枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件

枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件重癥的病人重癥的病人55為什么我們需要抗凝血劑?為什么我們需要抗凝血劑?持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管全身抗凝持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護理時間18–30hrHoltAW,BiererP,GloverP,PlummerJL,BerstenAD.Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits.IntensiveCareMed2002;28:1649-55.StefanidisI,HagelJ,FrankD,MaurinN.Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure.ClinNephrol1996;46(3):199-205.KoxWJ,RohrU,WaurerH.Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy.IntJArtifOrgans1996;19:100-5.TanHK,BaldwinI,BellomoR.Continuousveno-venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh-riskpatients.IntensiveCareMed2000;26:1652-7.持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求18–30hrHo抗凝是CRRT順利進行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成主要原因！抗凝是CRRT順利進行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。目前CRRT臨床常用抗凝技術抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝局部抗凝治療的優(yōu)點手術后的患者HIT，肝素誘導的血小板減少癥穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)，延長濾器壽命出血的患者局部抗凝治療的優(yōu)點手術后的患者無抗凝劑肝素/低分子肝素枸櫞酸鈉CRRT臨床常用抗凝技術用法1000ml生理鹽水50mg肝素鈉預充30min，間隔15-30min阻斷動脈端。100-200ml生理鹽水在濾器前沖洗。首劑量1000U-3000U。經(jīng)動脈管路，以后持續(xù)注入5-15U/(kg.h)。每4小時檢測APTT，兩倍正常值抗凝充分。濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180-220ml/h控制濾器后Ca2+濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h；控制體內Ca2+濃度1.25

-1.35mmol/L；無抗凝劑肝素/低分子肝素枸櫞酸鈉CRRT臨床常用抗凝技術用法肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高藥代動力學多變受ATIII水平干擾肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點療效明顯HIT

肝素是目前最為常用經(jīng)典的抗凝方式ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能準確預測抗凝效果局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量魚精蛋白輸注導致血小板功能異常，炎癥反應加重及低血壓事件。濾器壽命理想（30h）三分之一StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價肝素是目前最為常用經(jīng)典的抗凝方式Standardsan低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低較穩(wěn)定藥代動力學較穩(wěn)定的抗凝效果代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗凝活性不易檢測低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低代謝時間較長

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom與肝素相比，并未體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢對于合并低蛋白血癥的重癥患者，優(yōu)于肝素抗凝僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h。英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價StandardsandRecommendation無抗凝劑的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點出血風險低超濾未達標血液丟失多凝血幾乎是必然的護士工作量增大還有別的優(yōu)勢嗎？無抗凝劑的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點出血風險低超濾未達標還有別的優(yōu)勢嗎？

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom適用于合并出血或存在出血風險的高危人群。推薦前稀釋法及足夠的血流速度。凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情。前稀釋靜脈壺和后稀釋濾器都容易凝血。英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價StandardsandRecommendation枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復雜需要豐富臨床操作經(jīng)驗枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點不易出血操作復雜

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom是CRRT最理想的抗凝選擇；與傳統(tǒng)肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風險小、濾器管路壽命長的優(yōu)勢；對于具有出血風險的患者尤為適用；操作復雜，需要醫(yī)護人員具有熟練的實踐經(jīng)驗。英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價StandardsandRecommendation枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動力學多變低分子肝素HIT/出血風險降低穩(wěn)定藥代動力學拮抗劑不易中和監(jiān)測困難無抗凝劑出血風險低超濾未達標血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復雜需監(jiān)測Ca2+枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸鈉抗凝，而非肝素；對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選延長濾器的壽命延長濾器的壽命減少出血并發(fā)癥Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002減少出血并發(fā)癥Gabuttietal.減少輸血需求Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002減少輸血需求Gabuttietal.KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉擠壓綜合征診治專家共識推薦《擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿）》

--全軍血液凈化治療學專業(yè)委員會

--解放軍總醫(yī)院全軍腎臟病研究所CCRT治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優(yōu)先應用枸櫞酸局部抗凝！擠壓綜合征診治專家共識推薦《擠壓綜合征診治方案的專家共識（草

