腸外營養(yǎng)支持-課件

危重患者營養(yǎng)支持（二）

廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科2011危重患者營養(yǎng)支持（二）廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科1腸外營養(yǎng)支持定義：腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機體，人在不進食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸。腸外營養(yǎng)支持定義：腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機2腸外營養(yǎng)支持（PN）PN分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)；PN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高危重患者耐受力及搶救成功率，改善療效，促進康復有明顯的作用。腸外營養(yǎng)支持（PN）PN分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)；3靜脈營養(yǎng)的發(fā)展1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題;1959年美國哈佛醫(yī)學院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal);1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科的Arvidwretlind首先制造及安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床;靜脈營養(yǎng)的發(fā)展1952年法國的外科醫(yī)生RobertAuba4靜脈營養(yǎng)的發(fā)展生理狀況下，糖、脂肪酸、氨基酸等營養(yǎng)物質是同時吸收的，目前常用的脂肪乳劑、氨基酸液、水解蛋白液、高滲葡萄糖等,但由于滲透性與酸堿度的關系,不能耐受,也無法達到需要的量與質；采用分別輸注的方法,不能使營養(yǎng)素同時進入體內起合成作用；1967—1968年，根據(jù)Moore提出熱卡/氮比例為150∶1的理論,將所有營養(yǎng)素混在一起(稱“全合一”)由腔靜脈置管輸入,推動了臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展。靜脈營養(yǎng)的發(fā)展生理狀況下，糖、脂肪酸、氨基酸等營養(yǎng)物質是同時5靜脈營養(yǎng)的發(fā)展60s脂肪乳發(fā)明、經(jīng)上腔靜脈插管進行腸外營養(yǎng)的方法建立；70s腸外營養(yǎng)狂熱期（當患者需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)曾經(jīng)成為金標準）80s腸外營養(yǎng)困惑期---并發(fā)癥（當患者需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)）90s腸外營養(yǎng)進入合理使用靜脈營養(yǎng)的發(fā)展60s脂肪乳發(fā)明、經(jīng)上腔靜脈插管進行腸6腸外營養(yǎng)支持適應證不能耐受腸內營養(yǎng)和EN選擇禁忌的重癥患者應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN），主要指合并胃腸道功能障礙，或有尚未處理的腹部問題；胃腸道可以使用，但僅能承擔部分營養(yǎng)物質補充，可添加部分腸外營養(yǎng)支持（PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于腸功能支持。腸外營養(yǎng)支持適應證7腸外營養(yǎng)支持禁忌癥早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)支持禁忌癥8腸外營養(yǎng)液的成分大營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微營養(yǎng)素：維生素、微量元素。腸外營養(yǎng)液的成分大營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。9腸外營養(yǎng)支持-課件10腸外營養(yǎng)配方的基本要求美國腸內腸外營養(yǎng)學會建議，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師和藥師組成一個臨床營養(yǎng)小組，評估危重病人的營養(yǎng)狀況及相應的臨床營養(yǎng)支持工作，以確保每位患者得到最適宜的全方位服務。腸外營養(yǎng)配方的基本要求11腸外營養(yǎng)配方的基本要求一個合適的PN配方應能滿足營養(yǎng)不良病人需求，又要考慮補充水、電解質、礦物質以及多種營養(yǎng)素對病人帶來的風險；配比適當,有利于各種成分在體內的生物利用；成人每天約需水2L,相當于30ml/kg,嬰幼兒需水更多,每公斤體重需水量約為成人的2～5倍,但患有心、肺功能衰竭或腎病的病人則應酌情減少；總能量的供給應視病人基本病情、有無應激、額外丟失和年齡等因素而定；腸外營養(yǎng)配方的基本要求一個合適的PN配方應能滿足營養(yǎng)不良病人12總能量由糖(葡萄糖)、脂肪(乳)和蛋白質(氨基酸)構成，前兩者構成非蛋白質能量；糖、脂肪和氨基酸分別占總能量的50%～60%、30%～40%和15%～20%；電解質和礦物質需要量根據(jù)生理需要量和丟失量計算和調整；維生素(水溶性和脂溶性)以及微量元素的需要量雖很少,但在人體生理代謝和生化反應過程中卻具有特殊而重要的作用,不可缺少?？偰芰坑商?葡萄糖)、脂肪(乳)和蛋白質(氨基酸)構成，前13碳水化合物碳水化合物是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，每天需要量>100g;葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用;臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類;不主張單獨應用葡萄糖制劑，而應與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生;在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素以彌補內源性胰島素的不足，每日葡萄糖用量不宜超過400g。碳水化合物碳水化合物是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，每14補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4.2Kcal，直接利用，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必須的能量物質，肝功能衰竭時需避免低血糖；過多葡萄糖的補充，增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機困難；營養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;糖脂比例約為：2：1。補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4.2Kcal，直15脂肪乳劑脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質和能量來源，供給較高的非蛋白質熱量，重癥患者脂肪供給量1-1.5g/日；

