下咽癌教學(xué)講解課件

下咽癌下咽癌

1.概述

3.臨床表現(xiàn)

4.診斷與鑒別診斷5.分期目錄

6.治療及不良反應(yīng)處理2.病理21.概述4.概述

下咽癌是指原發(fā)于下咽部上皮來源的惡性腫瘤。下咽癌亦稱喉咽癌。多發(fā)生在梨狀窩，約占51%-59%；咽后壁占8%-35%；環(huán)后區(qū)占6%-41%。下咽部的惡性腫瘤較少見。我國的下咽癌約占頭頸腫瘤的0.8%-1.5%。本病男性多見，男女之比約7-8:1。發(fā)病年齡多見于50-70歲。下咽瘤的病因仍不消楚，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病與過量的煙酒剌激加上某些營養(yǎng)不足有關(guān)。

3概述

下咽癌的治療原則類似口咽癌。早期下咽癌可用單純放射治療，中、晚期患者則采用手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療的綜合治療。下咽癌的療效較差。尤其晚期下咽癌的5年生存率，單純手術(shù)者為30%-40%，單純放射治療者僅10-20%。

下咽亦稱喉咽。其解剖位置位于喉的后方，會厭軟骨上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于C3-C6。其上分較寬，下分較窄。下咽為咽部的下分，上與口咽相連，下與食管相接。下咽在臨床上分為三個區(qū)域：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)和咽后壁。4下咽

55病理

1.病理類型 下咽癌95%以上為分化程度較低的鱗狀細胞癌。其他少見的有小涎腺來源的腺癌、惡性淋巴瘤以及軟組織肉瘤等。2.生長與擴展方式下咽癌具有沿粘膜或粘膜膜下擴散的特征。絕大部分呈浸潤性生長僅少部分為膨脹性生長。病灶的實際范圍往往超過臨床檢查所見腫瘤的范圍。常易侵犯口咽、喉、頸段食管和甲狀腺，甚至蔓延達鼻咽和咽旁間隙。不同部位的下咽癌另具不同的擴展方式。

6病理1.病理類型

(1）梨狀窩癌：大多數(shù)位于梨狀窩底部。一般分化較差，具有早期粘膜下浸潤性生長的特點，局部常伴有廣泛壞死。腫瘤向內(nèi)側(cè)侵犯喉內(nèi)致患側(cè)聲帶固定；向前、外側(cè)浸潤可破壞甲狀軟骨，侵及甲狀腺及頸部軟組織。

(2）咽后壁癌：包括咽外側(cè)壁，通常分化較好。咽后壁癌向上蔓延至口咽側(cè)壁、咽會厭皺襞、會厭溪和舌根。向下侵犯頸段食管，向后侵犯咽后椎前軟組織。(3）環(huán)后區(qū)癌：原發(fā)在環(huán)狀軟骨后區(qū)，細胞分化程度較高。以浸潤性生長為主，常伴有裂隙樣潰蕩和壞死，易發(fā)生跳躍式浸潤生長。環(huán)后區(qū)癌易破壞環(huán)狀軟骨、構(gòu)狀軟骨、氣管環(huán)，向下可侵犯頸段食管。7(1）梨狀窩癌：大

3.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移梨狀窩癌70%出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中10%-20%為雙側(cè)轉(zhuǎn)移。咽后壁癌易早期出現(xiàn)中頸淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多為雙側(cè)轉(zhuǎn)移。環(huán)后區(qū)癌易引起氣管旁淋巴緒和下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

