醫(yī)學腫瘤姑息治療專題培訓課件

腫瘤姑息治療腫瘤姑息治療1姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持32一組數據一組數據31/4/202312/27/20224泰州市1.在每3個逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬。3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道腫瘤已成為泰州市居民的第一大殺手。6.死因第一位是食管癌，與居民飲食習慣有關。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類的食物。------------2016年泰州市惡性腫瘤登記專題報告泰州市1.在每3個逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。5姑息治療的概念是對生命受到威脅的癌癥患者進行積極全面的醫(yī)療照顧承認生命是一個過程,死亡是生命的終點主張既不加速死亡,也不延緩死亡反對放棄治療、過度治療、安樂死及任何不尊重生命的做法并不是只針對終末期晚期癌癥患者的臨終關懷姑息治療應貫穿癌癥治療的全過程姑息治療的概念是對生命受到威脅的癌癥患者進行積極全面的醫(yī)療照6目標:

為病人和他的親人獲得盡可能最好的生命質量?？拱┲委熍c姑息治療相結合抗癌治療可能不再獲益時,以姑息治療為主提供臨終關懷及善終服務123可以或可能根治的癌癥患者；緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀無法根治的晚期癌癥患者；

緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質量預期生存時間僅幾周或幾天的患者；

提供臨終關懷及善終服務目標:抗癌治療與姑息抗癌治療可能不再獲益時,以姑息治療為7姑息醫(yī)學的發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士現代臨終關懷體系的開創(chuàng)者，第一次提出totalpain的概念。你重要，因為你是你；你重要，即使在生命的最后一刻姑息醫(yī)學的發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士現代臨終8我國姑息治療的發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）2011年衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開全國癌痛專題研討會李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”1994年8月中國抗癌協會腫瘤康復與姑息治療專業(yè)委員會正式成立1987年籌建了安徽腫瘤康復醫(yī)院2015年10月26日十八屆五中全會首次提出推進健康中國建設“健康中國2030”規(guī)劃綱要-------加強康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等接續(xù)性醫(yī)療機構建設把癌痛三階梯止痛方案推向全國我國姑息治療的發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范2011年衛(wèi)生部開展“癌9姑息醫(yī)學的三個基本要素姑息醫(yī)學是對病人軀體、精神心理、宗教信仰的全方位關懷照護。姑息醫(yī)學的三個基本要素姑息醫(yī)學是對病人軀體、精神心理、宗教信10

腫瘤姑息治療體系的組成癥狀治療姑息性康復治療腫瘤姑息治療姑息性放化療腫瘤姑息治療體系的組成姑息性康復腫瘤姑息治療姑息性11

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3目錄姑息治療概況1癌痛的藥12痛痛每年有大量腫瘤患者經受疼痛折磨痛痛每年有大量腫瘤患者經受疼痛折磨13癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進展性/轉移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項對過去40年文獻的系統評價52項研究，對四個亞組的癌痛患病率進行計算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥14癌痛對患者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響癌痛對患者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛15癌痛的全程管理癌癥:是慢性疾病癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段,慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質量離世無痛苦、有尊嚴

癌痛的全程管理癌癥:是慢性疾病16癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護因素】對癌痛問題重視不夠癌痛診療知識儲備不足對癌痛診療的一些認識誤區(qū)

【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表達疼痛癌痛治療方案的依從性等問題

【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務人員癌痛診療知識的教育和培訓問題癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護因素】17疼痛篩查和評估的必要性

住院保持生活質量居家新患者篩查老患者復評門診推動癌痛規(guī)范化治療進程，全程管理的重要環(huán)節(jié)疼痛篩查和評估的必要性

住院居家新患者篩查門診推動癌痛規(guī)范化18以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應起始劑量前24小時阿片類藥物總量，轉化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mgq12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mgq12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛19以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的鹽酸羥考酮如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分控制至1~3以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后疼痛20嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程

2023/1/4嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程

2022/12/2721劑量滴定需熟練掌握的數據嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡：羥考酮=1.5-2:1芬太尼貼劑：嗎啡：羥考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片類藥物方法：逐漸減量法1.先減量30%；2.兩天后再減少25%直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量；3.繼續(xù)服用兩天后停藥。嗎啡——多瑞吉時，嗎啡原用劑量同時使用6－12h，方可停用嗎啡。劑量滴定需熟練掌握的數據嗎啡口服：非口服方式給藥=3:12223

阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；23阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不23預防與積極處理不良反應便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制預防與積極處理不良反應便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼24

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3目錄姑息治療概況1癌痛的25惡性腫瘤與營養(yǎng)不良惡性腫瘤與營養(yǎng)不良26腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—攝入不足腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—攝入不足27腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—消耗增加腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—消耗增加28生化代謝異常2023/1/4生化代謝異常2022/12/2729營養(yǎng)支持治療的目的營養(yǎng)支持治療的目的30首選首選31腸內營養(yǎng)（EN）腸內營養(yǎng)（EN）32腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)（PN）33營養(yǎng)途徑的選擇經口喂養(yǎng)鼻胃管

鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)途徑的選擇腸內營養(yǎng)營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)34惡病質

惡病質是一種復雜的涉及到全身多個臟器和系統的代謝性并發(fā)癥，常繼發(fā)于腫瘤、心力衰竭、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因惡病質而致死的概率高達20%。

逐漸加劇的厭食、骨骼肌和脂肪組織的損失、代謝失調狀態(tài)、基本能量消耗增加、對常規(guī)營養(yǎng)支持出現抵抗、腫瘤激活的自身免疫性慢性炎癥。確切發(fā)病機制不明，IL-6、IL-10、IL-8、TNF-α等炎性因子在病理生理中發(fā)揮核心作用。惡病質惡病質是一種復雜的涉及到全身多個臟器和系統的35惡病質患者生化代謝異常2023/1/4惡病質患者生化代謝異常2022/12/2736腫瘤惡病質分類消化道腫瘤患者晚期出現進食障礙、攝入不足從而導致營養(yǎng)不良。癌癥本身阻礙了組織正常修復，使營養(yǎng)物質的分解代謝加速，而合成速度減慢。晚期腫瘤患者飲食受到心理因素的影響，求生意志減弱甚至喪失，從而導致厭食。腫瘤惡病質分類消化道腫瘤患者晚期出現進食癌癥本身阻礙了組織正37癌性惡病質危害腫瘤患者預后治療耐受性降低生活質量下降住院日延長生存率下降癌性惡病質危害腫瘤患者預后治療耐受性降低380102033.13.2治療甲地孕酮/糖皮質激素/非甾體消炎藥：TNF-α抑制劑，具有免疫調節(jié)以及抗炎癥反應的特性，抑制相關促惡病質細胞因子以及腫瘤血管新生，可以減緩體重下降和瘦組織群的減少，改善食欲。營養(yǎng)支持：二十碳五烯酸(EPA)是一種從魚油中提取的不飽和脂肪酸，可以減輕惡病質相關的組織消耗及體重減輕，抑制腫瘤生長，減少炎癥相關細胞因子的產生。谷氨酰胺(Gln)是人體內的一種非必需氨基酸。研究證實：Gln可增強危重癥患者的免疫功能，人體中的Gln主要被腫瘤細胞消耗，而Gln的減少則會使機體免疫功能下降、腸道黏膜完整性缺失，機體蛋白質代謝障礙，這將加速腫瘤惡病質患者病情的惡化。應用于惡性腫瘤患者，可以達到改善氮平衡、降低感染發(fā)生的目的。沙利度胺：原則：改善食欲、控制炎癥、治療原發(fā)病0102033.13.2治療甲地孕酮/糖皮質激素/非甾體消392023/1/4我并不想改變這個世界，我只想改變人們忍受的痛苦。感謝大家的聆聽2022/12/27我并不想改變這個世界，我只想改變人們忍受40腫瘤姑息治療腫瘤姑息治療41姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持342一組數據一組數據431/4/202312/27/202244泰州市1.在每3個逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬。3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道腫瘤已成為泰州市居民的第一大殺手。6.死因第一位是食管癌，與居民飲食習慣有關。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類的食物。------------2016年泰州市惡性腫瘤登記專題報告泰州市1.在每3個逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。45姑息治療的概念是對生命受到威脅的癌癥患者進行積極全面的醫(yī)療照顧承認生命是一個過程,死亡是生命的終點主張既不加速死亡,也不延緩死亡反對放棄治療、過度治療、安樂死及任何不尊重生命的做法并不是只針對終末期晚期癌癥患者的臨終關懷姑息治療應貫穿癌癥治療的全過程姑息治療的概念是對生命受到威脅的癌癥患者進行積極全面的醫(yī)療照46目標:

