XXXXDRGS評價和ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題

DRGS評價和ICD編碼

所涉及的病歷質(zhì)量問題南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科伍姍姍DRGS的概念和用途病歷首頁中常出現(xiàn)的問題主要診斷的規(guī)范性手術(shù)操作名稱的規(guī)范性疾病診斷相關(guān)分類法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系DRGs的概念DRGs起源DRGs起源于美國1976年由耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心研究完成美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付款制度付費方式DRGs理論在我國的研究進展

20世紀(jì)80年代末,國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開始從理論上探索DRGs在中國醫(yī)院管理中的應(yīng)用1989～1993年,黃慧英引入美國當(dāng)時DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,對北京市10家綜合醫(yī)院的10萬份病例進行DRGs分組研究,結(jié)果說明對出院病例進行DRGs分組是可行的，同時馬駿的研究顯示可以通過DRGs對病種費用的控制實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高2000年,張力等人從臨床診療分型的基礎(chǔ)上提出“四型三線”的病例組合方式,旨在建立病例質(zhì)量管理指標(biāo)體系2003年,蔡樂應(yīng)用AID算法對云南省綜合性醫(yī)院39萬病例進行DRGs分組研究,最后得出592個病例組合DRGs的用途1.主要應(yīng)用目的是對醫(yī)院進行合理的賠付，是一種住院病人病例組合方案及醫(yī)療費用賠付標(biāo)準(zhǔn)體系DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分類預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制“一定要引入先進的支付制度，包括按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等，并且要讓這些先進的付費方式實現(xiàn)全覆蓋，不留空當(dāng)。在積累了兩三年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以后，還可以設(shè)計更合理的總額預(yù)付制，比如年初先付給醫(yī)院70%，隨后分期支付，年終結(jié)算時如果醫(yī)院有結(jié)余就獎勵；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要減少預(yù)付額度?！薄?012年3月14日《健康報》原衛(wèi)生部部長陳竺：推進醫(yī)改絕不是孤軍深入不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費2.也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面反映基本職能的20類疾病11DRG分分類流程程規(guī)范住院院病案首首頁填報報工作病案首頁頁內(nèi)容的的三個部部分及常常見問題題：病人的基基本情況況：或稱稱為病人人的基本本信息醫(yī)療信息息：主要要為診斷斷及手術(shù)術(shù)操作重要的統(tǒng)統(tǒng)計和管管理信息息：主要要為財務(wù)務(wù)數(shù)據(jù)及及管理項項目指標(biāo)標(biāo)病案首頁頁內(nèi)容的的三個部部分及常常見問題題1漏項缺項填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項目漏填漏項