提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應每小時＜40ml)。脂肪乳劑脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質和能量來源，供給較高16脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求；滲透性小，應用濃度高而對血管內膜的刺激小，10～30%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負擔減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。脂肪乳劑脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產生9.1kcal熱量，容易滿17長鏈脂肪酸（LCT）：16-20碳原子，能提供人體的必需脂肪酸和能量，但其氧化代謝速度較慢，代表產品英脫利匹特；中鏈脂肪酸（MCT）：6-12碳原子，快速提供能量、基本不在組織內沉積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能、減輕因為肉毒堿缺乏導致的脂肪代謝異常、改善免疫功能等，因而特別適用于危重患者和肝功能不良者，用于新生兒的治療也較安全；MCT不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會產生毒性，因此臨床一般應用LCT與MCT各占一半的物理混合制劑可揚長避短，其代表產品是力能、力保肪寧短鏈脂肪酸尚處于動物實驗和臨床試驗階段，因其具有促進腸道血流，刺激胰酶分泌，促進結腸內水、鈉吸收等特點，故在臨床尤其適用于短腸綜合征患者。脂肪乳劑長鏈脂肪酸（LCT）：16-20碳原子，能提供人體的必需脂肪18氨基酸氨基酸構成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質，包括各種必需氨基酸及非必需氨基酸；蛋白質（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.2-1.5g/kg?day，熱氮比可降至100-150kcal:1gN；氨基酸的各種制劑歸納為：平衡型與非平衡型氨基酸溶液，臨床選擇須以應用目的、病情、年齡等因素為依據(jù)。氨基酸氨基酸構成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質，19氨基酸平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，生物利用度高，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人，如樂凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%復方氨基酸等；非平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用，目前主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸；近年來，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視，如谷氨酰胺（Gln）在PN中已有著重要的作用。氨基酸平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體20微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內無儲備，長期PN時常規(guī)提供多種維生素可預防其缺乏，代表產品是水樂維他，含9種水溶性維生素；脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者不缺乏，常用制劑為維他利匹特，含4種脂溶性維生素；上述產品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B21微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程；代表產品是安達美，含9種微量元素。微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在122特殊營養(yǎng)物質谷氨酰胺：條件必須氨基酸—免疫增強ω-3脂肪酸：炎癥反應調控左旋肉堿：消除脂質代謝障礙特殊營養(yǎng)物質谷氨酰胺：條件必須氨基酸—免疫增強23谷氨酰胺一種條件必需氨基酸，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸；是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血；多項臨床RCT研究顯示：重癥患者補充谷氨酰胺可明顯改善機體免疫功能，保護腸黏膜屏障，減輕炎癥反應，減少感染、急性腎衰發(fā)生率，改善預后。谷氨酰胺一種條件必需氨基酸，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點24ω-3脂肪酸減少炎癥介質TNF、IL-1、IL-2、IL-6釋放和分泌，下調炎癥反應、調節(jié)免疫功能；ICU患者使用，縮短機械通氣及住ICU時間、改善預后；改善預后的效果有劑量依賴的特點，0.2-0.5g/kg.d。ω-3脂肪酸減少炎癥介質TNF、IL-1、IL-2、IL25腸外營養(yǎng)支持-課件26腸外營養(yǎng)支持-課件27來自循證醫(yī)學的建議推薦意見：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。（C級）推薦意見：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）推薦意見：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

