超聲內(nèi)鏡對(duì)ERCP術(shù)前不明原因膽總管擴(kuò)張的應(yīng)用探討

超聲內(nèi)鏡對(duì)ERCP術(shù)前不明原因膽總管擴(kuò)張的應(yīng)用探討張莉;王震宇;王光霞;王慶【摘要】ObjectiveToevaluatethediagnosticvalueofendoscopicultrasonography(EUS)forunexplainedbileductexpansioninpatientsbeforeretrogradecholangiopancreatography(ERCP).MethodsSixtypatientswithunknowncausesofbileductdilatationwereincludedinthisstudy.Patientswereexaminedbyabdominalultrasound(TUS),CTand(or)magneticresonanceimaging(MRCP)suggestingthedilatationofcommonbileduct,suspectingbiliarypancreaticdiseasewithunknowncause.EUSdiagnosiswasperformedbeforeERCPsurgery.ThefinaldiagnosiswasconfirmedbyERCP,pathologyandfollow-updiagnosis.ResultsThirty-ninepatientswerediagnosedasdistalbileductstonebyERCP,38werediagnosedbyEUS,andonecasewasdiagnosedascommonbileductbottomtumorsbyEUS.Therewere10caseswerediagnosedascommonbileductbottomtumorsbyERCPandsurgicalpathology,2caseswerediagnosedasbiliarypapillomatosis,2caseswerediagnosedasperiampullarycarcinoma.Therewere11,0and3caseswerediagnosedbyEUS.Onecasewasdiagnosedasdistalbileductstone,whichwasdiagnosedascommonbileductbottomtumorbyEUS.Twocaseswerediagnosedaspapillarytumorofthebileduct,oneofwhichwasdiagnosedasinflammatorystenosis,anotheronewasdiagnosedasperiampullarycarcinomabyEUS.Resultsofpostoperativefollow-upconfirmedthat7caseswereduodenalpapillainflammatorystenosis.EightcaseswerediagnosedbyEUS,oneofthemwasfollowedupandpathologicallydiagnosedasbiliarypapillomatosisbyERCP.Thediagnosticaccuraywas95%（57/60）.ConclusionEUShashighervalueinthediagnosisofunexplainedbileductexpansion,whichespeciallycanimprovethediagnosticrateofdistalbileductstonecomparedwiththatofMRCPdetection,andcanguideselectivelyERCP,improvethetherapeuticeffect,andreduceitsrisk.%目的：探討超聲內(nèi)鏡（EUS）在逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）前對(duì)不明原因膽總管擴(kuò)張的診斷價(jià)值。方法60例不明原因膽總管擴(kuò)張患者，經(jīng)腹部超聲（TUS）、CT和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查提示膽總管擴(kuò)張、可疑膽胰病變但原因不明，ERCP術(shù)前行EUS檢查診斷，并以ERCP、手術(shù)病理及隨訪確診的結(jié)果為最終診斷。結(jié)果經(jīng)ERCP確診為膽總管下端結(jié)石者39例，EUS診斷38例，另1例EUS診為膽總管下端腫瘤。ERCP及手術(shù)病理確診為膽總管下端腫瘤10例、膽管內(nèi)乳頭狀瘤2例、壺腹部腫瘤2例；EUS診斷結(jié)果分別為11例、0例及3例，其中1例確診為膽總管下端結(jié)石者EUS提示為膽總管下端腫瘤，2例確診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤患者EUS將其中1例診斷為炎性狹窄，另1例診斷為壺腹部腫瘤。