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確其它管理項目漏填、不準(zhǔn)確等首頁數(shù)據(jù)據(jù)信息的的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計管理信息診斷手術(shù)操作填報病案案首頁涉涉及的部部門人員員臨床醫(yī)師師：醫(yī)療療信息（（診斷，，手術(shù)操操作等））相關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)工作人人員：患患者基本本信息，，財務(wù)信信息等編碼員：：ICD-10臨床版版、ICD-9臨床版版計算機程程序：開開發(fā)商、、信息中中心主要診斷斷及主要要手術(shù)、、操作選擇其他診斷斷及手術(shù)術(shù)、操作作填全對于醫(yī)師師的要求求：對于編碼碼員的要要求主要診斷斷及主要要手術(shù)、、操作的的判定對于醫(yī)師師書寫的的診斷及及手術(shù)、、操作的的正確理理解豐富的編編碼知識識、經(jīng)驗驗了解相關(guān)關(guān)的臨床床知識，，通讀病病歷（疾病分類類和手術(shù)術(shù)操作分分類是DRGs分組的的主要依依據(jù)）病案首頁頁主要診診療項目目診斷：1、主要要診斷2、其它它診斷3、醫(yī)院院感染4、病理理診斷手術(shù)、操操作：1、主要要手術(shù)、、操作2、其它它手術(shù)、、操作出院診斷斷的概念念出院診斷斷：患者出院院時，臨臨床醫(yī)師師根據(jù)對對病人所所做的各各項檢查查、治療療、轉(zhuǎn)歸歸以及門門（急））診診斷斷、入院院診斷、、手術(shù)前前后診斷斷、病理理診斷、、院內(nèi)感感染診斷斷等綜合合分析得得出的最最終診斷斷填寫住院院病案首首頁出院院診斷時時要分主主要診斷斷和其他他診斷（（并發(fā)癥癥、伴隨隨癥）主要診斷斷選擇原原則1、主要要診斷的的概念主要診斷斷概念：經(jīng)經(jīng)研究確確定的導(dǎo)導(dǎo)致患者者本次住住院就醫(yī)醫(yī)主要原原因的疾疾病（或或健康狀狀況）患者一次次住院只只能有一一個主要要診斷2、主要要診斷一一般應(yīng)該該是：對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷斷選擇原原則3、該診診斷可以以包括疾疾病,損損傷,中中毒,體體征,癥癥狀,異異常發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，或者者其它影影響健康康狀態(tài)的的因素舉例：發(fā)熱、頭頭痛、蛋蛋白尿等等主要診斷斷選擇原原則4、一般般情況下下，有手手術(shù)治療療的患者者的主要診斷斷要與主要手術(shù)術(shù)治療的疾疾病相一一致舉例：膽囊切除除術(shù)-膽膽囊結(jié)石石伴慢性性膽囊炎炎房間隔缺缺損修補補術(shù)-先先天性房房間隔缺缺損主要診斷斷選擇原原則5、急診手術(shù)術(shù)后后出現(xiàn)的的并發(fā)癥癥，應(yīng)視視具體情情況根據(jù)據(jù)原則2正確選選擇主要要診斷舉例：急性壞疽疽性闌尾尾炎伴穿穿孔，闌闌尾切除除術(shù)后發(fā)發(fā)生急性性前壁心心肌梗死死，進行行PCI治療，，出院時時應(yīng)考慮慮急性前前壁心肌肌梗死做做為主要要診斷主要診斷斷選擇原原則6、擇期手術(shù)后