醫(yī)學(xué)抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科卜書(shū)紅副主任藥師

抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1抗菌藥物使用值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路

如何結(jié)合藥敏報(bào)告進(jìn)行用藥選擇

經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路——升階梯還是降階梯

目前臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的治療——抗生素干預(yù)策略如何看待聯(lián)合用藥注意各種致病菌所致疾病的常規(guī)療程——及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)如何判斷用藥終點(diǎn)

抗菌藥物使用值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路2經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路識(shí)別感染臨床診斷咳嗽咳痰發(fā)熱肺實(shí)變體征或濕羅音血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）胸片排除非感染性疾病引起的發(fā)熱，如血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢、藥物熱等。經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路識(shí)別感染3經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路病原學(xué)診斷痰、血清學(xué)標(biāo)本用藥前留送各種微生物學(xué)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果診斷意義的判斷確診血或胸液培養(yǎng)到病原菌；痰培養(yǎng)到支原體、衣原體；經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度〉105cfu/ml；支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本〉104cfu/ml；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等抗體試驗(yàn)呈4倍以上變化有意義優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)≥+++；多次培養(yǎng)到同一細(xì)菌；少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致；無(wú)意義上呼吸道正常菌群；多種病原菌少量生長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路病原學(xué)診斷痰、血清學(xué)標(biāo)本4經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路制訂抗感染方案

1遵循指南和策略

2.局域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況

3.宿主因素——

是否有免疫缺陷是否有銅綠假單胞菌感染的高危因素既往3個(gè)月抗菌藥使用情況等經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路制訂抗感染方案5經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路培養(yǎng)與藥敏結(jié)果獲得前判斷可能是何種病原體的感染？如前期治療無(wú)效需評(píng)估前期所使用的方案如未獲得可靠的病原學(xué)證據(jù)，可經(jīng)驗(yàn)性判斷可能的病原體如已獲得病原學(xué)結(jié)果，判斷此結(jié)果的意義如已獲得藥敏結(jié)果，判斷之前所用藥物與藥敏結(jié)果的關(guān)系經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路培養(yǎng)與藥敏結(jié)果獲得前判斷可能是何種病原體的6抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥判斷感染的不同階段和程度根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化、呼吸功能變化、凝血功能變化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化判斷感染的嚴(yán)重程度。是否是重癥感染重癥肺炎：意識(shí)障礙、呼吸頻率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行機(jī)械通氣、血壓<90/60mmHg、并發(fā)膿毒性休克、胸片48h進(jìn)展≥50%、急性腎衰竭在重癥感染獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療

——經(jīng)驗(yàn)性治療、重錘猛擊

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥判斷感染的不同階段和程度7

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥

無(wú)合并癥或基礎(chǔ)疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌為主要致病菌，院內(nèi)感染以革蘭陰性桿菌為主(74.4%一95.3%)。有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行選用如有慢性支氣管炎病史的患者，以革蘭陰性菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌感染的可能性大，應(yīng)直接選用三代頭孢菌素；有結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張)的患者，銅綠假單胞菌感染的機(jī)會(huì)增多，應(yīng)選用對(duì)該菌有較好療效的抗菌藥物如頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦等。對(duì)于重癥肺炎更應(yīng)采用降階梯療法，先使用廣譜抗菌藥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，必要時(shí)聯(lián)合用藥，以盡快控制感染。然后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用相對(duì)窄譜的抗菌藥。

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥

無(wú)合并癥或基礎(chǔ)疾病的老年肺炎中，院外感8降階梯治療策略推薦方案

“重錘猛擊”

碳青霉烯類(lèi)或具有假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)作為推薦方案。

降階梯

抗菌藥物數(shù)目減少、抗菌譜變窄“重錘猛擊”與降階梯治療的意義

“猛擊”——“經(jīng)驗(yàn)性治療”依據(jù)“指南”降階梯——“目標(biāo)治療”、“靶向治療”避免走入誤區(qū)：

強(qiáng)調(diào)早期正確抗感染治療的重要性，不等于過(guò)度甚至濫用藥。發(fā)熱≠抗菌藥處方，院內(nèi)感染≠耐藥菌感染，嚴(yán)重感染≠耐藥菌感染，重錘猛擊≠超廣譜組合

降階梯治療策略推薦方案9明確病原學(xué)診斷，正確選用抗菌藥物明確病原學(xué)診斷，正確選用抗菌藥物10正確分析藥敏結(jié)果根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效，綜合考慮抗菌藥物的使用對(duì)所用抗菌藥物敏感臨床顯示療效，則繼續(xù)原方案治療；若臨床無(wú)效，則應(yīng)從給藥方案（劑量、時(shí)間分配、途徑）、病灶情況（引流不良）等方面尋找原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。