術(shù)后隨訪確診為十二指腸乳頭炎性狹窄7例，EUS診斷結(jié)果為8例，其中1例術(shù)后隨訪并經(jīng)ERCP病理確診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤。診斷正確率95%（57/60）。結(jié)論EUS對(duì)不明原因膽總管擴(kuò)張的定位及定性診斷均有很高的診斷價(jià)值，特別是能提高膽總管下端結(jié)石確診率，高于MRCP檢查，并能指導(dǎo)選擇性地進(jìn)行ERCP，提高治療效果，減少風(fēng)險(xiǎn)?！酒诳Q】《天津醫(yī)藥》【年（卷），期】2016（044）005【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)（P525-528）【關(guān)鍵詞】膽胰管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行;超聲內(nèi)鏡;膽總管擴(kuò)張【作者】張莉;王震宇;王光霞;王慶【作者單位】天津市，天津市南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)鏡診斷和治療中心郵編300100;天津市，天津市南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)鏡診斷和治療中心郵編300100;天津市，天津市南開(kāi)醫(yī)院超聲診斷中心郵編300100;天津市，天津市南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)鏡診斷和治療中心郵編300100【正文語(yǔ)種】中文［中圖分類】R445.1膽胰系統(tǒng)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使得膽胰結(jié)合部病變的術(shù)前鑒別診斷變得困難，目前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。經(jīng)腹部超聲(transabdominalultrasound，TUS)是一種快速、非侵入性的檢查方式，但常常因氣體、脂肪組織等干擾使膽道下端圖像較難判定；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)具有非侵入性的優(yōu)勢(shì)，但存在X線輻射問(wèn)題；且TUS和CT判斷膽管擴(kuò)張?jiān)虻奶禺惗炔桓?。逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)被認(rèn)為是診斷膽道系統(tǒng)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性，且存在術(shù)后發(fā)生胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)［1］。磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)可較準(zhǔn)確地反映膽道系統(tǒng)的狀態(tài)，但受膽道充盈的影響，僅對(duì)膽道異常圖像敏感，亦無(wú)法提供組織學(xué)診斷，存在一定的局限性［2］。在TUS、CT、MRCP等未明確診斷情況下，盲目地進(jìn)行ERCP或者手術(shù)治療，更易對(duì)患者造成傷害。超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS)可提高對(duì)膽胰結(jié)合部病變的檢出率及診斷率，且有可能獲得組織病理學(xué)診斷結(jié)果，確定病變侵及的深度、惡性病變的遠(yuǎn)處分期情況，從而提高術(shù)前膽管擴(kuò)張微小病變的診斷率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。本研究旨在就可疑膽胰病變且膽總管擴(kuò)張?jiān)虿幻骰颊叩腅US診斷的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，探討EUS對(duì)此類患者的臨床診斷價(jià)值。1.1研究對(duì)象選取2014年9月一2015年9月就診于我院內(nèi)鏡中心，經(jīng)腹部超聲、CT和(或)MRCP檢查初步診斷為可疑膽胰病變但原因不明的膽總管擴(kuò)張患者60例，男36例，女24例，年齡為(61.7±12.1)歲。多數(shù)患者因右上腹痛就診，均有不同程度的血、尿膽紅素增高，部分伴惡心，伴或不伴皮膚鞏膜黃染。1.2方法EUS采用富士超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)SU-7000及環(huán)陣掃描超聲電子內(nèi)鏡(EG-530UR，頻率為5-12MHz)，應(yīng)用直接接觸法或水囊法加脫氣水充盈法［4］。ERCP采用富士高清數(shù)字化電子內(nèi)鏡系統(tǒng)EPX-4450HD及ED-530XT電子十二指腸鏡，行ERCP確定疾病類型并治療。