出出現(xiàn)的并并發(fā)癥，，應(yīng)作為為其它診診斷填寫寫，而不不應(yīng)做為為主要診診斷舉例：膽囊結(jié)石石伴慢性性膽囊炎炎，行腹腹腔鏡下下膽囊切切除術(shù)后后，發(fā)生生急性前前壁心肌肌梗死，，進行PCI治治療，出出院時應(yīng)應(yīng)考慮膽膽囊結(jié)石石伴慢性性膽囊炎炎做為主主要診斷斷主要診斷斷選擇原原則7、根據(jù)據(jù)我國目目前國情情，擇期手術(shù)前出出現(xiàn)的并并發(fā)癥，，應(yīng)視具具體情況況根據(jù)原原則2正正確選擇擇主要診診斷舉例：膽囊結(jié)石石伴慢性性膽囊炎炎，準(zhǔn)備備行腹腔腔鏡下膽膽囊切除除術(shù)，術(shù)術(shù)前發(fā)生生急性前前壁心肌肌梗死，，進行PCI治治療，出出院時應(yīng)應(yīng)考慮急急性前壁壁心肌梗梗死做為為主要診診斷主要診斷斷選擇原原則8、由于于發(fā)生意意外情況況（非并并發(fā)癥）），即使使原計劃劃未執(zhí)行行，仍選選擇造成成患者入院的情情況仍然做為為主要診診斷舉例：膽囊結(jié)石石伴慢性性膽囊炎炎，準(zhǔn)備備行腹腔腔鏡下膽膽囊切除除術(shù)，患患者家屬屬決定暫暫不接受受手術(shù)，，出院時時仍應(yīng)考考慮膽囊囊結(jié)石伴伴慢性膽膽囊炎做做為主要要診斷，，另在其其它診斷斷寫明因因病人家家屬決定定而未進進行操作作。（如如果醫(yī)師師首頁未未填，編編碼員應(yīng)應(yīng)翻閱病病歷查找找未做手手術(shù)原因因，并編編碼Z53）主要診斷斷選擇原原則9、當(dāng)癥狀、體體征和不不確定情情況有相關(guān)的的明確診斷斷時，ICD-10臨床床版18章中的的癥狀、、體征和和不確定定情況不不能用做做主要診診斷舉例：蛋白尿-慢性膜膜性腎小小球腎炎炎發(fā)熱-紅紅斑狼瘡瘡主要診斷斷選擇原原則10、除除非醫(yī)師師有其它它特殊說說明，當(dāng)當(dāng)2個或或2個以以上相互互關(guān)聯(lián)的的情況（（如：疾疾病在同同一個ICD-10-臨床版版章節(jié)或或明顯與與某一個個疾病有有聯(lián)系））都可能能符合定義義時，每一一個都可可以做為為主要診診斷（參參照2））舉例：先天性二二尖瓣脫脫垂、先先天性主主動脈瓣瓣狹窄同同在Q23主動動脈瓣和和二尖瓣瓣先天畸畸形中主要診斷斷選擇原原則11、少少數(shù)情況況下，通通過住院院診斷、、病情檢檢查、和和/或提提供的治治療，確確定的2個或2個以上上診斷同同樣符合合主要診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，其它它的編碼碼指南無無法提供供參考時時，任何一個個均可做為為主要診診斷（參參照2））舉例：診斷：操操作作：充血性心心臟病潰潰瘍清瘡瘡術(shù)慢性足部部潰瘍潰潰瘍每天天大換藥藥慢性氣道道阻塞糖尿病醫(yī)師應(yīng)根根據(jù)臨床床情況提提供主要要診斷主要診斷斷選擇原原則12、極極少情況況下，會會有2個個或2個個以上對對比的疾疾病診斷斷，如：：不是……就是……（或類類似名稱稱），如如果診斷斷都可能能，應(yīng)根根據(jù)住院院時情況況具體分分析填寫寫更主要要的診斷斷；如果果未進一一步查明明哪個是是更主要要的，每一個診診斷均可做為為主要診診斷舉例：膽囊息肉肉？膽囊肉芽芽腫？膽囊惡性性腫瘤？？主要診斷斷選擇原原則13、當(dāng)當(dāng)有對比比診斷后后的臨床床癥狀時時，優(yōu)先選擇臨床癥狀狀做主要診診斷。對對比的診診斷做為為其他診診斷編碼碼舉例：臨床診斷斷：結(jié)結(jié)腸憩憩室炎？？潰瘍性結(jié)結(jié)腸炎？？缺鐵性貧貧血主要診斷斷：缺缺鐵性性貧血其它診斷斷：結(jié)結(jié)腸憩憩室炎？？潰瘍瘍性性結(jié)結(jié)腸腸炎炎？？