來自循證醫(yī)學的建議推薦意見：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合28腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則中心靜脈途徑：提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。外周靜脈途徑：營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則中心靜脈途徑：提供完整充分營養(yǎng)29PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用20+年PICCPICC的全稱：30PICC導管材料為硅膠，柔軟，彈性好;是一條放射顯影的導管,使用時可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置;導管總長度通常為65厘米，可根據(jù)個體及治療需要預先進行裁減;導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容易。PICC導管材料為硅膠，柔軟，彈性好;31PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療長期靜脈輸液外周靜脈限制23-30周的早產兒(極低體重兒<1.5kg)家庭靜脈治療PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN32PICC優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術置管長時間留置可由護士操作PICC優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適33PICC與CVC的比較CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術，短期留置PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液PICC與CVC的比較CVCPICC34PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈35CVC和PICC的感染率比較作者病例數(shù)感染率(%)插管途徑MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較作者病例數(shù)感染率(%36全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥置管并發(fā)癥37與置管有關的并發(fā)癥空氣栓塞：主要是操作不當；導管栓子形成：使用時回抽、肝素水封管、定時沖管；導管頭端異位：大血管心臟穿透：靜脈炎,血栓形成和栓塞：氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫：穿刺部位的副損傷：心律失常：與置管有關的并發(fā)癥空氣栓塞：主要是操作不當；38感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴重，應及時處理發(fā)生率一般報告2%—3%1972年，美國疾病控制中心報告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan報告11%，Sitzmann報告5.7%近年約為1%—3%感染并發(fā)癥局部感染39感染并發(fā)癥發(fā)生因素：－穿刺點局部感染，細菌沿導管入血；－營養(yǎng)液污染；－細菌易位。感染并發(fā)癥發(fā)生因素：40感染并發(fā)癥當一個持續(xù)PN的患者出現(xiàn)發(fā)熱,要仔細檢查有無感染源,如無其他感染源而持續(xù)12-24h者,應拔除導管,行細菌培養(yǎng),一般拔管后不必用藥,發(fā)熱可自退,若24h后發(fā)熱仍不退,則應選用抗生素治療；動態(tài)監(jiān)測，規(guī)范檢查。感染并發(fā)癥當一個持續(xù)PN的患者出現(xiàn)發(fā)熱,要仔細檢查有無感染41代謝并發(fā)癥

糖：高血糖、高糖高滲性非酮癥性昏迷常見原因:1是葡萄糖輸入過多,超過機體的承受能力，2是機體對葡萄糖的利用能力降低；處理：停止輸入高滲糖,同時輸入等滲或低滲液體；補給胰島素和氯化鉀；TPN營養(yǎng)液的配制,每日葡萄糖的供給應控制在100-300g,濃度不可>50%,滴注速度不可過快。

低血糖：低血糖反應是PN的主要并發(fā)癥之一,而胰島素的用量是造成低血糖最直接的原因。代謝并發(fā)癥

糖：42代謝并發(fā)癥高脂血癥：TPN引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量超過機體清除脂質的能力所致,主要表現(xiàn)為高甘油三酯血癥；常見于危重疾病、尿毒癥、糖尿病、肝腎功能損害患者和家族性高脂血癥患者；發(fā)生的高脂血癥一般很容易通過減少或暫停脂肪乳劑輸入而糾正；最好每周測定血清甘油三酯濃度1-2次,根據(jù)耐受性調節(jié)脂肪乳劑量。代謝并發(fā)癥高脂血癥：TPN引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量43代謝并發(fā)癥氨基酸代謝異常：氮質血癥、高氯性代謝性酸中毒（氯化鈉）等；電解質紊亂：低鉀血癥；

代謝并發(fā)癥氨基酸代謝異常：氮質血癥、44臟器并發(fā)癥一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制臟器并發(fā)癥一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥45小結EN與PN不存在競爭，經(jīng)胃腸道供給營養(yǎng)應該是首先考慮的營養(yǎng)途徑不能耐受腸內營養(yǎng)和EN選擇禁忌的重癥患者應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）。小結EN與PN不存在競爭，經(jīng)胃腸道供給營養(yǎng)應該是首先考慮的營46謝謝謝謝47危重患者營養(yǎng)支持（二）

廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科2011危重患者營養(yǎng)支持（二）廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科48腸外營養(yǎng)支持定義：腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機體，人在不進食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸。腸外營養(yǎng)支持定義：腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機49腸外營養(yǎng)支持（PN）PN分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)；PN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高危重患者耐受力及搶救成功率，改善療效，促進康復有明顯的作用。腸外營養(yǎng)支持（PN）PN分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)；50靜脈營養(yǎng)的發(fā)展1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題;1959年美國哈佛醫(yī)學院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal);1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科的Arvidwretlind首先制造及安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床;靜脈營養(yǎng)的發(fā)展1952年法國的外科醫(yī)生RobertAuba51靜脈營養(yǎng)的發(fā)展生理狀況下，糖、脂肪酸、氨基酸等營養(yǎng)物質是同時吸收的，目前常用的脂肪乳劑、氨基酸液、水解蛋白液、高滲葡萄糖等,但由于滲透性與酸堿度的關系,不能耐受,也無法達到需要的量與質；采用分別輸注的方法,不能使營養(yǎng)素同時進入體內起合成作用；1967—1968年，根據(jù)Moore提出熱卡/氮比例為150∶1的理論,將所有營養(yǎng)素混在一起(稱“全合一”)由腔靜脈置管輸入,推動了臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展。靜脈營養(yǎng)的發(fā)展生理狀況下，糖、脂肪酸、氨基酸等營養(yǎng)物質是同時52靜脈營養(yǎng)的發(fā)展60s脂肪乳發(fā)明、經(jīng)上腔靜脈插管進行腸外營養(yǎng)的方法建立；70s腸外營養(yǎng)狂熱期（當患者需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)曾經(jīng)成為金標準）80s腸外營養(yǎng)困惑期---并發(fā)癥（當患者需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)）90s腸外營養(yǎng)進入合理使用靜脈營養(yǎng)的發(fā)展60s脂肪乳發(fā)明、經(jīng)上腔靜脈插管進行腸53腸外營養(yǎng)支持適應證不能耐受腸內營養(yǎng)和EN選擇禁忌的重癥患者應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN），主要指合并胃腸道功能障礙，或有尚未處理的腹部問題；胃腸道可以使用，但僅能承擔部分營養(yǎng)物質補充，可添加部分腸外營養(yǎng)支持（PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于腸功能支持。腸外營養(yǎng)支持適應證54腸外營養(yǎng)支持禁忌癥早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)支持禁忌癥55腸外營養(yǎng)液的成分大營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微營養(yǎng)素：維生素、微量元素。腸外營養(yǎng)液的成分大營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。56腸外營養(yǎng)支持-課件57腸外營養(yǎng)配方的基本要求美國腸內腸外營養(yǎng)學會建議，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師和藥師組成一個臨床營養(yǎng)小組，評估危重病人的營養(yǎng)狀況及相應的臨床營養(yǎng)支持工作，以確保每位患者得到最適宜的全方位服務。腸外營養(yǎng)配方的基本要求58腸外營養(yǎng)配方的基本要求一個合適的PN配方應能滿足營養(yǎng)不良病人需求，又要考慮補充水、電解質、礦物質以及多種營養(yǎng)素對病人帶來的風險；配比適當,有利于各種成分在體內的生物利用；成人每天約需水2L,相當于30ml/kg,嬰幼兒需水更多,每公斤體重需水量約為成人的2～5倍,但患有心、肺功能衰竭或腎病的病人則應酌情減少；總能量的供給應視病人基本病情、有無應激、額外丟失和年齡等因素而定；腸外營養(yǎng)配方的基本要求一個合適的PN配方應能滿足營養(yǎng)不良病人59總能量由糖(葡萄糖)、脂肪(乳)和蛋白質(氨基酸)構成，前兩者構成非蛋白質能量；糖、脂肪和氨基酸分別占總能量的50%～60%、30%～40%和15%～20%；電解質和礦物質需要量根據(jù)生理需要量和丟失量計算和調整；維生素(水溶性和脂溶性)以及微量元素的需要量雖很少,但在人體生理代謝和生化反應過程中卻具有特殊而重要的作用,不可缺少?？偰芰坑商?葡萄糖)、脂肪(乳)和蛋白質(氨基酸)構成，前60碳水化合物碳水化合物是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，每天需要量>100g;葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用;臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類;不主張單獨應用葡萄糖制劑，而應與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生;在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素以彌補內源性胰島素的不足，每日葡萄糖用量不宜超過400g。碳水化合物碳水化合物是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，每61補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4.2Kcal，直接利用，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必須的能量物質，肝功能衰竭時需避免低血糖；過多葡萄糖的補充，增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機困難；營養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;糖脂比例約為：2：1。補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4.2Kcal，直62脂肪乳劑脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質和能量來源，供給較高的非蛋白質熱量，重癥患者脂肪供給量1-1.5g/日；