83.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1.咽部異物感常為下咽癌的首發(fā)癥狀，在進食后有下咽食物殘留的感覺或喉部后方的壓迫感，且持續(xù)時間較長。2.吞咽疼痛開始疼痛輕微，若腫瘤發(fā)生潰瘍合并感染或侵犯軟骨和軟組織則疼痛加劇。梨狀窩癌或會厭溪受侵時，由于喉上神經(jīng)的反射作用，疼痛可向一側(cè)耳部放射。3.咳嗽或嗆咳由于腫瘤剌激喉咽粘膜而引起干咳。當(dāng)飲水或食物誤入氣管，可引起嗆咳。腫瘤增大嚴(yán)重者可以產(chǎn)生氣道阻塞和呼吸困難。若腫瘤潰瘍壞死合并感染時，可出現(xiàn)口臭，咳血痰，甚至咯出壞死組織。4.吞咽因難環(huán)后區(qū)癌或晚期腫瘤侵犯食管時，可出現(xiàn)類似食管癌的吞咽因難的癥狀。5.聲音嘶啞當(dāng)腫瘤侵犯喉部或外壓喉部或侵犯喉返神經(jīng)時可引起聲音嘶啞，甚至不同程度的呼吸困難。

9臨床表現(xiàn)（一）

（二）體征喉外形改變腫瘤侵犯甲狀軟骨和頸部軟組織時，可使喉外形增寬、腫脹。2.下咽部腫物臨床可通過間接喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)下咽部腫物呈菜花狀或潰瘍型表面有壞死，周圍粘膜水腫。梨狀窩癌可見梨狀窩有積液或食物殘渣。腫瘤侵犯喉內(nèi)時，可見聲帶固定。對于早期隱匿的梨狀窩癌和環(huán)后區(qū)癌通常需要行電子或纖維喉鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)腫瘤。確診時早期的下咽癌僅占20%。3.頸部腫塊 下咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，確診時頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占50%-70%。其中以單側(cè)、中頸為主，晚期可出現(xiàn)雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如腫瘤侵犯喉部，可轉(zhuǎn)移至喉前和氣管旁淋巴結(jié)。

10（二）體征10診斷與鑒別診斷

（一）診斷下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位較隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型。患者就診主訴吞咽因難、吞咽疼痛、聲嘶等癥狀時通常已屬晚期。1.臨床特點與喉咽根據(jù)下咽癌原發(fā)部位與侵犯范圍的不同而癥狀表現(xiàn)各異。如腫瘤位于環(huán)后區(qū)或侵犯食管入口則表現(xiàn)為吞咽困難為主；如腫瘤位于咽后壁則表現(xiàn)為吞咽疼痛，異物感，咽喉痛為主；如腫瘤位于裂狀窩則表現(xiàn)為聲嘶，咳血痰，喉鳴為主。晚期患者腫瘤較大可致呼吸困難。臨床可通過間接喉鏡或電子喉鏡的檢查了解原發(fā)腫瘤的部位。直接的電子喉鏡可以發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶，有助于早期診斷。11診斷與鑒別診斷（一）

2.頸淋巴結(jié)由于下咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，臨床必須對患者進行詳盡的頸淋巴結(jié)檢查。了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、大小、數(shù)目及與皮膚的關(guān)系等。3影像學(xué)檢查X線、CT或MRI檢查可見軟組織增厚影，充盈缺損及淋巴結(jié)情況。

4.病理活撿 盡管下咽癌的臨床診斷并不很困難，病理診斷仍然是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床可以通過直接電子喉鏡取組織做病理檢查。122.頸淋巴結(jié)

（二）鑒別診斷由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病變癥狀極為相似，臨床要與喉咽部炎癥以及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纖維肉瘤對于隱匿型的下咽癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要與慢性淋巴結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

1313

1414

1515治療

（一）綜合治療原則

下咽癌的治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功能。可根據(jù)臨床分期選擇最佳的治療模式。1.早期下咽癌的手術(shù)治療與單純放射治療的療效基本相似，而單純放射治療可以保存喉咽的功能。因此，對I期下咽癌應(yīng)首先選擇單純根治性放射治療。2.對Ⅱ或Ⅲ期下咽癌可以選擇手術(shù)＋術(shù)后放、化療綜合治療。3.對沒有遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者可選用誘導(dǎo)化學(xué)治療＋手術(shù)＋術(shù)后放、化療綜合治療。但對于有遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者則以化學(xué)治療為主。

