第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)-課件

第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)1ppt課件第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)1ppt課件外科學(xué)范疇外科疾病損傷：由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞感染：局限性感染病灶腫瘤：絕大多數(shù)需要手術(shù)畸形：手術(shù)修復(fù)其他：腸梗阻、下肢靜脈曲張、膽石癥…2ppt課件外科學(xué)范疇2ppt課件外科手術(shù)學(xué) 外科手術(shù)三大問(wèn)題：疼痛

麻醉、鎮(zhèn)痛（麻沸散）出血止血、輸血感染無(wú)菌術(shù)、抗感染3ppt課件外科手術(shù)學(xué) 外科手術(shù)三大問(wèn)題：3ppt課件第一節(jié)無(wú)菌術(shù)(aseptictechnique)4ppt課件第一節(jié)無(wú)菌術(shù)(aseptictechnique)4ppt滅菌法高壓蒸氣滅菌法最常用、最有效的方法。高壓、高溫，維持30min。滅菌后物品可保留2周。設(shè)備費(fèi)用高，維修要求高，不可用于瓶裝液體的消毒。煮沸滅菌法煮沸后再持續(xù)15~20min?；鹧鏈缇ňo急情況下，金屬器械可用此法。一、滅菌、消毒法5ppt課件滅菌法一、滅菌、消毒法5ppt課件消毒法藥物（化學(xué)）消毒法：消滅傷口、皮膚、某些物體和空氣中的細(xì)菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴銨(新潔爾滅)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，時(shí)間不少于30min。氣體熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空氣消毒。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：用于不耐濕與熱的物品。微波滅菌法6ppt課件消毒法6ppt課件二、手術(shù)人員和病人的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備手術(shù)室的要求及管理手術(shù)室基本人員組成手臂的消毒：先用肥皂洗凈手臂，再用無(wú)菌刷子蘸滅菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴銨(新潔爾滅)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法滅菌王刷手法手術(shù)人員穿衣戴帽穿手術(shù)衣、戴手套更換清潔鞋帽、衣褲及口罩口罩應(yīng)完全遮住口鼻，帽子必須完全遮住頭發(fā)，剪短指甲。7ppt課件二、手術(shù)人員和病人的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備7ppt課件傷病員手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前備皮，洗凈。從手術(shù)區(qū)中心向四周按順序涂擦，如為感染傷口或肛門(mén)等處手術(shù)，則反之。手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周?chē)?5cm區(qū)域。鋪無(wú)菌布單。8ppt課件傷病員手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備8ppt課件三、手術(shù)中的無(wú)菌原則手術(shù)中無(wú)菌原則穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套后的無(wú)菌區(qū)不得在手術(shù)人員背后傳遞器械布單潮濕后加蓋干單，手套破潰后即更換切開(kāi)皮膚前再消毒一次，切開(kāi)空腔臟器或膿腫前，應(yīng)先用紗布?jí)|妥善保護(hù)周?chē)M織手術(shù)前后清點(diǎn)器械敷料參觀人員不要太靠近手術(shù)人員或經(jīng)常走動(dòng)9ppt課件三、手術(shù)中的無(wú)菌原則手術(shù)中無(wú)菌原則9ppt課件四、圍手術(shù)期處理