對(duì)所用抗菌藥物不敏感若臨床已顯示療效，則繼續(xù)原方案治療若臨床無(wú)效，而藥敏與所用藥物相符，在病情允許條件下，可繼續(xù)原方案短期觀察，如兩者不符，則應(yīng)調(diào)整方案。正確分析藥敏結(jié)果根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效，綜合考慮抗菌藥物的使11如何結(jié)合藥敏報(bào)告進(jìn)行用藥選擇對(duì)于藥敏結(jié)果的判斷體外敏感的體內(nèi)不一定都敏感（約70%的符合率），體外耐藥的體內(nèi)耐藥的可能性很大（90%以上的符合率），所以，一般來(lái)說(shuō)，不應(yīng)選用耐藥的品種。誤區(qū)

過(guò)于依賴(lài)舒普深、泰能等高級(jí)抗生素，某些特殊的菌種，如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，在藥敏示耐藥時(shí)仍選用上述抗生素如何結(jié)合藥敏報(bào)告進(jìn)行用藥選擇對(duì)于藥敏結(jié)果的判斷12如何正確理解藥敏報(bào)告

正確理解藥敏報(bào)告，避免僅根據(jù)藥敏報(bào)告，盲目選用藥物。藥物報(bào)告中有多項(xiàng)敏感藥物（知道哪些是首選、哪些是次選、哪些肯定不選）藥敏報(bào)告中無(wú)敏感藥物（有時(shí)由于試驗(yàn)條件的限制，某些品種未在藥敏試驗(yàn)?zāi)夸浄秶鷥?nèi)；對(duì)于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，舒普深即使是耐藥仍可選用，因其活性部分是舒巴坦）了解最新的藥物理論，各種耐藥機(jī)制（細(xì)菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機(jī)制等）正確分析藥敏結(jié)果如何正確理解藥敏報(bào)告正確分析藥敏結(jié)果13如遇多種藥物均敏感怎么選藥1.盡可能選抗菌譜窄的2.盡可能選用感染局部濃度高的3.盡可能選治療方案易于執(zhí)行的4.盡可能選用不良反應(yīng)少的5.盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的6.盡可能選價(jià)格合理的7.盡可能選藥物供應(yīng)充足的正確分析藥敏結(jié)果正確分析藥敏結(jié)果14對(duì)于耐藥菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，應(yīng)在對(duì)該耐藥菌有明確作用的品種范圍里，結(jié)合藥敏報(bào)告結(jié)果，選用最恰當(dāng)?shù)乃幬?。了解各種重要耐藥菌的首選和次選方案耐甲氧西林的葡萄球菌MRSA、MRSE耐萬(wàn)古霉素的金葡菌、腸球菌VRSA、VRE耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌PRSP產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC型酶的腸桿菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）正確分析藥敏結(jié)果對(duì)于耐藥菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，應(yīng)在對(duì)該耐藥菌有明確作用的品種范圍15正確選用抗菌藥物熟悉各類(lèi)抗菌藥物的作用特點(diǎn)熟練掌握每個(gè)抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)、與其他藥物的相互作用等?？咕V：注意每一類(lèi)藥物的共性與個(gè)性。盡量選用首選藥物將藥物的主要抗菌特性應(yīng)用于臨床正確選用抗菌藥物熟悉各類(lèi)抗菌藥物的作用特點(diǎn)16熟悉每個(gè)藥物的抗菌作用特點(diǎn)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、不良反應(yīng)、臨床使用首選適應(yīng)征等方面的差異抗MRSA抗菌藥物的差異（萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸）碳青霉烯類(lèi)抗生素的差異（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南）氨基糖苷類(lèi)抗生素的差異（慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星）喹諾酮類(lèi)藥物的差異（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）第三代頭孢菌素的差異（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮）熟悉每個(gè)藥物的抗菌作用特點(diǎn)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、17正確選用抗菌藥物根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理用藥抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程

藥動(dòng)學(xué)：吸收（AUC）分布（蛋白結(jié)合率）代謝、排泄（T?