為病人和他的親人獲得盡可能最好的生命質量。抗癌治療與姑息治療相結合抗癌治療可能不再獲益時,以姑息治療為主提供臨終關懷及善終服務123可以或可能根治的癌癥患者；緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀無法根治的晚期癌癥患者；

緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質量預期生存時間僅幾周或幾天的患者；

提供臨終關懷及善終服務目標:抗癌治療與姑息抗癌治療可能不再獲益時,以姑息治療為47姑息醫(yī)學的發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士現代臨終關懷體系的開創(chuàng)者，第一次提出totalpain的概念。你重要，因為你是你；你重要，即使在生命的最后一刻姑息醫(yī)學的發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士現代臨終48我國姑息治療的發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）2011年衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開全國癌痛專題研討會李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”1994年8月中國抗癌協會腫瘤康復與姑息治療專業(yè)委員會正式成立1987年籌建了安徽腫瘤康復醫(yī)院2015年10月26日十八屆五中全會首次提出推進健康中國建設“健康中國2030”規(guī)劃綱要-------加強康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等接續(xù)性醫(yī)療機構建設把癌痛三階梯止痛方案推向全國我國姑息治療的發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范2011年衛(wèi)生部開展“癌49姑息醫(yī)學的三個基本要素姑息醫(yī)學是對病人軀體、精神心理、宗教信仰的全方位關懷照護。姑息醫(yī)學的三個基本要素姑息醫(yī)學是對病人軀體、精神心理、宗教信50

腫瘤姑息治療體系的組成癥狀治療姑息性康復治療腫瘤姑息治療姑息性放化療腫瘤姑息治療體系的組成姑息性康復腫瘤姑息治療姑息性51

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3目錄姑息治療概況1癌痛的藥52痛痛每年有大量腫瘤患者經受疼痛折磨痛痛每年有大量腫瘤患者經受疼痛折磨53癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進展性/轉移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項對過去40年文獻的系統評價52項研究，對四個亞組的癌痛患病率進行計算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥54癌痛對患者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響癌痛對患者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛55癌痛的全程管理癌癥:是慢性疾病癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段,慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質量離世無痛苦、有尊嚴

癌痛的全程管理癌癥:是慢性疾病56癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護因素】對癌痛問題重視不夠癌痛診療知識儲備不足對癌痛診療的一些認識誤區(qū)

【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表達疼痛癌痛治療方案的依從性等問題

【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務人員癌痛診療知識的教育和培訓問題癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護因素】57疼痛篩查和評估的必要性

住院保持生活質量居家新患者篩查老患者復評門診推動癌痛規(guī)范化治療進程，全程管理的重要環(huán)節(jié)疼痛篩查和評估的必要性

住院居家新患者篩查門診推動癌痛規(guī)范化58以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應起始劑量前24小時阿片類藥物總量，轉化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mgq12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mgq12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛59以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的鹽酸羥考酮如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分控制至1~3以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后疼痛60嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程

2023/1/4嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程

2022/12/2761劑量滴定需熟練掌握的數據嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡：羥考酮=1.5-2:1芬太尼貼劑：嗎啡：羥考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片類藥物方法：逐漸減量法1.先減量30%；2.兩天后再減少25%直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量；3.繼續(xù)服用兩天后停藥。嗎啡——多瑞吉時，嗎啡原用劑量同時使用6－12h，方可停用嗎啡。劑量滴定需熟練掌握的數據嗎啡口服：非口服方式給藥=3:16263

阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；23阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不63預防與積極處理不良反應便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制預防與積極處理不良反應便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼64

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3目錄姑息治療概況1癌痛的65惡性腫瘤與營養(yǎng)不良惡性腫瘤與營養(yǎng)不良66腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—攝入不足腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—攝入不足67腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—消耗增加腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—消耗增加68生化代謝異常2023/1/4生化代謝異常2022/12/2769營養(yǎng)支持治療的目的營養(yǎng)支持治療的目的70首選首選71腸內營養(yǎng)（EN）腸內營養(yǎng)（EN）72腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)（PN）73營養(yǎng)途徑的選擇經口喂養(yǎng)鼻胃管

鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)途徑的選擇腸內營養(yǎng)營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)74