手術(shù)基本操作切口理想的切口：顯露充分，必要時(shí)便于延長(zhǎng)操作組織小，不切斷重要的血管和神經(jīng)愈合牢固，且不影響功能操作簡(jiǎn)單傷病員體位、麻醉方法、肌肉松馳持刀法：執(zhí)弓式、指壓式、執(zhí)筆式、上挑式10ppt課件四、圍手術(shù)期處理手術(shù)基本操作10ppt課件分離與暴露鈍性剝離銳性剝離止血(打結(jié))鉗夾結(jié)扎止血法壓迫止血法電凝止血法局部藥物止血法縫合是將切開(kāi)的組織靠攏、對(duì)合，消滅間隙，以助愈合?；驹瓌t：由深至淺對(duì)位縫合。單純縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合11ppt課件分離與暴露11ppt課件手術(shù)的類(lèi)型手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)對(duì)手術(shù)耐受力(安全性)的估計(jì)手術(shù)耐受力良好手術(shù)耐受力較好手術(shù)耐受力較差手術(shù)耐受力很差12ppt課件手術(shù)的類(lèi)型12ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)備精神準(zhǔn)備提高手術(shù)耐受力方面的準(zhǔn)備：補(bǔ)足血容量及糾正電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等與麻醉有關(guān)的準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12h禁食，4h禁水；全麻病人術(shù)前晚灌腸；手術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜劑；阿托品或東茛菪堿等13ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)備13ppt課件術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)腸道手術(shù)大手術(shù)污染嚴(yán)重，難以徹底清創(chuàng)者癌腫和血管手術(shù)有糖尿病者其他：練習(xí)床上大、小便；正確咯痰方法；術(shù)前2周禁煙；留置尿管；取出假牙14ppt課件術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素14ppt課件特殊準(zhǔn)備高血壓心臟病呼吸功能不全肝疾病腎疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全糖尿病15ppt課件特殊準(zhǔn)備15ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)后處理體位觀測(cè)生命體征：手術(shù)熱(<38℃，3~5天內(nèi)恢復(fù))飲食、早期活動(dòng)鎮(zhèn)靜止痛切口拆線和愈合記錄按污染程度分：Ⅰ(清潔切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)切口愈合分：甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合16ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)后處理16ppt課件術(shù)后并發(fā)癥的防治1．術(shù)后出血術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫等。手術(shù)止血要徹底，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。2．肺不張與肺炎

肺部并發(fā)癥中最常見(jiàn)。長(zhǎng)期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。多數(shù)病人呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透視或拍片，即可確診。嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰?？诜钐祫?，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰。重?；蚧杳圆∪耍驘o(wú)法咳嗽，可考慮行氣管切開(kāi)術(shù)。17ppt課件術(shù)后并發(fā)癥的防治1．術(shù)后出血17ppt課件3．下肢深靜脈血栓形成

術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。病人自覺(jué)小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛。血管造影可以確定病變的部位。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng)，加速下肢靜脈的回流。深靜脈血栓形成后，臥床休息，抬高患肢，早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶。4．急性胃擴(kuò)張

水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門(mén)痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)張。病人覺(jué)上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁嘔吐，嘔吐物潛血陽(yáng)性。嚴(yán)重者呼吸急促，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見(jiàn)上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽(yáng)性。腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。18ppt課件3．下肢深靜脈血栓形成18ppt課件5．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）尿潴留較常見(jiàn)。腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等。凡是手術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，或尿量甚少，次數(shù)頻繁。在下腹部恥骨上區(qū)有明顯的濁音區(qū)?？勺尣∪俗鳠岱蠡驕厮?。如無(wú)效可進(jìn)行導(dǎo)尿。（2）泌尿道感染手術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)感染以膀胱炎最為常見(jiàn)。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌藥物。19ppt課件5．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥19ppt課件6．切口感染和裂開(kāi)

（1）切口感染：切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7～10天。手術(shù)后3～4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說(shuō)明已發(fā)生感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；廣譜抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用；嚴(yán)重污染切口的延期縫合；增強(qiáng)病人的抵抗力等。（2）切口裂開(kāi)術(shù)后切口愈合不佳；切口局部張力過(guò)大，切口的血腫和化膿感染；縫線過(guò)細(xì)，縫扎不緊；突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開(kāi)的切口脫出，常見(jiàn)為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開(kāi)的機(jī)會(huì)。如切口已裂開(kāi)，只要沒(méi)有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，重新逐層縫合腹壁，并加減張縫合。20ppt課件6．切口感染和裂開(kāi)20ppt課件第二節(jié)外科病人的體液失調(diào)21ppt課件第二節(jié)外科病人的體液失調(diào)21ppt課件體液的容量及分布