）抗菌藥物的有效組織體液濃度

腦脊液、膽汁、前列腺、骨組織抗菌藥物的作用特性與PK/PD參數(shù)正確選用抗菌藥物根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理用藥18抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)依據(jù)PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)）原理正確使用藥物（包括足夠的劑量，給藥次數(shù)，點(diǎn)滴持續(xù)時(shí)間等）

時(shí)間依賴(lài)型：?-內(nèi)酰胺類(lèi)（碳青霉烯類(lèi)）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素

T/MIC>60%~70%當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng),與藥物濃度達(dá)到MIC以上的時(shí)間呈正相關(guān)。要獲得殺菌效果，頭孢菌素類(lèi)T>MIC應(yīng)達(dá)60%，青霉素類(lèi)應(yīng)達(dá)50%，碳青霉烯類(lèi)應(yīng)達(dá)40%。對(duì)于嚴(yán)重病人，用頭孢類(lèi)T>MIC100%與T>MIC小于100%相比，前者臨床治愈率顯著高，細(xì)菌清楚率也高?？咕幬锏臍⒕饔锰匦耘cPK/PD參數(shù)依據(jù)PK/PD（藥代動(dòng)19抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)濃度依賴(lài)型：氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)

Cmax/MIC8~10其抗菌活性在一定劑量范圍內(nèi)隨濃度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次。抗生素后效應(yīng)PAE

原理：靶位持續(xù)結(jié)合、促白細(xì)胞效應(yīng)

AUC24/MIC125~250氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素有明顯PAE者

以血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，再加上PAE的時(shí)間，而成最佳給藥間隔。

抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)濃度依賴(lài)型：氨基糖甙類(lèi)20細(xì)菌耐藥機(jī)制抗生素受到細(xì)菌內(nèi)各種降解酶的影響而失活;抗生素靶部位和結(jié)合部位改變;孔道蛋白改變或突變引起細(xì)菌外膜通透性下降;外排泵系統(tǒng)被激活,進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素被泵出。這4種機(jī)制在G-細(xì)菌耐藥中均起一定作用。感染耐藥菌會(huì)增加最初經(jīng)驗(yàn)性治療錯(cuò)誤的幾率,使病死率增高。細(xì)菌耐藥機(jī)制抗生素受到細(xì)菌內(nèi)各種降解酶的影響而失活;21不同抗菌藥物引起細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的差異了解最新的藥物理論，各種耐藥機(jī)制（細(xì)菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機(jī)制等）了解不同的抗菌藥物可能誘導(dǎo)的耐藥菌株三代頭孢誘導(dǎo)：MRSA/ESBL/VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢誘導(dǎo)：VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌碳青霉烯類(lèi)誘導(dǎo)：MDR銅綠/MDR不動(dòng)桿菌/真菌的定植與感染亞胺培南只誘導(dǎo)銅綠假單胞菌選擇產(chǎn)生孔道蛋白缺失，這只影響銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感性；美洛培南不僅誘導(dǎo)產(chǎn)生孔道蛋白缺失，而且還誘導(dǎo)產(chǎn)生外排泵耐藥機(jī)制，可以選擇產(chǎn)生有多重耐藥外排泵的銅綠假單胞菌，并使更多抗菌藥物受到影響。氟喹諾酮類(lèi)誘導(dǎo)：MRSA/ESBL/VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌/MDR銅綠/MDR不動(dòng)桿菌不同抗菌藥物引起細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的差異了解最新的藥物理論，各種22抗生素干預(yù)策略如何遏制耐藥菌的快速發(fā)展？規(guī)范抗菌藥物的使用、采取抗生素干預(yù)策略采取抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）：在一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長(zhǎng)時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播和蔓延。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種，可用于重癥感染?？晒┻x擇的藥物主要有：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)。起病急、病勢(shì)重、發(fā)展快的病癥，可以適當(dāng)考慮泰能。病程長(zhǎng)，后續(xù)病情復(fù)雜多變的病癥，可以適當(dāng)考慮頭孢吡肟抗生素干預(yù)策略如何遏制耐藥菌的快速發(fā)展？23多重耐藥菌感染的抗菌藥物選擇醫(yī)學(xué)抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件24目前臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的治療ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐藥的綠膿桿菌嗜麥芽窄食單孢菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌目前臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的治療ESBL25ESBL——超廣譜β-內(nèi)酰胺酶對(duì)三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類(lèi)是合理的選擇應(yīng)用具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用需根據(jù)藥敏MIC測(cè)定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌易產(chǎn)生ESBLESBL——超廣譜β-內(nèi)酰胺酶對(duì)三代頭孢菌素均不敏感26AmpC——頭孢菌素酶、金屬酶對(duì)三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟與碳青霉烯類(lèi)是治療首選喹諾酮類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)可選避免使用三代頭孢與酶抑制劑復(fù)合制劑銅綠假單孢菌、陰溝桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌、摩根桿菌易產(chǎn)AmpC大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌不會(huì)產(chǎn)AmpCAmpC——頭孢菌素酶、金屬酶對(duì)三代頭孢菌素不敏感27MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸替考拉寧、利奈唑胺尤其適用于腎功能損害者利奈唑胺在肺部的局部濃度比萬(wàn)古、替考拉寧高，重癥肺炎患者可考慮使用可聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素（尤其是MRSE）MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌28VRSA(E)——萬(wàn)古霉素耐藥金(表)葡菌VISA(E)——萬(wàn)古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素在體外有活性復(fù)方SMZ、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平、氨基糖苷類(lèi)敏感氟喹諾酮類(lèi)（左氧、加替、莫西）體外有活性，但易產(chǎn)生耐藥。VRSA(E)——萬(wàn)古霉素耐藥金(表)葡菌VISA(E)29VRE——萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌包括糞腸球菌和屎腸球菌糞腸球菌毒力〉屎腸球菌屎腸球菌耐藥性〉糞腸球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化療患者治療：大劑量氨芐西林+磷霉素呋喃妥因（僅限于泌尿道感染）利奈唑胺（60%有效）替考拉寧（VanB型）奎奴普丁/達(dá)福普?。▋H對(duì)屎腸球菌有效，70%有效）對(duì)高度耐藥的屎腸球菌可考慮與氟喹諾酮類(lèi)、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素合用。VRE——萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌包括糞腸球菌和屎腸球菌30PRSP——耐青霉素肺炎鏈球菌青霉素中介耐藥（MIC0.1~1.0ug/ml）仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素240萬(wàn)Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐藥（MIC>2.0ug/ml）頭孢噻肟、頭孢曲松喹諾酮類(lèi)（左氧、加替、莫西）萬(wàn)古霉素亞胺培南PRSP——耐青霉素肺炎鏈球菌青霉素中介耐藥（MIC0.31多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌性呼吸道感染：常發(fā)生于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變基礎(chǔ)上，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開(kāi)、應(yīng)用人工呼吸機(jī)后，X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)可聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素