主要要診診斷斷選選擇擇原原則則14、、當(dāng)當(dāng)住住院院是是為為了了治治療療手手術(shù)術(shù)和和其其它它治治療療的的并并發(fā)發(fā)癥癥時時，，該該并發(fā)發(fā)癥癥做為為主主要要診診斷斷。。當(dāng)當(dāng)該該并并發(fā)發(fā)癥癥被被編編在在T80-T88系列列時時，，由由于于編編碼碼在在描描述述并并發(fā)發(fā)癥癥方方面面缺缺少少必必要要的的特特性性，，需需要要另另編編碼碼指指定定的的并并發(fā)發(fā)癥癥舉例例：：手術(shù)術(shù)后后傷傷口口脂脂肪肪液液化化（（T81.812）特指指手手術(shù)術(shù)后后狀狀態(tài)態(tài)（（Z98.800））胃腸腸道道術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥（（Y83.900））（（外外部部原原因因））主要要診診斷斷選選擇擇原原則則15、、如如果果出出院院時時診診斷斷仍仍為為““可可疑疑””的的不不確確定定診診斷斷，，則則按按照照確定定的診診斷斷編編碼碼。。（（這這是是基基于于病病情情的的診診斷斷性性檢檢查查、、進進一一步步病病情情檢檢查查或或觀觀察察的的安安排排、、最最初初的的治治療療方方法法都都與與建建立立的的診診斷斷的的診診治治極極為為近近似似））舉例例：：急性性膽膽囊囊炎炎？（K81.000））按照照急急性性膽膽囊囊炎炎編編碼碼（可可疑疑急急性性膽膽囊囊炎炎入入院院，，并并依依照照急急性性膽膽囊囊炎炎給給予予相相應(yīng)應(yīng)的的檢檢查查、、檢檢驗驗和和治治療療））主要要診診斷斷選選擇擇原原則則16、、從從留留觀觀室室入入院院：：⑴留留觀觀后后入入院院：：當(dāng)患患者者因因為為某某個個醫(yī)醫(yī)療療問問題題被被留留觀觀，，并并隨隨即即因因此此入入住住同同一一醫(yī)醫(yī)院院。。主主要要診診斷斷就就是是導(dǎo)導(dǎo)致致患患者者來來院院留留觀觀的的醫(yī)療療問問題題舉例例：：患者者因因上上消消化化道道出出血血（食食管管靜靜脈脈曲曲張張伴伴出出血血I85.000））急診診留留觀觀后后入入院院，，主主要要診診斷斷仍仍選選擇擇食食管管靜靜脈脈曲曲張張伴伴出出血血主要要診診斷斷選選擇擇原原則則16、、從從留留觀觀室室入入院院：：⑵從從門門診診術(shù)術(shù)后后觀觀察察室室入入院院：：當(dāng)患患者者門門診診術(shù)術(shù)后后，，在在觀觀察察室室監(jiān)監(jiān)測測某某種種情情況況（（或或并并發(fā)發(fā)癥癥））繼繼而而入入住住同同一一醫(yī)醫(yī)院院，，應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)主主要要診診斷斷定定義義填填寫寫主主要要診診斷斷舉例例：：頸部部淋淋巴巴結(jié)結(jié)活活組組織織檢檢查查-監(jiān)監(jiān)測測出出血血情情況況(手手術(shù)術(shù)后后傷傷口口出出血血T81.002)主要要診診斷斷選選擇擇原原則則17、、當(dāng)當(dāng)患患者者在在門門診診手手術(shù)術(shù)室室接接受受手手術(shù)術(shù)，，并并且且繼繼而而入入住住同同一一醫(yī)醫(yī)院院做做為為住住院院病病人人時時，，要要遵遵從從下下列列原原則則選選擇擇主主要要診診斷斷：：⑴如如果果因因并并發(fā)發(fā)癥癥入入院院，，則則并發(fā)發(fā)癥癥為主主要要診診斷斷舉例例：：鎖骨骨上上淋淋巴巴結(jié)結(jié)活活組組織織檢檢查查-手手術(shù)術(shù)后后氣氣胸胸(J95.804)主要要診診斷斷選選擇擇原原則則17、、當(dāng)當(dāng)患患者者在在門門診診手手術(shù)術(shù)室室接接受受手手術(shù)術(shù)，，并并且且繼繼而而入入住住同同一一醫(yī)