40％細(xì)胞內(nèi)液體液占體重的60％組織間液15％

20％細(xì)胞外液血漿5％體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦♀50%；嬰兒80%；>1歲65%；過(guò)胖↓10%~20%；瘦↑10%。基本概念22ppt課件體液的容量及分布基本概念22ppt課件成人每日水份出入量23ppt課件成人每日水份出入量23ppt課件特殊情況下人體對(duì)水的需要量發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃—增加10%/1℃高溫：氣溫超過(guò)32℃—增加10%/1℃呼吸加快或氣管切開(kāi)：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h24ppt課件特殊情況下人體對(duì)水的需要量發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃—增加10%/細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）25ppt課件細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）25ppt課件正常人鈉的代謝攝入：飲食4.5g/day排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便經(jīng)腎臟為主腎臟的特點(diǎn)：保鈉排鉀的能力強(qiáng)正常人鉀的代謝攝入：飲食2~4g/day排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便經(jīng)腎臟（90％）腎臟的特點(diǎn)：保鉀排鈉的能力弱26ppt課件正常人鈉的代謝26ppt課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)27ppt課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎素—血管緊張素—醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過(guò)濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑28ppt課件下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎細(xì)胞外液容量↓血管收縮肽Ⅱ↑腎多高鉀血癥

少低鉀血癥水腫水中毒多水少缺水鈉多高鈉血癥少低鈉血癥鉀一、體液、電解質(zhì)代謝的失調(diào)29ppt課件多高鉀血癥水腫多水少缺水鈉多高鈉血癥容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成成分失調(diào)。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。30ppt課件容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；30pp脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明顯減少

等滲（急性）性脫水

脫水低滲（繼發(fā)）性脫水

高滲（原發(fā)）性脫水（一）水鈉代謝紊亂31ppt課件脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明1.等滲性缺水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細(xì)胞外液滲透壓正常，可致等滲性脫水（isotonicdehydration）。血鈉濃度仍維持在135～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L。病因

胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等臨床表現(xiàn)急性細(xì)胞外液丟失后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液的丟失脫水表現(xiàn)：舌、皮膚干燥等；少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%32ppt課件1.等滲性缺水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細(xì)胞診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高治療治本：解除病因治標(biāo)：對(duì)癥治療即補(bǔ)液輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜33ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查33ppt課件低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多于失水、細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)；血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L為主要特征。病因：細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水體液的丟失：消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過(guò)多機(jī)體排鈉增加：經(jīng)腎醛固酮分泌增加主要的病理生理改變

以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液仍然向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，加劇了細(xì)胞外也丟失的程度。2.低滲性脫水34ppt課件低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失臨床表現(xiàn)

細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征35ppt課件臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征35ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整36ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查36ppt課件低滲性缺水補(bǔ)鈉公式公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：137ppt課件低滲性缺水補(bǔ)鈉公式37ppt課件高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多于失鈉、細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)；血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L為主要特征。病因水?dāng)z入不足水丟失過(guò)多主要的病理生理改變

細(xì)胞內(nèi)液丟失為主而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償3.高滲性脫水38ppt課件高滲性脫水（hypertonicdehydration）以臨床表現(xiàn)39ppt課件臨床表現(xiàn)39ppt課件診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查(尿，血鈉和血濃縮)血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整40ppt課件診斷40ppt課件補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比喪失1％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量41ppt課件補(bǔ)液量計(jì)算41ppt課件三型脫水的比較42ppt課件三型脫水的比較42ppt課件4.水中毒正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒。給處在抗利尿激素(ADH)分泌過(guò)多或腎臟排水功能低下的患者輸入過(guò)多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒（Waterintoxication）。病因腎臟排水能力下降又?jǐn)z入的水過(guò)多ADH分泌過(guò)多腎功能損害低滲性脫水后只補(bǔ)充水43ppt課件4.水中毒正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫球結(jié)膜下水腫其他診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等44ppt課件臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低44ppt課件（二）鉀的異常鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）45ppt課件（二）鉀的異常鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變1.低鉀血癥血清鉀濃度＜3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)為低鉀血癥。病因和機(jī)制鉀攝入減少鉀排出過(guò)多經(jīng)胃腸道失鉀經(jīng)腎失鉀：失鉀最重要的原因經(jīng)皮膚失鉀細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移46ppt課件1.低鉀血癥血清鉀濃度＜3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)為低鉀血癥。臨床表現(xiàn)對(duì)骨骼肌的影響：主要是超極化阻滯，肌肉尤其是四肢明顯收縮無(wú)力，弛緩性麻痹，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹胃腸系統(tǒng)：肌張力下降，腹脹、麻痹對(duì)心臟的影響a.興奮性：興奮性增高b.自律性：自律性增高c.傳導(dǎo)性：心室內(nèi)傳導(dǎo)性降低d.收縮性：早期:心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。對(duì)腎的影響：尿濃縮功能下降酸堿平衡：致酸中毒心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長(zhǎng)，S－T段下降。T波低平，增寬47ppt課件臨床表現(xiàn)47ppt課件診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則防治原發(fā)疾病，注意及時(shí)的補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀最好口服，每天40～120mmol。尿量>500ml/d;濃度<40mmol/L，或<10mmol/h。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂48ppt課件診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查48ppt課件2.高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥（hyperkalemia）病因和機(jī)制1.鉀攝入過(guò)多2.鉀排出減少：腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高鉀性周期性麻痹⑷細(xì)胞和組織的損傷和破壞,如:

a.血管內(nèi)溶血

b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）49ppt課件2.高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥（臨床表現(xiàn)1.對(duì)骨骼肌的影響:

輕度:肌肉興奮性增高。肢體感覺(jué)異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。重度:肌細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。2.對(duì)心臟的影響⑴興奮性：輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性增高，重度高鉀血癥時(shí)，心肌興奮性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低⑶傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性降低

心電圖：P波壓低、增寬或消失，P-R間期延長(zhǎng)，R波降低，QRS綜合波增寬，T波高聳

⑷收縮性：收縮性降低

（應(yīng)當(dāng)提到，無(wú)論是對(duì)于骨骼肌還是對(duì)于心臟，血鉀升高的速度愈快，影響也愈嚴(yán)重。）3.對(duì)酸堿平衡的影響：致代謝性酸中毒。50ppt課件臨床表現(xiàn)50ppt課件防治原則防治原發(fā)疾病降低血鉀⑴促進(jìn)血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移⑵使鉀排出體外拮抗劑(注射鈣劑和鈉鹽)糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂51ppt課件防治原則51ppt課件正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源兩種酸及其來(lái)源：揮發(fā)酸：300~400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50~90mmol/天/人代謝產(chǎn)生堿及其來(lái)源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生二、酸堿平衡的失調(diào)52ppt課件正常酸堿平衡二、酸堿平衡的失調(diào)52ppt課件酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用53ppt課件酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用53ppt課件酸堿平衡的維持（動(dòng)脈血pH=7.40±0.05）

血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要

HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1

肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓

腎

Na+——H+交換，排出H+HCO3-重吸收

NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+

排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH不變。=54ppt課件酸堿平衡的維持（動(dòng)脈血pH=7.40±0.05）=54ppt離子轉(zhuǎn)移（一般在2～4小時(shí)完成）H＋K＋細(xì)胞[H+]K+55ppt課件離子轉(zhuǎn)移（一般在2～4小時(shí)完成）H＋細(xì)胞[H+]55ppt課

H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）呼吸調(diào)節(jié)56ppt課件呼吸調(diào)節(jié)56ppt課件酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收57ppt課件酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3C二、酸堿平衡的失調(diào)1.代謝性酸中毒

pH<7.35；HCO3-<21mmol/L

病因：H+產(chǎn)生過(guò)多或排出受阻或HCO3-丟失過(guò)多臨床表現(xiàn)1.呼吸深快、通氣量增加2.面部潮紅，心率加快，血壓降低3.心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性降低4.肌張力降低，腱反射減退5.化驗(yàn)結(jié)果改變58ppt課件二、酸堿平衡的失調(diào)1.代謝性酸中毒58ppt課件治療去除病因，同時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。計(jì)算公式補(bǔ)充堿量（mmol）=（正常CO2CP—測(cè)定CO2CP）

×體重（kg）×0.2

或=（正常SB—測(cè)定SB）

×體重（kg）×0.259ppt課件治療59ppt課件2.代謝性堿中毒pH>7.45；HCO3->26mmol/L病因：失酸（H+）或得堿（HCO3-）1.H+丟失過(guò)多2.HCO3-攝入過(guò)多3.利尿排氯過(guò)多臨床表現(xiàn)1.呼吸淺漫2.精神癥狀3.神經(jīng)肌肉興奮性增加4.化驗(yàn)檢查結(jié)果異常60ppt課件2.代謝性堿中毒60ppt課件治療去除病因，治療原發(fā)病。計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量（mmol）