16治療（一）綜合治

（二）放射治療

1.適應(yīng)證與禁忌證(1)Ⅰ-IV期的下咽癌均可以按上述原則選擇做放射治療；(2）因各種原因致頭頸部無法做體位固定的患者不宜放射治療；(3）下咽部腫瘤巨大影響呼吸道通暢的患者不宜放射治療；(4）有危及生命危險的心肺功能障礙患者不宜放射治療。

17（二）放射

2.照射范圍 由于下咽癌有沿粘膜下擴散的生物學(xué)特性和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見的特征。照射范圍較大，除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸淋巴引流區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和上、中、下頸部。3.布野方法開始放射治療時用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至DT3640Gy，后界往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用8-12MeV電子線預(yù)防照射至DT50Gy，頸淋巴結(jié)陽性者照射至DT60Gy。避開脊髓后，兩側(cè)面頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至DT60Gy；然后上界移至口咽（下領(lǐng)角水平）照射至根治劑量DT70Gy。下頸及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)陰性照射至DT50Gy，陽性則照射至DT60Gy。

182.照射范圍 1上界：沿顱底下緣往后沿斜坡至枕骨大孔。前界：露空。后界：頸椎棘突后1cm下界：C5、C6（環(huán)狀軟骨水平）之間。19上界：沿顱底下緣往后4.放射源的選擇

(1）面頸聯(lián)合野：選用60Co-y射線或直線加速器4-8MV-X射線。(2）頸后區(qū)電子線野：采用直線加速器6-12MeV電子線。(3）下頸、鎖骨上區(qū)前分割野：可選用60Co-y射線或直線加速器4-8MV-X射線，10-15MeV電子線或210KV深部X線。5.劑量(1）單純根治性放射治療：2Gy／次，1次/天，5次／周，總量DT66-70Gy/6.5-7周(2）頸部根治劑量：2Gy／次，1次／d,5次／周，總量DT60-70Gy/6-7周，頸部預(yù)防劑量DT50Gy/5周。(3）術(shù)前放射治療DT40-50Gy/4-5周。(4）術(shù)后放射治療：預(yù)防劑量為DT56Gy/5.5周；但對術(shù)后有殘留者則給予局部根治性劑量。204.放射源的選擇2

放射治療的不良反應(yīng)及處理

1.口腔、口咽及喉咽粘膜急性反應(yīng) 喉咽粘膜的急性放射反應(yīng)通常在放射治療后2-3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干、咽痛、干咳等。局部表現(xiàn)為喉咽、口咽、軟腭及咽后壁粘膜充血、偽膜形成，嚴(yán)重者伴有潰殤、出血及膿性分泌物。嚴(yán)重的急性咽粘膜反應(yīng)常見于分割劑量大和放射治療速度快以及同步放、化療的患者。2.臨床處理 輕者可使用薄荷潤喉片等藥物含片治療，重者可用藥物霧化吸入治療。合并感染時應(yīng)同時加用抗生素。2121下咽癌下咽癌

1.概述

3.臨床表現(xiàn)

4.診斷與鑒別診斷5.分期目錄

6.治療及不良反應(yīng)處理2.病理231.概述4.概述

下咽癌是指原發(fā)于下咽部上皮來源的惡性腫瘤。下咽癌亦稱喉咽癌。多發(fā)生在梨狀窩，約占51%-59%；咽后壁占8%-35%；環(huán)后區(qū)占6%-41%。下咽部的惡性腫瘤較少見。我國的下咽癌約占頭頸腫瘤的0.8%-1.5%。本病男性多見，男女之比約7-8:1。發(fā)病年齡多見于50-70歲。下咽瘤的病因仍不消楚，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病與過量的煙酒剌激加上某些營養(yǎng)不足有關(guān)。

