīng)歸類為爆發(fā)痛或事件性疼痛。王昆。骨轉(zhuǎn)移癌痛的機制和治療。中國疼痛醫(yī)學雜志，2011,17,(12)：706-710.骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床表現(xiàn)持續(xù)性疼痛（穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛）：通常是骨骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療策略消除腫瘤增殖（抗腫瘤治療，eg.放療）減少腫瘤導(dǎo)致的骨缺失通過外科手術(shù)或介入治療技術(shù)穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)給予強效治療疼痛藥物：

阿片類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的基本藥物——持續(xù)性疼痛（穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛）王昆。骨轉(zhuǎn)移癌痛的機制和治療。中國疼痛醫(yī)學雜志，2011,17,(12)：706-710.骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療策略消除腫瘤增殖（抗腫瘤治療，eg.放療）王肺癌患者癥狀困擾/負擔Patientswithlungcancerexperiencemoresymptomdistressthanpatientswithothertypesofcancers.

肺癌患者較其他類型腫瘤患者更受癥狀困擾。Symptomssuchaspainmaybeassociatedwithworseningofothersymptomsincludingdepressionandfatigue,andmayaffectqualityoflife.疼痛可能會加重患者的抑郁、疲勞，從而更進一步影響生活質(zhì)量。Ithasbeendemonstratedthatearlypalliativecareintervention,includinggoodsymptommanagement,improvesqualityoflifeandmayincreasesurvival.研究顯示，早期姑息治療的干預(yù)，良好的癥狀管理能夠促進患者生活治療，并可能延長生存期。肺癌患者癥狀困擾/負擔Patientswithlung疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理Thereisincreasingevidenceinoncologythatsurvivalislinkedtosymptomcontrolandthatpainmanagementcontributestoquality-oflifeimprovement.越來越多的臨床證據(jù)顯示良好的癥狀控制及疼痛管理，給患者帶來生活質(zhì)量的提高及生存獲益。Tomaximizepatientoutcomes,painmanagementisanessentialpartofoncologicmanagement.為了患者最大的獲益，疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain，Version2.2013。疼痛管理應(yīng)納入腫瘤治療管理Thereisincreasi2012ASCO共識（美國臨床腫瘤學會）：

將姑息治療整合入標準腫瘤治療轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者,在疾病診斷時，就應(yīng)與標準腫瘤治療一起，納入姑息治療；ClinicalCancerAdvances2012,ASCO’sAnnualReportonProgressAgainstCancer.2012ASCO共識（美國臨床腫瘤學會）：

將姑息治療整合WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛強阿片類藥物非阿片輔助用藥弱阿片類藥物非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加癌痛治療中強阿片類藥物的應(yīng)用時機？疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO-三階梯:傳統(tǒng)模式WorldHealthOrganization:CaWHO二階梯藥物使用的爭議無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性（1/2）EisenbergE,BerkeyC,CarrDB,MostellerF,ChalmersC.Efficacyandsafetyofnonsteroidalantinflammatorydrugsforcancerpain:ameta-analysis.JClinOncol1994;12:2756–2765.AgencyforHealthcareResearchandQuality.EvidenceReport/TechnologyAssessment:Number352001.第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物VentafriddaV,TamburiniM,CaraceniA,DeConnoF,NaldiF.AvalidationstudyoftheWHOmethodforcancerpainrelief.Cancer1987;59:850–856.弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”39WHO二階梯藥物使用的爭議無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性三個指南解讀：

癌痛患者強阿片類藥物的早期應(yīng)用2013年NCCN成人癌痛臨床實踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南三個指南解讀：

癌痛患者強阿片類藥物的早期應(yīng)用2013年NC2012年歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯(如可待因或曲馬多)的替代藥物2012年歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指藥物名稱特點可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；每日劑量不超過360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用；每日劑量不超過400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國家可作為可待因的替代品嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）時屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4mg）時屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）時屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的

WHO第二階梯藥物藥物名稱特點可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨432.第三階梯藥物口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中-重度癌痛的治療。132.第三階梯藥物口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無2012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(ESMO）

癌痛管理臨床實踐指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.NEWOctober20122012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(ESMO）

癌痛管理臨床實踐指南2012年ESMO癌痛治療指南推薦意見RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.輕至中度癌痛管理弱阿片藥物(如可待因/曲馬多/二氫可待因)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥低劑量的強阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物2012年ESMO癌痛治療指南推薦意見RipamontiC肺癌患者疼痛管理課件2013年新增輕度疼痛(1-3)項移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項，僅保留短效阿片類藥物的滴定選項將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁谌魏纬潭鹊奶弁矗ˋlllevelsofpain）解讀：提倡早期應(yīng)用強阿片藥物，NSAIDS和對乙酰氨基酚作為輔助用藥2013年新增輕度疼痛(1-3)項移除NSAIDs或?qū)σ阴０?818強阿片類藥物癌痛治療新進展發(fā)表時間/雜志/影響因子：2004/疼痛和癥狀管理雜志/2.187，近年影響因子3分左右題目：強阿片類藥物在晚期癌癥疼痛中的使用-一個隨機試驗研究目的：評估強阿片類藥物二階梯盡早使用與WHO三階梯用藥方法的區(qū)別49強阿片類藥物癌痛治療新進展發(fā)表時間/雜志/影響因子：2004強阿片類藥物癌痛治療新進展研究對象納入標準年齡≥15歲/晚期癌癥患者：不適合疾病導(dǎo)向的治療、提供居家姑息治療過去1周VAS≤6（輕/中），軀體或內(nèi)臟疼痛表現(xiàn)研究對象排除標準：不能完成隨訪/感覺或認知功能損傷/曾應(yīng)用過強阿片類藥物治療樣本量：100例研究設(shè)計及鎮(zhèn)痛治療方案：隨機/對照/前瞻性研究A組：WHO三階梯方案B組：立即給予強阿片類藥物50強阿片類藥物癌痛治療新進展研究對象納入標準20研究終點評價鎮(zhèn)痛治療療效-疼痛強度（VAS）-患者一般狀況（VAS）-KarnofskyPerformanceStatus（身體狀況ECOG評分）-鎮(zhèn)痛治療滿意度-治療方案改變的發(fā)生率情況安全性和耐受性-不良反應(yīng)的類型和發(fā)生率-由于不良反應(yīng)而中斷治療的情況51研究終點評價鎮(zhèn)痛治療療效21基線值52三階梯組強阿片組三階梯組強阿片組基線值22三階梯組強阿片組三階梯組強阿片組疼痛強度和患者一般狀況平均疼痛強度53患者一般狀況強阿片組三階梯組強阿片組三階梯組4.98