以ERCP、手術(shù)病理及隨訪確診的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，考察EUS診斷的差異。2.1診斷結(jié)果比較經(jīng)ERCP確診為膽總管下端結(jié)石者39例，EUS診斷38例，另1例EUS提示下端有中等回聲團(tuán)，后方不伴聲影，診斷為膽總管下端腫瘤。ERCP及手術(shù)病理確診為膽總管下端腫瘤10例、膽管內(nèi)乳頭狀瘤2例、壺腹部腫瘤2例；EUS診斷結(jié)果分別為11例、0例及3例，其中1例最終確診為膽總管下端結(jié)石者EUS誤診為膽總管下端腫瘤，2例最終確診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤患者EUS將其中1例診斷為炎性狹窄，另1例診斷為壺腹部腫瘤。術(shù)后隨訪確診為十二指腸乳頭炎性狹窄7例，EUS診斷結(jié)果為8例，其中1例術(shù)后隨訪并經(jīng)ERCP病理確診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤。診斷正確率為95%(57/60)，見(jiàn)表1。2.2典型病例例1男，56歲。主因右上腹不適半個(gè)月余，于2015年2月25日入本院?；颊甙雮€(gè)月前出現(xiàn)右上腹不適、納差，無(wú)皮膚鞏膜黃染、腹部無(wú)壓痛、反跳痛，3d前于外院CT提示膽總管下端小結(jié)節(jié)，膽囊增大：保守治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。既往體健。本院TUS提示膽總管擴(kuò)張(下端氣體干擾顯示不清)伴膽囊炎、膽囊內(nèi)膽汁淤積。查MRCP提示膽總管輕度擴(kuò)張，膽囊增大伴膽汁淤積，見(jiàn)圖1A；血清膽紅素輕度增高。2015年2月28日行EUS提示膽總管下端有中等回聲團(tuán)，后方聲影不明顯，考慮為膽總管下端腫瘤，見(jiàn)圖1日；遂行ERCP插管造影下端充盈缺損影，見(jiàn)圖1C；經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopicsphincterotomy，EST)后見(jiàn)一透亮結(jié)石排出，見(jiàn)圖1D。最終診斷為膽總管下端小結(jié)石?；颊逧RCP1周后行腹腔鏡膽囊切除，治愈出院。例2女，66歲。主因右上腹痛伴皮膚鞏膜黃染1個(gè)月，于2015年7月10日入本院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右上腹痛伴皮膚鞏膜黃染，小便色黃，腹部輕壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張。入院檢查：TUS提示膽總管輕度擴(kuò)張，下段氣體干擾顯示不清，疑診斷為膽囊結(jié)石；CT提示膽管下端小結(jié)節(jié)，疑診斷為膽囊結(jié)石，見(jiàn)圖2A；MRCP提示膽總管下端狹窄，疑診斷為膽囊結(jié)石，見(jiàn)圖2B；血清總膽紅素增高(49pmol/L)，直接膽紅素增高(36pmol/L)，血腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均在正常范圍。2015年7月16日行EUS提示膽管下端側(cè)生性中低回聲團(tuán)，見(jiàn)圖2C；行ERCP中EST后可見(jiàn)壺腹背側(cè)黏膜充血，見(jiàn)圖2D。2015年7月24日病理檢測(cè)結(jié)果最終確診為腺癌，后行手術(shù)治療。臨床中術(shù)前TUS、CT、MRCP等影像學(xué)檢查膽總管擴(kuò)張?jiān)虿幻鲿r(shí)，是否需要行有創(chuàng)的ERCP診療或手術(shù)治療已成為臨床棘手問(wèn)題。EUS對(duì)微小病變比TUS、CT、MRI的病變檢出率高，且不受腸氣干擾，可在胃腸道腔內(nèi)近距離觀察膽胰結(jié)合部病變。DelPozo等［5］研究顯示，與ERCP、MRCP比較，EUS不僅能顯示膽管、胰管形態(tài)、病變的范圍，還能觀察膽管及管腔外病變情況，是消化道及膽胰疾病診斷和分期的重要影像工具。另有研究顯示，EUS對(duì)膽總管結(jié)石診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為94%~100%、80%~99%、93%~99%［6-8］。EUS的優(yōu)點(diǎn)為侵入創(chuàng)傷性小、安全，可探測(cè)到常規(guī)TUS不能觀察到的膽泥，對(duì)直徑v5mm小結(jié)石的敏感性高于CT、MRCP［9］。在英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)(nationalhealthservice,UKNHS)中，MRCP被認(rèn)為是診斷膽總管結(jié)石的最經(jīng)濟(jì)的診斷方式，但對(duì)于被B超和CT漏診的細(xì)小結(jié)石，治療性ERCP在EUS檢查后可有選擇性地進(jìn)行，從而避免十二指腸乳頭的切開(kāi)及可能并發(fā)癥的發(fā)生［7］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)2010年制定了ERCP診治指南，也明確了EUS在治療性ERCP中的應(yīng)用價(jià)值［1］。