——可破壞生物被膜（biofilm,ＢF）綠膿桿菌ＢF病多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌性呼吸道感染：常發(fā)生于宿主免疫功32洋蔥伯克霍爾德菌多發(fā)生于老年人、有多種伴隨疾病、接受人工氣道機(jī)械通氣、接受過(guò)纖維支氣管鏡(纖支鏡)診斷及治療性操作、入住ICU時(shí)間＞2周對(duì)氨基糖苷類(lèi)天然耐藥對(duì)亞胺培南的耐藥率＞90%。對(duì)美羅培南、酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢唑肟、以及喹諾酮類(lèi)可呈現(xiàn)敏感。不宜選用亞胺培南、氨基苷類(lèi)及其他β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物.洋蔥伯克霍爾德菌33嗜麥芽窄食單孢菌可使用磺胺加下列藥物之一哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢他啶嗜麥芽窄食單孢菌34泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥——對(duì)幾乎所有類(lèi)抗菌素耐藥。泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮及磺胺類(lèi)等耐藥。藥物選擇：多粘菌素含舒巴坦制劑：頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素

氨基糖苷類(lèi)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥——對(duì)幾乎所有類(lèi)抗菌素耐藥。35選用正確的聯(lián)合用藥方案不同品種或類(lèi)別的抗菌藥物在作用機(jī)制、抗菌譜、作用強(qiáng)度方面能互相補(bǔ)充或增強(qiáng)，可以聯(lián)合使用。以增強(qiáng)療效或減輕不良反應(yīng)。常用的聯(lián)合用藥組合有：β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+氨基糖苷類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（先用殺菌劑，后用抑菌劑）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)。同類(lèi)抗菌藥物的不同品種一般不聯(lián)用，夫西地酸因不屬于糖肽類(lèi)（兩者作用機(jī)制不同），故可與糖肽類(lèi)藥物（如萬(wàn)古霉素）聯(lián)用治療MRSA。應(yīng)注意避免不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用方式，如碳青霉烯類(lèi)本身已有抗厭氧菌作用，在非嚴(yán)重厭氧菌感染患者，不需聯(lián)用甲硝唑。選用正確的聯(lián)合用藥方案不同品種或類(lèi)別的抗菌藥物在作用機(jī)制、36不宜采用的聯(lián)合用藥方案同類(lèi)藥物的聯(lián)用（競(jìng)爭(zhēng)作用靶位產(chǎn)生耐藥）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+喹諾酮類(lèi)（為加強(qiáng)抗非典型病原體作用除外）碳青霉烯類(lèi)+甲硝唑（抗厭氧菌重復(fù)）對(duì)某些特殊的耐藥菌可采用特殊的聯(lián)合用藥方式泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可使用頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環(huán)素產(chǎn)（或疑似產(chǎn)）生物被膜的多重耐藥銅綠假單胞菌可使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+氨基糖苷類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)嗜麥芽寡氧單胞菌可使用磺胺類(lèi)+β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或喹諾酮類(lèi)選用正確的聯(lián)合用藥方案不宜采用的聯(lián)合用藥方案選用正確的聯(lián)合用藥方案37不是隨意更換，應(yīng)有抗菌譜或作用強(qiáng)度方面調(diào)整的理由了解每一種藥物的抗菌譜、作用強(qiáng)度、適應(yīng)征治療過(guò)程中變更方案要有根據(jù)，及時(shí)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)性用藥無(wú)效?換用不同抗菌譜的藥物原先使用的藥物療效微弱，患者病情嚴(yán)重?換用作用更強(qiáng)的藥物原先的藥物已取得了預(yù)期的療效?換用低級(jí)別的藥物降級(jí)治療?？咕幬锏母鼡Q不是隨意更換，應(yīng)有抗菌譜或作用強(qiáng)度方面調(diào)整的理由抗菌藥物的更38避免以下情況原先經(jīng)驗(yàn)性使用的藥物無(wú)效，換用了抗菌譜幾乎相同的、甚至更弱的另一個(gè)藥物。任何情況都喜歡用活性弱的，而不優(yōu)先選用抗菌活性強(qiáng)的。原先的藥物已取得了預(yù)期的療效，未及時(shí)換用低級(jí)別的藥物降級(jí)治療?？咕幬锏母鼡Q避免以下情況抗菌藥物的更換39注意各種致病菌所致疾病的常規(guī)療程誤區(qū)療程過(guò)長(zhǎng)在治療有效后仍繼續(xù)使用較長(zhǎng)時(shí)間。療程不足未真正治愈感染，停藥后又復(fù)發(fā)。某些有特殊規(guī)定的抗生素，如萬(wàn)古霉素等。及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，正確判斷治療終點(diǎn)抗菌藥物療程一般可于熱退或主要呼吸道癥狀明顯改善3-5天后可停藥,視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異某些非發(fā)酵菌，如銅綠假單胞菌要求足夠的使用治療療程（至少14天，一般21天），即使癥狀改善應(yīng)維持足夠治療療程（可使用口服抗生素）。。萬(wàn)古霉素使用2～3周應(yīng)停止使用，其他如氨基糖苷類(lèi)使用7～10天應(yīng)停用，依曲康唑使用靜脈劑型14天后應(yīng)改用口服劑型。注意各種致病菌所致疾病的常規(guī)療程誤區(qū)40

抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例分析抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例分析41

謝謝！醫(yī)學(xué)抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件42

抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科卜書(shū)紅副主任藥師

抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

43抗菌藥物使用值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路

如何結(jié)合藥敏報(bào)告進(jìn)行用藥選擇

經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路——升階梯還是降階梯

目前臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的治療——抗生素干預(yù)策略如何看待聯(lián)合用藥注意各種致病菌所致疾病的常規(guī)療程——及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)如何判斷用藥終點(diǎn)

抗菌藥物使用值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路44經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路識(shí)別感染臨床診斷咳嗽咳痰發(fā)熱肺實(shí)變體征或濕羅音血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）胸片排除非感染性疾病引起的發(fā)熱，如血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢、藥物熱等。經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路識(shí)別感染45經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路病原學(xué)診斷痰、血清學(xué)標(biāo)本用藥前留送各種微生物學(xué)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果診斷意義的判斷確診血或胸液培養(yǎng)到病原菌；痰培養(yǎng)到支原體、衣原體；經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度〉105cfu/ml；支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本〉104cfu/ml；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等抗體試驗(yàn)呈4倍以上變化有意義優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)≥+++；多次培養(yǎng)到同一細(xì)菌；少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致；無(wú)意義上呼吸道正常菌群；多種病原菌少量生長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路病原學(xué)診斷痰、血清學(xué)標(biāo)本46經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路制訂抗感染方案

1遵循指南和策略

2.局域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況

3.宿主因素——

是否有免疫缺陷是否有銅綠假單胞菌感染的高危因素既往3個(gè)月抗菌藥使用情況等經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路制訂抗感染方案47經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路培養(yǎng)與藥敏結(jié)果獲得前判斷可能是何種病原體的感染？如前期治療無(wú)效需評(píng)估前期所使用的方案如未獲得可靠的病原學(xué)證據(jù)，可經(jīng)驗(yàn)性判斷可能的病原體如已獲得病原學(xué)結(jié)果，判斷此結(jié)果的意義如已獲得藥敏結(jié)果，判斷之前所用藥物與藥敏結(jié)果的關(guān)系經(jīng)驗(yàn)治療的基本思路培養(yǎng)與藥敏結(jié)果獲得前判斷可能是何種病原體的48抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥判斷感染的不同階段和程度根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化、呼吸功能變化、凝血功能變化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化判斷感染的嚴(yán)重程度。是否是重癥感染重癥肺炎：意識(shí)障礙、呼吸頻率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行機(jī)械通氣、血壓<90/60mmHg、并發(fā)膿毒性休克、胸片48h進(jìn)展≥50%、急性腎衰竭在重癥感染獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療