提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應每小時＜40ml)。脂肪乳劑脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質和能量來源，供給較高63脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求；滲透性小，應用濃度高而對血管內膜的刺激小，10～30%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負擔減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。脂肪乳劑脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產生9.1kcal熱量，容易滿64長鏈脂肪酸（LCT）：16-20碳原子，能提供人體的必需脂肪酸和能量，但其氧化代謝速度較慢，代表產品英脫利匹特；中鏈脂肪酸（MCT）：6-12碳原子，快速提供能量、基本不在組織內沉積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能、減輕因為肉毒堿缺乏導致的脂肪代謝異常、改善免疫功能等，因而特別適用于危重患者和肝功能不良者，用于新生兒的治療也較安全；MCT不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會產生毒性，因此臨床一般應用LCT與MCT各占一半的物理混合制劑可揚長避短，其代表產品是力能、力保肪寧短鏈脂肪酸尚處于動物實驗和臨床試驗階段，因其具有促進腸道血流，刺激胰酶分泌，促進結腸內水、鈉吸收等特點，故在臨床尤其適用于短腸綜合征患者。脂肪乳劑長鏈脂肪酸（LCT）：16-20碳原子，能提供人體的必需脂肪65氨基酸氨基酸構成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質，包括各種必需氨基酸及非必需氨基酸；蛋白質（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.2-1.5g/kg?day，熱氮比可降至100-150kcal:1gN；氨基酸的各種制劑歸納為：平衡型與非平衡型氨基酸溶液，臨床選擇須以應用目的、病情、年齡等因素為依據(jù)。氨基酸氨基酸構成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質，66氨基酸平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，生物利用度高，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人，如樂凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%復方氨基酸等；非平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用，目前主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸；近年來，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視，如谷氨酰胺（Gln）在PN中已有著重要的作用。氨基酸平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體67微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內無儲備，長期PN時常規(guī)提供多種維生素可預防其缺乏，代表產品是水樂維他，含9種水溶性維生素；脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者不缺乏，常用制劑為維他利匹特，含4種脂溶性維生素；上述產品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B68微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程；代表產品是安達美，含9種微量元素。微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在169特殊營養(yǎng)物質谷氨酰胺：條件必須氨基酸—免疫增強ω-3脂肪酸：炎癥反應調控左旋肉堿：消除脂質代謝障礙特殊營養(yǎng)物質谷氨酰胺：條件必須氨基酸—免疫增強70谷氨酰胺一種條件必需氨基酸，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸；是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血；多項臨床RCT研究顯示：重癥患者補充谷氨酰胺可明顯改善機體免疫功能，保護腸黏膜屏障，減輕炎癥反應，減少感染、急性腎衰發(fā)生率，改善預后。谷氨酰胺一種條件必需氨基酸，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點71ω-3脂肪酸減少炎癥介質TNF、IL-1、IL-2、IL-6釋放和分泌，下調炎癥反應、調節(jié)免疫功能；ICU患者使用，縮短機械通氣及住ICU時間、改善預后；改善預后的效果有劑量依賴的特點，0.2-0.5g/kg.d。ω-3脂肪酸減少炎癥介質TNF、IL-1、IL-2、IL72腸外營養(yǎng)支持-課件73腸外營養(yǎng)支持-課件74來自循證醫(yī)學的建議推薦意見：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。（C級）推薦意見：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）推薦意見：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

來自循證醫(yī)學的建議推薦意見：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合75腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則中心靜脈途徑：提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。外周靜脈途徑：營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則中心靜脈途徑：提供完整充分營養(yǎng)76PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用20+年PICCPICC的全稱：77PICC導管材料為硅膠，柔軟，彈性好;是一條放射顯影的導管,使用時可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置;導管總長度通常為65厘米，可根據(jù)個體及治療需要預先進行裁減;導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容易。PICC導管材料為硅膠，柔軟，彈性好;78PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療長期靜脈輸液外周靜脈限制23-30周的早產兒(極低體重兒<1.5kg)家庭靜脈治療PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN79PICC優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術置管長時間留置可由護士操作PICC優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適80PICC與CVC的比較CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術，短期留置PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液PICC與CVC的比較CVCPICC81PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈82CVC和PICC的感染率比較作者病例數(shù)感染率(%)插管途徑MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較作者病例數(shù)感染率(%83全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥置管