24概述

下咽癌的治療原則類似口咽癌。早期下咽癌可用單純放射治療，中、晚期患者則采用手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療的綜合治療。下咽癌的療效較差。尤其晚期下咽癌的5年生存率，單純手術(shù)者為30%-40%，單純放射治療者僅10-20%。

下咽亦稱喉咽。其解剖位置位于喉的后方，會厭軟骨上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于C3-C6。其上分較寬，下分較窄。下咽為咽部的下分，上與口咽相連，下與食管相接。下咽在臨床上分為三個區(qū)域：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)和咽后壁。25下咽

265病理

1.病理類型 下咽癌95%以上為分化程度較低的鱗狀細胞癌。其他少見的有小涎腺來源的腺癌、惡性淋巴瘤以及軟組織肉瘤等。2.生長與擴展方式下咽癌具有沿粘膜或粘膜膜下擴散的特征。絕大部分呈浸潤性生長僅少部分為膨脹性生長。病灶的實際范圍往往超過臨床檢查所見腫瘤的范圍。常易侵犯口咽、喉、頸段食管和甲狀腺，甚至蔓延達鼻咽和咽旁間隙。不同部位的下咽癌另具不同的擴展方式。

27病理1.病理類型

(1）梨狀窩癌：大多數(shù)位于梨狀窩底部。一般分化較差，具有早期粘膜下浸潤性生長的特點，局部常伴有廣泛壞死。腫瘤向內(nèi)側(cè)侵犯喉內(nèi)致患側(cè)聲帶固定；向前、外側(cè)浸潤可破壞甲狀軟骨，侵及甲狀腺及頸部軟組織。

(2）咽后壁癌：包括咽外側(cè)壁，通常分化較好。咽后壁癌向上蔓延至口咽側(cè)壁、咽會厭皺襞、會厭溪和舌根。向下侵犯頸段食管，向后侵犯咽后椎前軟組織。(3）環(huán)后區(qū)癌：原發(fā)在環(huán)狀軟骨后區(qū)，細胞分化程度較高。以浸潤性生長為主，常伴有裂隙樣潰蕩和壞死，易發(fā)生跳躍式浸潤生長。環(huán)后區(qū)癌易破壞環(huán)狀軟骨、構(gòu)狀軟骨、氣管環(huán)，向下可侵犯頸段食管。28(1）梨狀窩癌：大

3.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移梨狀窩癌70%出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中10%-20%為雙側(cè)轉(zhuǎn)移。咽后壁癌易早期出現(xiàn)中頸淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多為雙側(cè)轉(zhuǎn)移。環(huán)后區(qū)癌易引起氣管旁淋巴緒和下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

293.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1.咽部異物感常為下咽癌的首發(fā)癥狀，在進食后有下咽食物殘留的感覺或喉部后方的壓迫感，且持續(xù)時間較長。2.吞咽疼痛開始疼痛輕微，若腫瘤發(fā)生潰瘍合并感染或侵犯軟骨和軟組織則疼痛加劇。梨狀窩癌或會厭溪受侵時，由于喉上神經(jīng)的反射作用，疼痛可向一側(cè)耳部放射。3.咳嗽或嗆咳由于腫瘤剌激喉咽粘膜而引起干咳。當(dāng)飲水或食物誤入氣管，可引起嗆咳。腫瘤增大嚴(yán)重者可以產(chǎn)生氣道阻塞和呼吸困難。若腫瘤潰瘍壞死合并感染時，可出現(xiàn)口臭，咳血痰，甚至咯出壞死組織。4.吞咽因難環(huán)后區(qū)癌或晚期腫瘤侵犯食管時，可出現(xiàn)類似食管癌的吞咽因難的癥狀。5.聲音嘶啞當(dāng)腫瘤侵犯喉部或外壓喉部或侵犯喉返神經(jīng)時可引起聲音嘶啞，甚至不同程度的呼吸困難。