——經(jīng)驗(yàn)性治療、重錘猛擊

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥判斷感染的不同階段和程度49

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥

無(wú)合并癥或基礎(chǔ)疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌為主要致病菌，院內(nèi)感染以革蘭陰性桿菌為主(74.4%一95.3%)。有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行選用如有慢性支氣管炎病史的患者，以革蘭陰性菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌感染的可能性大，應(yīng)直接選用三代頭孢菌素；有結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張)的患者，銅綠假單胞菌感染的機(jī)會(huì)增多，應(yīng)選用對(duì)該菌有較好療效的抗菌藥物如頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦等。對(duì)于重癥肺炎更應(yīng)采用降階梯療法，先使用廣譜抗菌藥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，必要時(shí)聯(lián)合用藥，以盡快控制感染。然后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用相對(duì)窄譜的抗菌藥。

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥

無(wú)合并癥或基礎(chǔ)疾病的老年肺炎中，院外感50降階梯治療策略推薦方案

“重錘猛擊”

碳青霉烯類(lèi)或具有假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)作為推薦方案。

降階梯

抗菌藥物數(shù)目減少、抗菌譜變窄“重錘猛擊”與降階梯治療的意義

“猛擊”——“經(jīng)驗(yàn)性治療”依據(jù)“指南”降階梯——“目標(biāo)治療”、“靶向治療”避免走入誤區(qū)：

強(qiáng)調(diào)早期正確抗感染治療的重要性，不等于過(guò)度甚至濫用藥。發(fā)熱≠抗菌藥處方，院內(nèi)感染≠耐藥菌感染，嚴(yán)重感染≠耐藥菌感染，重錘猛擊≠超廣譜組合

降階梯治療策略推薦方案51明確病原學(xué)診斷，正確選用抗菌藥物明確病原學(xué)診斷，正確選用抗菌藥物52正確分析藥敏結(jié)果根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效，綜合考慮抗菌藥物的使用對(duì)所用抗菌藥物敏感臨床顯示療效，則繼續(xù)原方案治療；若臨床無(wú)效，則應(yīng)從給藥方案（劑量、時(shí)間分配、途徑）、病灶情況（引流不良）等方面尋找原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。

對(duì)所用抗菌藥物不敏感若臨床已顯示療效，則繼續(xù)原方案治療若臨床無(wú)效，而藥敏與所用藥物相符，在病情允許條件下，可繼續(xù)原方案短期觀察，如兩者不符，則應(yīng)調(diào)整方案。正確分析藥敏結(jié)果根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效，綜合考慮抗菌藥物的使53如何結(jié)合藥敏報(bào)告進(jìn)行用藥選擇對(duì)于藥敏結(jié)果的判斷體外敏感的體內(nèi)不一定都敏感（約70%的符合率），體外耐藥的體內(nèi)耐藥的可能性很大（90%以上的符合率），所以，一般來(lái)說(shuō)，不應(yīng)選用耐藥的品種。誤區(qū)

過(guò)于依賴(lài)舒普深、泰能等高級(jí)抗生素，某些特殊的菌種，如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，在藥敏示耐藥時(shí)仍選用上述抗生素如何結(jié)合藥敏報(bào)告進(jìn)行用藥選擇對(duì)于藥敏結(jié)果的判斷54如何正確理解藥敏報(bào)告