英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦美國KDIGO指南推薦全軍血液凈化專家共識推薦枸櫞酸鈉是CRRT臨床抗凝首選國內多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選CRRT抗凝首選--枸櫞酸鈉抗凝劑英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦美國KDIG目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗枸櫞酸是什么？枸櫞酸是什么？枸櫞酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+參與凝血機制完成過程枸櫞酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+參與凝血機制完成過程局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸絡合iCa2+,補充iCa2+可以恢復血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內前補充iCa2+體外循環(huán)對血液進行抗凝,體內血液正常通過測定iCa2+監(jiān)測抗凝局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質蛋白鈣主要與白蛋白結合無法被透析器清除離子鈣蛋白結合鈣小分子陰離子結合鈣占血清總鈣40%無生理活性占血清總鈣10%無生理活性占血清總鈣50%具有鈣的生理活性血液中鈣的三種存在形式蛋白鈣主要與白蛋白結合無法被透析器清除離子鈣蛋白結合鈣小分子枸櫞酸鈉的抗凝原理枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣。此絡合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。枸櫞酸鈉的抗凝原理枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝的禁忌癥嚴重低氧血癥嚴重肝功能障礙嚴重休克枸櫞酸抗凝的禁忌癥嚴重低氧血癥目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1

枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉化成3分子碳酸氫鈉10ml枸櫞酸鈉（4%）相當于7ml碳酸氫鈉（5%）血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反應安全性，濾器后Ca2+反應有效性抗凝效果欠佳時，可降低血流量/增加枸櫞酸量對PT/APTT并無影響，ACT明顯延長枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉化成3分子碳酸氫鈉1治療起始階段至枸櫞酸代謝達穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補充經(jīng)濾器清除的鈣及與枸櫞酸結合的鈣而枸櫞酸濃度達到穩(wěn)態(tài)(第二階段),為防止補鈣過多,僅需補充經(jīng)濾器清除的鈣2主要兩大因素影響鈣的內穩(wěn)定，一方面是濾器對鈣的清除，另一方面則是體內枸櫞酸濃度的增加。枸櫞酸蓄積，螯合鈣沒有代謝，碳酸氫鈉沒有代謝出來。3電解質紊亂，必然再導致繼發(fā)性堿中毒。枸櫞酸抗凝的注意事項-不良反應低鈣血癥代謝性酸中毒繼發(fā)性堿中毒1治療起始階段至枸櫞酸代謝達穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補充經(jīng)濾器枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:高鈉若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:高鈉若患者血Na上升10mmol/L枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒若HCO3增加>10mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3若測定結果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒若HCO3增加>10m枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水(pH5.4)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸抗凝透析液配方Na133mmol/lK2-4mmol/lMg0.75mmol/lHCO320mmol/lCl116.5mmol/l

Ca0mmol/lGlu8-10mmol/l枸櫞酸抗凝透析液配方Na133mmLOGO置換液配方（無鈣）生理鹽水2000ml5%碳酸氫鈉125ml

注射用水720ml25%硫酸鎂3ml10%氯化鉀7ml5%葡萄糖120ml共計2975

mlLOGOLOGO血流量：100-150ml/min透析/置換液：2000-3000ml/h4%枸櫞酸：180-220ml/h10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h稀釋方法：前稀釋濾器后鈣離子：0.25-0.35血液中鈣離子：1.25-1.35LOGO血流量：10枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4D枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測濾器后CaACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測濾器后CaACD-A輸注速度調枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈血Ca10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈血Ca10%葡萄糖酸鈣輸注枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–2小時內應監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進入患者體內)必須關閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進入患者體內)若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導管,手術,凝血或更換管路),應在重新開始血濾時按照停止前的速度設置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗病例報告（一）患者羅某某，男，56歲維持性血液透析1年，黑便1天入院給予枸櫞酸抗凝的原因1.患者入院后出現(xiàn)血便、嘔血等消化道活動性出血的表現(xiàn)2.因靜脈營養(yǎng)入量過多患者出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，需要大量脫水3.普通血液透析對心衰的糾正不及CRRT，而CRRT治療時間長，抗凝要求高未選擇我科常用的無肝素抗凝，選擇枸櫞酸抗凝病例報告（一）患者羅某某，男，56歲未選擇我科常用的無肝素抗傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝輸液泵：枸櫞酸微量泵：葡糖鈣傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝時間PHPO2PCO2HCO3-KNaClCa_濾后Ca_濾血BE2014-1-21CVVH6h枸櫞酸200置換液2000葡鈣28脫水3600

0hA7.251052711.45.812693

1.17-14.42h7.32304321.54.3129920.970.95-7.52.5h7.32294321.54.2131900.430.99-3.44h7.37354022.64127890.910.93-2.15.5h管路凝血實脫3000