=（測(cè)得的SB或CO2CP—正常的SB或CO2CP）

×體重（kg）×0.261ppt課件治療61ppt課件3.呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是以原發(fā)的PCO2增高及pH降低為特征的高碳酸血癥。pH<7.35；PCO2>4.67kPa病因（通氣障礙）1.呼吸中樞抑制2.呼吸道梗阻3.肺部疾患4.胸部創(chuàng)傷62ppt課件3.呼吸性酸中毒62ppt課件臨床表現(xiàn)1.呼吸困難癥狀2.神志變化3.心血管系統(tǒng)改變4.化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果異常治療去除病因，改善通氣功能。63ppt課件臨床表現(xiàn)63ppt課件4.呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是以原發(fā)的PCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。pH>7.45；PCO2<4.67kPa病因：肺泡過(guò)度通氣1.休克、高熱、昏迷2.應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸3.顱腦損傷或病變64ppt課件4.呼吸性堿中毒64ppt課件臨床表現(xiàn)1.呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促2.嘆息樣呼吸3.頭痛、頭暈及精神癥狀4.化驗(yàn)檢查結(jié)果異常治療1.處理原發(fā)病2.增加呼吸道死腔3.吸入5%CO265ppt課件臨床表現(xiàn)65ppt課件第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持66ppt課件第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持66ppt課件一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。整個(gè)過(guò)程符合生理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服經(jīng)導(dǎo)管輸入：包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。EN制劑的成分包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。分成兩類(lèi)：①以整蛋白為主的制劑，適用于胃腸道功能正常者；②以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。67ppt課件一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，E二、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱(chēng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。途徑周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)：可短期使用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)：可長(zhǎng)期提供高濃度的溶液PN制劑包括葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸溶液、以及各種電解質(zhì)和微量元素、維生素等營(yíng)養(yǎng)素。還有含有各種營(yíng)養(yǎng)素的全營(yíng)養(yǎng)混合液。68ppt課件二、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutritio第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)69ppt課件第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)1ppt課件外科學(xué)范疇外科疾病損傷：由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞感染：局限性感染病灶腫瘤：絕大多數(shù)需要手術(shù)畸形：手術(shù)修復(fù)其他：腸梗阻、下肢靜脈曲張、膽石癥…70ppt課件外科學(xué)范疇2ppt課件外科手術(shù)學(xué) 外科手術(shù)三大問(wèn)題：疼痛

麻醉、鎮(zhèn)痛（麻沸散）出血止血、輸血感染無(wú)菌術(shù)、抗感染71ppt課件外科手術(shù)學(xué) 外科手術(shù)三大問(wèn)題：3ppt課件第一節(jié)無(wú)菌術(shù)(aseptictechnique)72ppt課件第一節(jié)無(wú)菌術(shù)(aseptictechnique)4ppt滅菌法高壓蒸氣滅菌法最常用、最有效的方法。高壓、高溫，維持30min。滅菌后物品可保留2周。設(shè)備費(fèi)用高，維修要求高，不可用于瓶裝液體的消毒。煮沸滅菌法煮沸后再持續(xù)15~20min。火焰滅菌法緊急情況下，金屬器械可用此法。一、滅菌、消毒法73ppt課件滅菌法一、滅菌、消毒法5ppt課件消毒法藥物（化學(xué)）消毒法：消滅傷口、皮膚、某些物體和空氣中的細(xì)菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴銨(新潔爾滅)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，時(shí)間不少于30min。氣體熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空氣消毒。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：用于不耐濕與熱的物品。微波滅菌法74ppt課件消毒法6ppt課件二、手術(shù)人員和病人的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備手術(shù)室的要求及管理手術(shù)室基本人員組成手臂的消毒：先用肥皂洗凈手臂，再用無(wú)菌刷子蘸滅菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴銨(新潔爾滅)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法滅菌王刷手法手術(shù)人員穿衣戴帽穿手術(shù)衣、戴手套更換清潔鞋帽、衣褲及口罩口罩應(yīng)完全遮住口鼻，帽子必須完全遮住頭發(fā)，剪短指甲。75ppt課件二、手術(shù)人員和病人的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備7ppt課件傷病員手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前備皮，洗凈。從手術(shù)區(qū)中心向四周按順序涂擦，如為感染傷口或肛門(mén)等處手術(shù)，則反之。手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周?chē)?5cm區(qū)域。鋪無(wú)菌布單。76ppt課件傷病員手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備8ppt課件三、手術(shù)中的無(wú)菌原則手術(shù)中無(wú)菌原則穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套后的無(wú)菌區(qū)不得在手術(shù)人員背后傳遞器械布單潮濕后加蓋干單，手套破潰后即更換切開(kāi)皮膚前再消毒一次，切開(kāi)空腔臟器或膿腫前，應(yīng)先用紗布?jí)|妥善保護(hù)周?chē)M織手術(shù)前后清點(diǎn)器械敷料參觀人員不要太靠近手術(shù)人員或經(jīng)常走動(dòng)77ppt課件三、手術(shù)中的無(wú)菌原則手術(shù)中無(wú)菌原則9ppt課件四、圍手術(shù)期處理