正確理解藥敏報(bào)告，避免僅根據(jù)藥敏報(bào)告，盲目選用藥物。藥物報(bào)告中有多項(xiàng)敏感藥物（知道哪些是首選、哪些是次選、哪些肯定不選）藥敏報(bào)告中無(wú)敏感藥物（有時(shí)由于試驗(yàn)條件的限制，某些品種未在藥敏試驗(yàn)?zāi)夸浄秶鷥?nèi)；對(duì)于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，舒普深即使是耐藥仍可選用，因其活性部分是舒巴坦）了解最新的藥物理論，各種耐藥機(jī)制（細(xì)菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機(jī)制等）正確分析藥敏結(jié)果如何正確理解藥敏報(bào)告正確分析藥敏結(jié)果55如遇多種藥物均敏感怎么選藥1.盡可能選抗菌譜窄的2.盡可能選用感染局部濃度高的3.盡可能選治療方案易于執(zhí)行的4.盡可能選用不良反應(yīng)少的5.盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的6.盡可能選價(jià)格合理的7.盡可能選藥物供應(yīng)充足的正確分析藥敏結(jié)果正確分析藥敏結(jié)果56對(duì)于耐藥菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，應(yīng)在對(duì)該耐藥菌有明確作用的品種范圍里，結(jié)合藥敏報(bào)告結(jié)果，選用最恰當(dāng)?shù)乃幬铩Ａ私飧鞣N重要耐藥菌的首選和次選方案耐甲氧西林的葡萄球菌MRSA、MRSE耐萬(wàn)古霉素的金葡菌、腸球菌VRSA、VRE耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌PRSP產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC型酶的腸桿菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）正確分析藥敏結(jié)果對(duì)于耐藥菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，應(yīng)在對(duì)該耐藥菌有明確作用的品種范圍57正確選用抗菌藥物熟悉各類(lèi)抗菌藥物的作用特點(diǎn)熟練掌握每個(gè)抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)、與其他藥物的相互作用等?？咕V：注意每一類(lèi)藥物的共性與個(gè)性。盡量選用首選藥物將藥物的主要抗菌特性應(yīng)用于臨床正確選用抗菌藥物熟悉各類(lèi)抗菌藥物的作用特點(diǎn)58熟悉每個(gè)藥物的抗菌作用特點(diǎn)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、不良反應(yīng)、臨床使用首選適應(yīng)征等方面的差異抗MRSA抗菌藥物的差異（萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸）碳青霉烯類(lèi)抗生素的差異（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南）氨基糖苷類(lèi)抗生素的差異（慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星）喹諾酮類(lèi)藥物的差異（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）第三代頭孢菌素的差異（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮）熟悉每個(gè)藥物的抗菌作用特點(diǎn)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、59正確選用抗菌藥物根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理用藥抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程

藥動(dòng)學(xué)：吸收（AUC）分布（蛋白結(jié)合率）代謝、排泄（T?

）抗菌藥物的有效組織體液濃度

腦脊液、膽汁、前列腺、骨組織抗菌藥物的作用特性與PK/PD參數(shù)正確選用抗菌藥物根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理用藥60抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)依據(jù)PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)）原理正確使用藥物（包括足夠的劑量，給藥次數(shù)，點(diǎn)滴持續(xù)時(shí)間等）

時(shí)間依賴(lài)型：?-內(nèi)酰胺類(lèi)（碳青霉烯類(lèi)）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素

T/MIC>60%~70%當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng),與藥物濃度達(dá)到MIC以上的時(shí)間呈正相關(guān)。要獲得殺菌效果，頭孢菌素類(lèi)T>MIC應(yīng)達(dá)60%，青霉素類(lèi)應(yīng)達(dá)50%，碳青霉烯類(lèi)應(yīng)達(dá)40%。對(duì)于嚴(yán)重病人，用頭孢類(lèi)T>MIC100%與T>MIC小于100%相比，前者臨床治愈率顯著高，細(xì)菌清楚率也高?？咕幬锏臍⒕饔锰匦耘cPK/PD參數(shù)依據(jù)PK/PD（藥代動(dòng)61抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)濃度依賴(lài)型：氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)

Cmax/MIC8~10其抗菌活性在一定劑量范圍內(nèi)隨濃度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次?？股睾笮?yīng)PAE

原理：靶位持續(xù)結(jié)合、促白細(xì)胞效應(yīng)