醫(yī)院院做做為為住住院院病病人人時時，，要要遵遵從從下下列列原原則則選選擇擇主主要要診診斷斷：：⑵如如果果無無并并發(fā)發(fā)癥癥或或其其它它問問題題，，門門診診手手術(shù)術(shù)的的原因因為主主要要診診斷斷舉例例：：頸部部淋淋巴巴結(jié)結(jié)活活組組織織檢檢查查-頸頸部部淋淋巴巴結(jié)結(jié)繼繼發(fā)發(fā)惡惡性性腫腫瘤瘤、、慢慢性性頸頸淋淋巴巴結(jié)結(jié)炎炎…………主要要診診斷斷選選擇擇原原則則17、、當(dāng)當(dāng)患患者者在在門門診診手手術(shù)術(shù)室室接接受受手手術(shù)術(shù)，，并并且且繼繼而而入入住住同同一一醫(yī)醫(yī)院院做做為為住住院院病病人人時時，，要要遵遵從從下下列列原原則則選選擇擇主主要要診診斷斷：：⑶如如果果住住院院的的原原因因是是與與門門診診手手術(shù)術(shù)無關(guān)關(guān)的另另外外原原因因，，這這個個另另外外原原因因為為主主要要診診斷斷舉例例：：白內(nèi)內(nèi)障障摘摘除除術(shù)術(shù)-膽膽囊囊結(jié)結(jié)石石伴伴慢慢性性膽膽囊囊炎炎主要要診診斷斷選選擇擇原原則則18、、多多部部位位燒燒傷傷，，以以燒燒傷傷程程度度最嚴(yán)重部位位的診斷為主主要診斷舉例：頭和頸三度度燒傷軀干二度燒燒傷肩和上肢一一度燒傷主要診斷選選擇原則19、多部部位損傷，，以最嚴(yán)重?fù)p傷傷的診斷為主主要診斷舉例：主要診斷：：創(chuàng)傷性脾脾破裂其它診斷：：創(chuàng)傷性小小腸破裂骨盆骨折主要診斷選選擇原則20、中毒毒，以中毒診斷為主要診斷斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷斷。如果有有藥物濫用用或藥物依依賴的診斷斷，應(yīng)寫入入其它診斷斷舉例：可卡因過量量引起的昏昏迷主要診斷：：可卡因中中毒（T40.500）其它診斷：：昏迷（R40.200）可卡因依賴賴綜合征（（F14.200)主要診斷選選擇原則21、產(chǎn)科科的主要診診斷是指產(chǎn)產(chǎn)科的主要并發(fā)癥癥或伴隨疾疾病舉例1：臨床診斷：： 急癥剖剖宮分娩前置胎盤失血性休克克播散性血管管內(nèi)凝血主要診斷：： 前置胎胎盤伴出血血其它診斷：： 急癥剖剖宮分娩失血性休克克播散性血管管內(nèi)凝血主要診斷選選擇原則21、產(chǎn)科科的主要診診斷是指產(chǎn)產(chǎn)科的主要并發(fā)癥癥或伴隨疾疾病舉例2：臨床診斷：：試產(chǎn)失敗敗后剖宮產(chǎn)產(chǎn)臀位主要診斷：：臀位其它診斷：：試產(chǎn)失敗敗后剖宮產(chǎn)產(chǎn)主要診斷選選擇原則22、惡性腫瘤的主要診斷斷選寫有12種情況況，①惡性腫瘤與與良性疾病病同時存在在時，出院院時選寫惡性腫瘤為為主要診斷斷，良性疾病病放在其他他診斷②惡性腫瘤瘤首次住院院已明確診診斷的出院院主要診斷斷選寫原發(fā)惡性腫腫瘤③轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（（癌）入院院后未確定定/未找到到的是原發(fā)發(fā)惡性腫瘤瘤，出院主主要選寫繼發(fā)惡性腫腫瘤（轉(zhuǎn)移移瘤）④繼發(fā)惡性性腫瘤首次次住院，入入院后找到到原發(fā)惡性性腫瘤病灶灶，出院選寫原發(fā)惡性腫瘤為主要診斷斷。主要診斷選選擇原則22、腫瘤瘤：⑤非首次入院院的繼發(fā)惡惡性腫瘤，，原發(fā)惡性性腫瘤已切切除了，出出院選寫繼發(fā)惡性腫腫瘤⑥惡性腫瘤復(fù)復(fù)發(fā)入院治治療，出院院選寫XXX惡性腫瘤為主要要診斷⑦惡性腫瘤手手術(shù)后/其其他方法治治療后病情情平穩(wěn)無復(fù)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移移，而并發(fā)發(fā)良性疾病病入院治療療，出院選選寫良性疾病為為主要診斷斷。