2014-1-22CVVHDF8h枸櫞酸220置換液3000葡鈣30脫水5500

1h6.95446914.418.1126920.040.04-14.66h7.43303623.54.11392

1.16-0.62014-1-23未做

A7.5563023.24.4131931.220.22014-1-24CVVHDF8h枸櫞酸240置換液3000葡鈣30脫水7000

1.5h7.4254326.14.1131931.071.26.5h7.56292825.13.7134960.982.62014-1-26CVVHDF8h枸櫞酸240置換液3000葡鈣30脫水5000

2h7.54312319.64131960.93-2.6時間PHPO2PCO2HCO3-KNaClCa_濾后Ca_濾枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件病例報告（二）患者徐某某，男，67歲維持性血液透析7年，右膝關節(jié)腫痛1周入院給予枸櫞酸抗凝的原因1.患者入院后確診右膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎，骨科給予切開沖洗2.手術部位持續(xù)沖洗液為洗肉水樣，病例報告（二）患者徐某某，男，67歲Ci-Ca枸櫞酸抗凝Ci-Ca枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件小結

推薦重癥患者，尤其合并出血風險的患者采用枸櫞酸抗凝作為CRRT首選抗凝方式枸櫞酸抗凝具有良好的體外局部抗凝作用，避免出血等并發(fā)癥，延長濾器壽命監(jiān)測和管理好濾器后和靜脈血鈣可以既保證抗凝效果又保證治療的安全性小結

推薦重癥患者，尤其合并出血風險的Thanks!Thanks!枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用課件重癥的病人重癥的病人685為什么我們需要抗凝血劑?為什么我們需要抗凝血劑?持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管全身抗凝持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護理時間18–30hrHoltAW,BiererP,GloverP,PlummerJL,BerstenAD.Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits.IntensiveCareMed2002;28:1649-55.StefanidisI,HagelJ,FrankD,MaurinN.Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure.ClinNephrol1996;46(3):199-205.KoxWJ,RohrU,WaurerH.Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy.IntJArtifOrgans1996;19:100-5.TanHK,BaldwinI,BellomoR.Continuousveno-venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh-riskpatients.IntensiveCareMed2000;26:1652-7.持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求18–30hrHo抗凝是CRRT順利進行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成主要原因！抗凝是CRRT順利進行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。目前CRRT臨床常用抗凝技術抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝局部抗凝治療的優(yōu)點手術后的患者HIT，肝素誘導的血小板減少癥穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)，延長濾器壽命出血的患者局部抗凝治療的優(yōu)點手術后的患者無抗凝劑肝素/低分子肝素枸櫞酸鈉CRRT臨床常用抗凝技術用法1000ml生理鹽水50mg肝素鈉預充30min，間隔15-30min阻斷動脈端。100-200ml生理鹽水在濾器前沖洗。首劑量1000U-3000U。經(jīng)動脈管路，以后持續(xù)注入5-15U/(kg.h)。每4小時檢測APTT，兩倍正常值抗凝充分。濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180-220ml/h控制濾器后Ca2+濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h；控制體內Ca2+濃度1.25

-1.35mmol/L；無抗凝劑肝素/低分子肝素枸櫞酸鈉CRRT臨床常用抗凝技術用法肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高藥代動力學多變受ATIII水平干擾肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點療效明顯HIT

肝素是目前最為常用經(jīng)典的抗凝方式ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能準確預測抗凝效果局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量魚精蛋白輸注導致血小板功能異常，炎癥反應加重及低血壓事件。濾器壽命理想（30h）三分之一StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價肝素是目前最為常用經(jīng)典的抗凝方式Standardsan低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低較穩(wěn)定藥代動力學較穩(wěn)定的抗凝效果代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗凝活性不易檢測低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低代謝時間較長

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom與肝素相比，并未體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢對于合并低蛋白血癥的重癥患者，優(yōu)于肝素抗凝僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h。英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價StandardsandRecommendation無抗凝劑的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點出血風險低超濾未達標血液丟失多凝血幾乎是必然的護士工作量增大還有別的優(yōu)勢嗎？無抗凝劑的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點出血風險低超濾未達標還有別的優(yōu)勢嗎？

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom適用于合并出血或存在出血風險的高危人群。推薦前稀釋法及足夠的血流速度。凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情。前稀釋靜脈壺和后稀釋濾器都容易凝血。英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價StandardsandRecommendation枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復雜需要豐富臨床操作經(jīng)驗枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點不易出血操作復雜