AUC24/MIC125~250氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素有明顯PAE者

以血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，再加上PAE的時(shí)間，而成最佳給藥間隔。

抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)濃度依賴(lài)型：氨基糖甙類(lèi)62細(xì)菌耐藥機(jī)制抗生素受到細(xì)菌內(nèi)各種降解酶的影響而失活;抗生素靶部位和結(jié)合部位改變;孔道蛋白改變或突變引起細(xì)菌外膜通透性下降;外排泵系統(tǒng)被激活,進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素被泵出。這4種機(jī)制在G-細(xì)菌耐藥中均起一定作用。感染耐藥菌會(huì)增加最初經(jīng)驗(yàn)性治療錯(cuò)誤的幾率,使病死率增高。細(xì)菌耐藥機(jī)制抗生素受到細(xì)菌內(nèi)各種降解酶的影響而失活;63不同抗菌藥物引起細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的差異了解最新的藥物理論，各種耐藥機(jī)制（細(xì)菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機(jī)制等）了解不同的抗菌藥物可能誘導(dǎo)的耐藥菌株三代頭孢誘導(dǎo)：MRSA/ESBL/VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢誘導(dǎo)：VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌碳青霉烯類(lèi)誘導(dǎo)：MDR銅綠/MDR不動(dòng)桿菌/真菌的定植與感染亞胺培南只誘導(dǎo)銅綠假單胞菌選擇產(chǎn)生孔道蛋白缺失，這只影響銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感性；美洛培南不僅誘導(dǎo)產(chǎn)生孔道蛋白缺失，而且還誘導(dǎo)產(chǎn)生外排泵耐藥機(jī)制，可以選擇產(chǎn)生有多重耐藥外排泵的銅綠假單胞菌，并使更多抗菌藥物受到影響。氟喹諾酮類(lèi)誘導(dǎo)：MRSA/ESBL/VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌/MDR銅綠/MDR不動(dòng)桿菌不同抗菌藥物引起細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的差異了解最新的藥物理論，各種64抗生素干預(yù)策略如何遏制耐藥菌的快速發(fā)展？規(guī)范抗菌藥物的使用、采取抗生素干預(yù)策略采取抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）：在一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長(zhǎng)時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播和蔓延。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種，可用于重癥感染?？晒┻x擇的藥物主要有：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)。起病急、病勢(shì)重、發(fā)展快的病癥，可以適當(dāng)考慮泰能。病程長(zhǎng)，后續(xù)病情復(fù)雜多變的病癥，可以適當(dāng)考慮頭孢吡肟抗生素干預(yù)策略如何遏制耐藥菌的快速發(fā)展？65多重耐藥菌感染的抗菌藥物選擇醫(yī)學(xué)抗菌藥物治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件66目前臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的治療ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐藥的綠膿桿菌嗜麥芽窄食單孢菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌目前臨床常見(jiàn)多重耐藥菌的治療ESBL67ESBL——超廣譜β-內(nèi)酰胺酶對(duì)三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類(lèi)是合理的選擇應(yīng)用具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用需根據(jù)藥敏MIC測(cè)定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌易產(chǎn)生ESBLESBL——超廣譜β-內(nèi)酰胺酶對(duì)三代頭孢菌素均不敏感68AmpC——頭孢菌素酶、金屬酶對(duì)三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟與碳青霉烯類(lèi)是治療首選喹諾酮類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)可選避免使用三代頭孢與酶抑制劑復(fù)合制劑銅綠假單孢菌、陰溝桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌、摩根桿菌易產(chǎn)AmpC大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌不會(huì)產(chǎn)AmpCAmpC——頭孢菌素酶、金屬酶對(duì)三代頭孢菌素不敏感69MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸替考拉寧、利奈唑胺尤其適用于腎功能損害者利奈唑胺在肺部的局部濃度比萬(wàn)古、替考拉寧高，重癥肺炎患者可考慮使用可聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素（尤其是MRSE）MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌70VRSA(E)——萬(wàn)古霉素耐藥金(表)葡菌VISA(E)——萬(wàn)古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素在體外有活性復(fù)方SMZ、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平、氨基糖苷類(lèi)敏感氟喹諾酮類(lèi)（左氧、加替、莫西）體外有活性，但易產(chǎn)生耐藥。VRSA(E)——萬(wàn)古霉素耐藥金(表)葡菌VISA(E)71VRE——萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌包括糞腸球菌和屎腸球菌糞腸球菌毒力〉屎腸球菌屎腸球菌耐藥性〉糞腸球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化療患者治療：大劑量氨芐西林+磷霉素呋喃妥因（僅限于泌尿道感染）利奈唑胺（60%有效）替考拉寧（VanB型）奎奴普丁/達(dá)福普汀（僅對(duì)屎腸球菌有效，70%有效）對(duì)高度耐藥的屎腸球菌可考慮與氟喹諾酮類(lèi)、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素合用。VRE——萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌包括糞腸球菌和屎腸球菌72PRSP——耐青霉素肺炎鏈球菌青霉素中介耐藥（MIC0.1~1.0ug/ml）仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素240萬(wàn)Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐藥（MIC>2.0ug/ml）頭孢噻肟、頭孢曲松喹諾酮類(lèi)（左氧、加替、莫西）萬(wàn)古霉素亞胺培南PRSP——耐青霉素肺炎鏈球菌青霉素中介耐藥（MIC0.73多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌性呼吸道感染：常發(fā)生于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變基礎(chǔ)上，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開(kāi)、應(yīng)用人工呼吸機(jī)后，X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)可聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素

——可破壞生物被膜（biofilm,ＢF）綠膿桿菌ＢF病多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌性呼吸道感染：常發(fā)生于宿主免疫功74洋蔥伯克霍爾德菌多發(fā)生于老年人、有多種伴隨疾病、接受人工氣道機(jī)械通氣、接受過(guò)纖維支氣管鏡(纖支鏡)診斷及治療性操作、入住