基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2009年版）宿城區(qū)疾病防治控制中心2010年01月18日國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2009年版）1前言

為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，衛(wèi)生部在總結(jié)各地實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，組織制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。前言

為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)2《規(guī)范》主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的參考依據(jù)，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可參照執(zhí)行。

《規(guī)范》主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3《規(guī)范》所列公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理并合理承擔公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應接受各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導?！兑?guī)范》所列公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中4目錄1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2、健康教育服務(wù)規(guī)范3、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范4、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范5、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范6、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范目錄1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)要求四、考核指標五、附件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象6一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。

一、服務(wù)對象7二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容81.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基94.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診10（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、112.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應記錄。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)123.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民13（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室142.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應內(nèi)容。3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜154.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。4.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時16三、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。三、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則17（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)18（四）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應粘貼留存歸檔。（四）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊19（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防20（六）加強信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。（六）加強信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。21四、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。四、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)22五、附件1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民健康檔案信息卡五、附件1.居民健康檔案表單目錄23老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象24二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、25（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍26（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應干預1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應干預1.對發(fā)現(xiàn)已確診的27（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預28三、服務(wù)要求（一）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。（二）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。（三）預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。（四）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（五）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。三、服務(wù)要求（一）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系29四、考核指標（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％。四、考核指標（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)30高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范31二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查322.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90m33（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)342.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。356.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預367.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方37（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相38三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服39四、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。四、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)40附件:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

附件:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表412型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象42二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查43（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生441.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>452.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。466.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。477.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式48（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與49三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。。三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門50（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。51四、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。四、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)52附件:2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表附件:2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表53重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象54二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案55（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪562.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行57（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能58（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一59（3）對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，603.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對61三、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。三、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓的專（兼62四、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。注：依據(jù)當?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當?shù)匚撮_展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。四、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診63附件1.重性精神疾病患者個人信息補充表附件2.重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范課件64祝大家新年快樂=^_^=基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范課件651、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。1月-231月-23Tuesday,January3,20232、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。23:26:5623:26:5623:261/3/202311:26:56PM3、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。1月-2323:26:5623:26Jan-2303-Jan-234、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。23:26:5623:26:5623:26Tuesday,January3,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。1月-231月-2323:26:5623:26:56January3,20236、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。03一月202311:26:56下午23:26:561月-237、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。一月2311:26下午1月-2323:26January3,20238、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/1/323:26:5623:26:5603January20239、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。11:26:56下午11:26下午23:26:561月-2310、你要做多大的事情，就該承受多大的壓力。1/3/202311:26:56PM23:26:5603-1月-2311、自己要先看得起自己，別人才會看得起你。1/3/202311:26PM1/3/202311:26PM1月-231月-2312、這一秒不放棄，下一秒就會有希望。03-Jan-2303January20231月-2313、無論才能知識多么卓著，如果缺乏熱情，則無異紙上畫餅充饑，無補于事。Tuesday,January3,202303-Jan-231月-2314、我只是自己不放過自己而已，現(xiàn)在我不會再逼自己眷戀了。1月-2323:26:5603January202323:26謝謝大家1、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。12月-2212月66國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2009年版）宿城區(qū)疾病防治控制中心2010年01月18日國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2009年版）67前言

為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，衛(wèi)生部在總結(jié)各地實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，組織制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。前言

為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)68《規(guī)范》主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的參考依據(jù)，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可參照執(zhí)行。

《規(guī)范》主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）69《規(guī)范》所列公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理并合理承擔公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應接受各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導?！兑?guī)范》所列公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中70目錄1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2、健康教育服務(wù)規(guī)范3、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范4、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范5、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范6、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范目錄1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范71城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)要求四、考核指標五、附件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象72一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。

一、服務(wù)對象73二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容741.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基754.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診76（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、772.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應記錄。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)783.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民79（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室802.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應內(nèi)容。3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜814.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。4.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時82三、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。三、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則83（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)84（四）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應粘貼留存歸檔。（四）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊85（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防86（六）加強信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。（六）加強信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。87四、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。四、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)88五、附件1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民健康檔案信息卡五、附件1.居民健康檔案表單目錄89老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象90二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、91（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍92（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應干預1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應干預1.對發(fā)現(xiàn)已確診的93（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預94三、服務(wù)要求（一）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。（二）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。（三）預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。（四）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（五）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。三、服務(wù)要求（一）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系95四、考核指標（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％。四、考核指標（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)96高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范97二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查982.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90m99（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1002.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。1016.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預1027.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方103（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相104三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服105四、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。四、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)106附件:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

附件:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表1072型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象108二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。二、服務(wù)內(nèi)容（一）２型糖尿病篩查109（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生1101.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>1112.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。1126.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。1137.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式114（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與115三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。。三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門116（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。117四、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。四、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)118附件:2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表附件:2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表119重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象120二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案121（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪1222.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行123（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能