但由于膽管結(jié)石成分構(gòu)成、膽汁濃稠程度及所處位置的影響，對(duì)于回聲不強(qiáng)、聲影不明顯的中等回聲團(tuán)，EUS的診斷存在一定的局限。本組中EUS診斷膽總管結(jié)石38例，而經(jīng)ERCP確診為膽總管下端結(jié)石并行EST和取石術(shù)者為39例，其中1例患者EUS提示下端中等回聲團(tuán)，后方不伴聲影，診斷為膽總管下端腫瘤，后行ERCP診斷，行EST后在大量墨綠色膽汁涌出過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1枚透亮結(jié)石。通常情況下，CT對(duì)肝內(nèi)、肝門區(qū)病變的診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于EUS，對(duì)膽管內(nèi)較小腫瘤顯示較ERCP、MRCP差；對(duì)低位及壺腹部膽胰系腫瘤的顯示需要薄層掃描，對(duì)由炎癥或腫瘤所致膽管同軸型增厚定性較為困難。MRCP檢查能直接客觀地反映生理狀態(tài)下膽胰管大小，可顯示近、遠(yuǎn)側(cè)梗阻及多發(fā)梗阻，但圖像重建后小病變易被掩蓋，對(duì)壺腹部改變顯示較差；ERCP檢查能清晰顯示肝內(nèi)外膽管全貌，并能在內(nèi)鏡下對(duì)十二指腸乳頭區(qū)黏膜進(jìn)行直接觀察和活檢［2］。EUS對(duì)膽管下端腫瘤診斷的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%；對(duì)于直徑〉3cm病變的診斷敏感性可高達(dá)100%，而且大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于直徑2-3cm或更小的占位性病變的診斷敏感性EUS明顯高于CT、MRCP［4,10-12］。李生等［10］研究顯示，對(duì)于膽管下端狹窄、壺腹癌等病變，可以通過(guò)EUS從不同的角度掃查來(lái)觀察病變的整體形態(tài)，有利于得出較為準(zhǔn)確的臨床診斷，可使部分患者避免行風(fēng)險(xiǎn)較高的ERCP。EUS對(duì)胰腺癌診斷準(zhǔn)確性也明顯高于其他檢查方法［11］。對(duì)于十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤，EUS還可以通過(guò)內(nèi)鏡圖像進(jìn)行直觀地觀察，診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于其他影像學(xué)檢查[12]。本組病例2的術(shù)前影像學(xué)診斷均無(wú)病變提示，僅僅提示膽總管擴(kuò)張，因此無(wú)法做出下一步治療的計(jì)劃，而通過(guò)術(shù)前EUS的診斷，行ERCP并局部活檢最終確診為腺癌。目前，EUS對(duì)于壺腹、膽管下端病變的診斷病例數(shù)量尚少，區(qū)分壺腹、膽管下端良惡性病變的能力并不強(qiáng)。本例ERCP中病理診斷的2例膽管乳頭狀瘤患者，EUS并未能準(zhǔn)確診斷，1例EUS提示壺腹部低回聲團(tuán)，診斷為壺腹部腫瘤；而另1例患者EUS診斷為炎性狹窄，術(shù)后6個(gè)月患者還出現(xiàn)梗阻性黃疸，復(fù)查MRCP、ERCP病理后最終確診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤。因此，EUS的定位及定性診斷仍需提高。膽管遠(yuǎn)端炎性狹窄臨床無(wú)法通過(guò)單純的影像學(xué)檢查確診，EUS雖然可以比較明確地定位膽管狹窄的部位和程度，但準(zhǔn)確性并不高，將EUS聯(lián)合應(yīng)用于診斷過(guò)程中，可以大大提高臨床診斷的敏感性和特異性[13]。本組經(jīng)隨訪最終確診7例為乳頭炎性狹窄。研究認(rèn)為，雖然乳頭炎性狹窄無(wú)特異EUS表現(xiàn)，但EUS對(duì)非腫瘤性疾病，如炎癥性狹窄、局限性胰頭炎等診斷結(jié)果較為準(zhǔn)確[14]。綜上所述，EUS對(duì)不明原因膽總管擴(kuò)張的定位及定性診斷均有很高的診斷價(jià)值，特別是能提高膽總管下端結(jié)石的確診率，高于腹部B超、CT和(或)MRCP檢查，并能指導(dǎo)選擇性地進(jìn)行ERCP，提高治療效果，減少風(fēng)險(xiǎn)。【相關(guān)文獻(xiàn)】[1]TheERCPgroup,ChineseSocietyofDigestiveEndoscopy,CSDEPracticeGuidline:ERCP(2010)I[J].ChinJDigEndosc,2010,27(3):113-118.