手術(shù)基本操作切口理想的切口：顯露充分，必要時(shí)便于延長(zhǎng)操作組織小，不切斷重要的血管和神經(jīng)愈合牢固，且不影響功能操作簡(jiǎn)單傷病員體位、麻醉方法、肌肉松馳持刀法：執(zhí)弓式、指壓式、執(zhí)筆式、上挑式78ppt課件四、圍手術(shù)期處理手術(shù)基本操作10ppt課件分離與暴露鈍性剝離銳性剝離止血(打結(jié))鉗夾結(jié)扎止血法壓迫止血法電凝止血法局部藥物止血法縫合是將切開(kāi)的組織靠攏、對(duì)合，消滅間隙，以助愈合。基本原則：由深至淺對(duì)位縫合。單純縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合79ppt課件分離與暴露11ppt課件手術(shù)的類(lèi)型手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)對(duì)手術(shù)耐受力(安全性)的估計(jì)手術(shù)耐受力良好手術(shù)耐受力較好手術(shù)耐受力較差手術(shù)耐受力很差80ppt課件手術(shù)的類(lèi)型12ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)備精神準(zhǔn)備提高手術(shù)耐受力方面的準(zhǔn)備：補(bǔ)足血容量及糾正電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等與麻醉有關(guān)的準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12h禁食，4h禁水；全麻病人術(shù)前晚灌腸；手術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜劑；阿托品或東茛菪堿等81ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)備13ppt課件術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)腸道手術(shù)大手術(shù)污染嚴(yán)重，難以徹底清創(chuàng)者癌腫和血管手術(shù)有糖尿病者其他：練習(xí)床上大、小便；正確咯痰方法；術(shù)前2周禁煙；留置尿管；取出假牙82ppt課件術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素14ppt課件特殊準(zhǔn)備高血壓心臟病呼吸功能不全肝疾病腎疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全糖尿病83ppt課件特殊準(zhǔn)備15ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)后處理體位觀測(cè)生命體征：手術(shù)熱(<38℃，3~5天內(nèi)恢復(fù))飲食、早期活動(dòng)鎮(zhèn)靜止痛切口拆線和愈合記錄按污染程度分：Ⅰ(清潔切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)切口愈合分：甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合84ppt課件圍手術(shù)期處理手術(shù)后處理16ppt課件術(shù)后并發(fā)癥的防治1．術(shù)后出血術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫等。手術(shù)止血要徹底，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。2．肺不張與肺炎

肺部并發(fā)癥中最常見(jiàn)。長(zhǎng)期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。多數(shù)病人呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透視或拍片，即可確診。嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰劑，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰。重?；蚧杳圆∪耍驘o(wú)法咳嗽，可考慮行氣管切開(kāi)術(shù)。85ppt課件術(shù)后并發(fā)癥的防治1．術(shù)后出血17ppt課件3．下肢深靜脈血栓形成

術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。病人自覺(jué)小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛。血管造影可以確定病變的部位。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng)，加速下肢靜脈的回流。深靜脈血栓形成后，臥床休息，抬高患肢，早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶。4．急性胃擴(kuò)張