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom是CRRT最理想的抗凝選擇；與傳統(tǒng)肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風險小、濾器管路壽命長的優(yōu)勢；對于具有出血風險的患者尤為適用；操作復雜，需要醫(yī)護人員具有熟練的實踐經(jīng)驗。英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南評價StandardsandRecommendation枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動力學多變低分子肝素HIT/出血風險降低穩(wěn)定藥代動力學拮抗劑不易中和監(jiān)測困難無抗凝劑出血風險低超濾未達標血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復雜需監(jiān)測Ca2+枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸鈉抗凝，而非肝素；對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選延長濾器的壽命延長濾器的壽命減少出血并發(fā)癥Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002減少出血并發(fā)癥Gabuttietal.減少輸血需求Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002減少輸血需求Gabuttietal.KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉擠壓綜合征診治專家共識推薦《擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿）》

--全軍血液凈化治療學專業(yè)委員會

--解放軍總醫(yī)院全軍腎臟病研究所CCRT治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優(yōu)先應用枸櫞酸局部抗凝！擠壓綜合征診治專家共識推薦《擠壓綜合征診治方案的專家共識（草

英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦美國KDIGO指南推薦全軍血液凈化專家共識推薦枸櫞酸鈉是CRRT臨床抗凝首選國內多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選CRRT抗凝首選--枸櫞酸鈉抗凝劑英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦美國KDIG目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗枸櫞酸是什么？枸櫞酸是什么？枸櫞酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+參與凝血機制完成過程枸櫞酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+參與凝血機制完成過程局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸絡合iCa2+,補充iCa2+可以恢復血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內前補充iCa2+體外循環(huán)對血液進行抗凝,體內血液正常通過測定iCa2+監(jiān)測抗凝局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質蛋白鈣主要與白蛋白結合無法被透析器清除離子鈣蛋白結合鈣小分子陰離子結合鈣占血清總鈣40%無生理活性占血清總鈣10%無生理活性占血清總鈣50%具有鈣的生理活性血液中鈣的三種存在形式蛋白鈣主要與白蛋白結合無法被透析器清除離子鈣蛋白結合鈣小分子枸櫞酸鈉的抗凝原理枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣。此絡合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。枸櫞酸鈉的抗凝原理枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝的禁忌癥嚴重低氧血癥嚴重肝功能障礙嚴重休克枸櫞酸抗凝的禁忌癥嚴重低氧血癥目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1

枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉化成3分子碳酸氫鈉10ml枸櫞酸鈉（4%）相當于7ml碳酸氫鈉（5%）血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反應安全性，濾器后Ca2+反應有效性抗凝效果欠佳時，可降低血流量/增加枸櫞酸量對PT/APTT并無影響，ACT明顯延長枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉化成3分子碳酸氫鈉1治療起始階段至枸櫞酸代謝達穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補充經(jīng)濾器清除的鈣及與枸櫞酸結合的鈣而枸櫞酸濃度達到穩(wěn)態(tài)(第二階段),為防止補鈣過多,僅需補充經(jīng)濾器清除的鈣2主要兩大因素影響鈣的內穩(wěn)定，一方面是濾器對鈣的清除，另一方面則是體內枸櫞酸濃度的增加。枸櫞酸蓄積，螯合鈣沒有代謝，碳酸氫鈉沒有代謝出來。3電解質紊亂，必然再導致繼發(fā)性堿中毒。枸櫞酸抗凝的注意事項-不良反應低鈣血癥代謝性酸中毒繼發(fā)性堿中毒1治療起始階段至枸櫞酸代謝達穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補充經(jīng)濾器枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:高鈉若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:高鈉若患者血Na上升10mmol/L枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒若HCO3增加>10mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3若測定結果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒若HCO3增加>10m枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水(pH5.4)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸抗凝透析液配方Na133mmol/lK2-4mmol/lMg0.75mmol/lHCO320mmol/lCl116.5mmol/l

Ca0mmol/lGlu8-10mmol/l枸櫞酸抗凝透析液配方Na133mmLOGO置換液配方（無鈣）生理鹽水2000ml5%碳酸氫鈉125ml

注射用水720ml25%硫酸鎂3ml10%氯化鉀7ml5%葡萄糖120ml共計2975

mlLOGOLOGO血流量：100-150ml/min透析/置換液：2000-3000ml/h4%枸櫞酸：180-220ml/h10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h稀釋方法：前稀釋濾器后鈣離子：0.25-0.35血液中鈣離子：1.25-1.35LOGO血流量：10枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4D枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測濾器后CaACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測濾器后CaACD-A輸注速度調枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈血Ca10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈血Ca1