[中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南(2010版)(一)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010,27(3):113-118].doi:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2010.03.001.[2]HolmAN,GerkeH.Whatshouldbedonewithadilatedbileduct?[J].CurrGastroenterol,2010,12(2):150-156.doi:10.1007/s11894-010-0094-3.[3]DeAngelisC,MariettiM,BrunoM,etal.Endoscopicultrasoundincommonbileductdilatationwithnormalliverenzymes[J].WorldJGastrointestEndosc,2015,7(8):799-805.doi:10.4253/wjge.v7.i8.799.Review.[4]RanaSS,BhasinDK,SharmaV,etal.Roleofendoscopicultrasoundinevaluationofunexplainedcommonbileductdilatationonmagneticesonancecholangiopancreatography[J].AnnGastroenterol,2013,26(1):66-70.[5]DelPozoD,TaberneroS,PovesE,etal.Usefulnessofendoscopicultrasonographyintheclinicalsuspicionofbiliarydisease[J].RevEspEnfermDig,2011,103(7):345-348.[6]PrachayakulV,AswakulP,BhunthumkomolP,etal.Diagnosticyieldofendoscopicultrasonographyinpatientswithintermediateorhighlikelihoodofcholedocholithiasis:aretrospectivestudyfromoneuniversity-basedendoscopycenter[J].BMCGastroenterology,2014,14:165-170.doi:10.1186/1471-230X-14-165.[7]MorrisS,GurusamyKS,SheringhamJ,etal.Cost-Effectivenessanalysisofendoscopicultrasoundversusmagneticresonancecholangiopancreatographyinpatientswithsuspectedcommonbileductstones[J].PLoSOne,2015,23,10(3):e0121699.doi:10.1371/journal.pone.0121699.g001.[8]DingSH,GuoHJ,LiuJ,etal.Clinicalvalueofendoscopicultrasonographyinthediagnosisofcholedocholithiasis[J].HainanMedicalJournal,2012,23(11):92-93.[丁世華，郭海建，劉俊，等.超聲內(nèi)鏡診斷膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2012,23(11):92-93].doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.039.[9]ZhouY,ChenX.Meta-analysis:endoscopicultrasonographyandendoscopicretrogradecholangiopancreatographyinthediagnosisofcholedocholithiasis[J].ChinJGastroenterolHepatol,2008,17(2):129-132.[周艷，陳翔.薈萃分析：超聲內(nèi)鏡和ERCP診斷膽總管結(jié)石的比較[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008,17(2):129-132].doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2008.02.011.[10]LiS,DingBJ,YangY,etal.Preliminaryapplicationofendoscopicultransonographybeforeendoscopicretrogradecholangiopancreatographyinsuspectedcholedochopancreaticdiseases[J].ChinJGastroenterolHepatol,2013,22(4):321-323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