水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門(mén)痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)張。病人覺(jué)上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁嘔吐，嘔吐物潛血陽(yáng)性。嚴(yán)重者呼吸急促，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見(jiàn)上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽(yáng)性。腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。86ppt課件3．下肢深靜脈血栓形成18ppt課件5．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）尿潴留較常見(jiàn)。腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等。凡是手術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，或尿量甚少，次數(shù)頻繁。在下腹部恥骨上區(qū)有明顯的濁音區(qū)?？勺尣∪俗鳠岱蠡驕厮?。如無(wú)效可進(jìn)行導(dǎo)尿。（2）泌尿道感染手術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)感染以膀胱炎最為常見(jiàn)。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌藥物。87ppt課件5．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥19ppt課件6．切口感染和裂開(kāi)

（1）切口感染：切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7～10天。手術(shù)后3～4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說(shuō)明已發(fā)生感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；廣譜抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用；嚴(yán)重污染切口的延期縫合；增強(qiáng)病人的抵抗力等。（2）切口裂開(kāi)術(shù)后切口愈合不佳；切口局部張力過(guò)大，切口的血腫和化膿感染；縫線過(guò)細(xì)，縫扎不緊；突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開(kāi)的切口脫出，常見(jiàn)為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開(kāi)的機(jī)會(huì)。如切口已裂開(kāi)，只要沒(méi)有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，重新逐層縫合腹壁，并加減張縫合。88ppt課件6．切口感染和裂開(kāi)20ppt課件第二節(jié)外科病人的體液失調(diào)89ppt課件第二節(jié)外科病人的體液失調(diào)21ppt課件體液的容量及分布

40％細(xì)胞內(nèi)液體液占體重的60％組織間液15％

20％細(xì)胞外液血漿5％體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦♀50%；嬰兒80%；>1歲65%；過(guò)胖↓10%~20%；瘦↑10%。基本概念90ppt課件體液的容量及分布基本概念22ppt課件成人每日水份出入量91ppt課件成人每日水份出入量23ppt課件特殊情況下人體對(duì)水的需要量發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃—增加10%/1℃高溫：氣溫超過(guò)32℃—增加10%/1℃呼吸加快或氣管切開(kāi)：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h92ppt課件特殊情況下人體對(duì)水的需要量發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃—增加10%/細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）93ppt課件細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）25ppt課件正常人鈉的代謝攝入：飲食4.5g/day排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便經(jīng)腎臟為主腎臟的特點(diǎn)：保鈉排鉀的能力強(qiáng)正常人鉀的代謝攝入：飲食2~4g/day排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便經(jīng)腎臟（90％）腎臟的特點(diǎn)：保鉀排鈉的能力弱94ppt課件正常人鈉的代謝26ppt課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)95ppt課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎素—血管緊張素—醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過(guò)濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑96ppt課件下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎細(xì)胞外液容量↓血管收縮肽Ⅱ↑腎多高鉀血癥

少低鉀血癥水腫水中毒多水少缺水鈉多高鈉血癥少低鈉血癥鉀一、體液、電解質(zhì)代謝的失調(diào)97ppt課件多高鉀血癥水腫多水少缺水鈉多高鈉血癥容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯影響，造成成分失調(diào)。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。98ppt課件容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；30pp脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明顯減少

等滲（急性）性脫水

脫水低滲（繼發(fā)）性脫水

高滲（原發(fā)）性脫水（一）水鈉代謝紊亂99ppt課件脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明1.等滲性缺水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細(xì)胞外液滲透壓正常，可致等滲性脫水（isotonicdehydration）。血鈉濃度仍維持在135～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L。病因

胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等臨床表現(xiàn)急性細(xì)胞外液丟失后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液的丟失脫水表現(xiàn)：舌、皮膚干燥等；少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%100ppt課件1.等滲性缺水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細(xì)胞診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高治療治本：解除病因治標(biāo)：對(duì)癥治療即補(bǔ)液輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜101ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查33ppt課件低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多于失水、細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)；血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L為主要特征。病因：細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水體液的丟失：消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過(guò)多機(jī)體排鈉增加：經(jīng)腎醛固酮分泌增加主要的病理生理改變

以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液仍然向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，加劇了細(xì)胞外也丟失的程度。2.低滲性脫水102ppt課件低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失臨床表現(xiàn)

細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征103ppt課件臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征35ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整104ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查36ppt課件低滲性缺水補(bǔ)鈉公式公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1105ppt課件低滲性缺水補(bǔ)鈉公式37ppt課件高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多于失鈉、細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)；血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L為主要特征。病因水?dāng)z入不足水丟失過(guò)多主要的病理生理改變