30臨床表現(xiàn)（一）

（二）體征喉外形改變腫瘤侵犯甲狀軟骨和頸部軟組織時，可使喉外形增寬、腫脹。2.下咽部腫物臨床可通過間接喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)下咽部腫物呈菜花狀或潰瘍型表面有壞死，周圍粘膜水腫。梨狀窩癌可見梨狀窩有積液或食物殘渣。腫瘤侵犯喉內(nèi)時，可見聲帶固定。對于早期隱匿的梨狀窩癌和環(huán)后區(qū)癌通常需要行電子或纖維喉鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)腫瘤。確診時早期的下咽癌僅占20%。3.頸部腫塊 下咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，確診時頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占50%-70%。其中以單側(cè)、中頸為主，晚期可出現(xiàn)雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如腫瘤侵犯喉部，可轉(zhuǎn)移至喉前和氣管旁淋巴結(jié)。

31（二）體征10診斷與鑒別診斷

（一）診斷下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位較隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\主訴吞咽因難、吞咽疼痛、聲嘶等癥狀時通常已屬晚期。1.臨床特點與喉咽根據(jù)下咽癌原發(fā)部位與侵犯范圍的不同而癥狀表現(xiàn)各異。如腫瘤位于環(huán)后區(qū)或侵犯食管入口則表現(xiàn)為吞咽困難為主；如腫瘤位于咽后壁則表現(xiàn)為吞咽疼痛，異物感，咽喉痛為主；如腫瘤位于裂狀窩則表現(xiàn)為聲嘶，咳血痰，喉鳴為主。晚期患者腫瘤較大可致呼吸困難。臨床可通過間接喉鏡或電子喉鏡的檢查了解原發(fā)腫瘤的部位。直接的電子喉鏡可以發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶，有助于早期診斷。32診斷與鑒別診斷（一）

2.頸淋巴結(jié)由于下咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，臨床必須對患者進行詳盡的頸淋巴結(jié)檢查。了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、大小、數(shù)目及與皮膚的關(guān)系等。3影像學(xué)檢查X線、CT或MRI檢查可見軟組織增厚影，充盈缺損及淋巴結(jié)情況。

4.病理活撿 盡管下咽癌的臨床診斷并不很困難，病理診斷仍然是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床可以通過直接電子喉鏡取組織做病理檢查。332.頸淋巴結(jié)

（二）鑒別診斷由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病變癥狀極為相似，臨床要與喉咽部炎癥以及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纖維肉瘤對于隱匿型的下咽癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要與慢性淋巴結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

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3615治療

（一）綜合治療原則

下咽癌的治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功能?？筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳的治療模式。1.早期下咽癌的手術(shù)治療與單純放射治療的療效基本相似，而單純放射治療可以保存喉咽的功能。因此，對I期下咽癌應(yīng)首先選擇單純根治性放射治療。2.對Ⅱ或Ⅲ期下咽癌可以選擇手術(shù)＋術(shù)后放、化療綜合治療。3.對沒有遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者可選用誘導(dǎo)化學(xué)治療＋手術(shù)＋術(shù)后放、化療綜合治療。但對于有遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者則以化學(xué)治療為主。

37治療（一）綜合治

（二）放射治療

1.適應(yīng)證與禁忌證(1)Ⅰ-IV期的下咽癌均可以按上述原則選擇做放射治療；(2）因各種原因致頭頸部無法做體位固定的患者不宜放射治療；(3）下咽部腫瘤巨大影響呼吸道通暢的患者不宜放射治療；(4）有危及生命危險的心肺功能障礙患者不宜放射治療。

38（二）放射

2.照射范圍 由于下咽癌有沿粘膜下擴散的生物學(xué)特性和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見的特征。照射范圍較大，除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸淋巴引流區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和上、中、下頸部。3.布野方法開始放射治療時用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至DT3640Gy，后界往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用8-12MeV電子線預(yù)防照射至DT50Gy，頸淋巴結(jié)陽性者照射至DT60Gy。避開脊髓后，兩側(cè)面頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至DT60Gy；然后上界移至口咽（下領(lǐng)角水平）照射至根治劑量D