細(xì)胞內(nèi)液丟失為主而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償3.高滲性脫水106ppt課件高滲性脫水（hypertonicdehydration）以臨床表現(xiàn)107ppt課件臨床表現(xiàn)39ppt課件診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查(尿，血鈉和血濃縮)血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整108ppt課件診斷40ppt課件補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比喪失1％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量109ppt課件補(bǔ)液量計(jì)算41ppt課件三型脫水的比較110ppt課件三型脫水的比較42ppt課件4.水中毒正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒。給處在抗利尿激素(ADH)分泌過(guò)多或腎臟排水功能低下的患者輸入過(guò)多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒（Waterintoxication）。病因腎臟排水能力下降又?jǐn)z入的水過(guò)多ADH分泌過(guò)多腎功能損害低滲性脫水后只補(bǔ)充水111ppt課件4.水中毒正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫球結(jié)膜下水腫其他診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等112ppt課件臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低44ppt課件（二）鉀的異常鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）113ppt課件（二）鉀的異常鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變1.低鉀血癥血清鉀濃度＜3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)為低鉀血癥。病因和機(jī)制鉀攝入減少鉀排出過(guò)多經(jīng)胃腸道失鉀經(jīng)腎失鉀：失鉀最重要的原因經(jīng)皮膚失鉀細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移114ppt課件1.低鉀血癥血清鉀濃度＜3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)為低鉀血癥。臨床表現(xiàn)對(duì)骨骼肌的影響：主要是超極化阻滯，肌肉尤其是四肢明顯收縮無(wú)力，弛緩性麻痹，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹胃腸系統(tǒng)：肌張力下降，腹脹、麻痹對(duì)心臟的影響a.興奮性：興奮性增高b.自律性：自律性增高c.傳導(dǎo)性：心室內(nèi)傳導(dǎo)性降低d.收縮性：早期:心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。對(duì)腎的影響：尿濃縮功能下降酸堿平衡：致酸中毒心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長(zhǎng)，S－T段下降。T波低平，增寬115ppt課件臨床表現(xiàn)47ppt課件診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則防治原發(fā)疾病，注意及時(shí)的補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀最好口服，每天40～120mmol。尿量>500ml/d;濃度<40mmol/L，或<10mmol/h。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂116ppt課件診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查48ppt課件2.高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥（hyperkalemia）病因和機(jī)制1.鉀攝入過(guò)多2.鉀排出減少：腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高鉀性周期性麻痹⑷細(xì)胞和組織的損傷和破壞,如:

a.血管內(nèi)溶血

b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）117ppt課件2.高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥（臨床表現(xiàn)1.對(duì)骨骼肌的影響:

輕度:肌肉興奮性增高。肢體感覺(jué)異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。重度:肌細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。2.對(duì)心臟的影響⑴興奮性：輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性增高，重度高鉀血癥時(shí)，心肌興奮性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低⑶傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性降低

心電圖：P波壓低、增寬或消失，P-R間期延長(zhǎng)，R波降低，QRS綜合波增寬，T波高聳

⑷收縮性：收縮性降低

（應(yīng)當(dāng)提到，無(wú)論是對(duì)于骨骼肌還是對(duì)于心臟，血鉀升高的速度愈快，影響也愈嚴(yán)重。）3.對(duì)酸堿平衡的影響：致代謝性酸中毒。118ppt課件臨床表現(xiàn)50ppt課件防治原則防治原發(fā)疾病降低血鉀⑴促進(jìn)血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移⑵使鉀排出體外拮抗劑(注射鈣劑和鈉鹽)糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂119ppt課件防治原則51ppt課件正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源兩種酸及其來(lái)源：揮發(fā)酸：300~400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50~90mmol/天/人代謝產(chǎn)生堿及其來(lái)源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生二、酸堿平衡的失調(diào)120ppt課件正常酸堿平衡二、酸堿平衡的失調(diào)52ppt課件酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用121ppt課件酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用53ppt課件酸堿平衡的維持（動(dòng)脈血pH=7.40±0.05）

血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要

HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1

肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓

腎

Na+——H+交換，排出H+HCO3-重吸收

NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+