⑧惡性腫瘤瘤病人在住住院放療、、化療期間間或腫瘤晚晚期無其他他病因而死死亡的，選寫原惡性腫瘤瘤為主要診斷斷。主要診斷選選擇原則22、腫瘤瘤：⑨惡性腫瘤原原發(fā)灶手術(shù)術(shù)已切除，，再次住院行手術(shù)術(shù)后為化療療、放療等等治療。出出院主要診斷選寫手術(shù)后惡性腫腫瘤化學(xué)治治療。例：手術(shù)后惡性腫瘤化化學(xué)治療乳乳腺惡惡性腫瘤⑩惡性腫瘤已已無法手術(shù)術(shù)切除，再次住院為化療療或放療，，出院主要診斷選寫原發(fā)惡性腫腫瘤化療或放療。例：手術(shù)前惡性腫瘤化化學(xué)治療肺肺惡惡性腫瘤主要診斷選選擇原則22、腫瘤瘤：（11）即即使患者做做了放療或或化療，但但是住院的的目的是為為了確定腫腫瘤范圍、、惡性程度度、或是為為了進行某某些操作（（如：穿刺刺活檢等）），主要診診斷仍選擇擇原發(fā)（或繼繼發(fā)）部位位的惡性腫瘤瘤（12）當(dāng)當(dāng)只是針對對惡性腫瘤瘤或/和為為治療惡性性腫瘤所造造成并發(fā)癥癥的進行治治療時，該該并發(fā)癥即為主要診診斷，惡性性腫瘤做為為其他診斷斷首選其它診斷的的概念其它診斷定定義：住院時并存存的、后來來發(fā)生的、、或是影響響所接受的的治療和/或住院時時間的情況況其它診斷是是指除主要要診斷及醫(yī)醫(yī)院感染名名稱以外的的診斷，包包括并發(fā)癥癥和伴隨癥癥并發(fā)癥：指與主要疾疾病存在因因果關(guān)系，，主要疾病病直接引起起的病癥伴隨癥：指與主要疾疾病和并發(fā)發(fā)癥非直接接相關(guān)的另另外一種疾疾病。但對對本次醫(yī)療療過程有一一定影響其它診斷填填寫原則1、填寫其其它診斷時時，應(yīng)先填填寫并發(fā)癥癥，再填寫寫伴隨癥。（子宮良良性腫瘤、、中度貧血血、輕度營營養(yǎng)不良））2、在填寫寫并發(fā)癥及及伴隨癥時時，應(yīng)按照照疾病的嚴(yán)嚴(yán)重程度由由重至輕的的順序填寫寫。（子宮良良性腫瘤、、重度貧血血、潰瘍性性直腸炎，，中度、輕輕度營養(yǎng)不不良）3、患者既既往發(fā)生的的病癥及治治療情況，，對本次入入院主要疾疾病和并發(fā)發(fā)癥的診斷斷、治療及及預(yù)后有影影響的（臨床評估；；治療處理理；診斷性性操作；增增加護理量量和/或監(jiān)監(jiān)測），應(yīng)視為為伴隨癥填填寫在病案案首頁其它它診斷欄目目內(nèi)（子宮良性腫腫瘤、慢性性阻塞性肺肺?。┢渌\斷填填寫原則舉例：未進進行特殊治治療的慢性性?。ㄈ纾海郝宰枞苑尾。?，雖然未未做特殊治治療，但其其需要評估估和監(jiān)測判斷方法：：病情嚴(yán)重重度是否使用或或考慮使用用不同的檢檢查方法增加了護理理量對其進行了了診斷或治治療需要密切觀觀察導(dǎo)致護理計計劃變更手術(shù)操作的的定義狹義的手術(shù)術(shù)分類可歸歸納為：對對手術(shù)室進進行的、采采用麻醉方方式的外科科操作進行行分類廣義的手術(shù)術(shù)分類可定定義為：對對病人直接接施行的診診斷性及治治療性操作作，包括外外科手術(shù)、、內(nèi)科診斷斷性或治療療性操作、、實驗室檢檢查及少量量對標(biāo)本的的診斷操作作名稱的分分類病案首頁手手術(shù)及操作作的填寫要要求1．填寫手術(shù)和和操作時，，優(yōu)先填寫寫主要手術(shù)術(shù)（操作））主要手術(shù)或或操作的選選擇主要手術(shù)和和操作的定定義主要手術(shù)或或操作一般般是指患者者本次住院院期間，針針對臨床醫(yī)醫(yī)師為患者者作出主要要診斷的病病癥，所施施行的手術(shù)術(shù)或操作。。在ICD-9臨床版版中，按照照操作的目目的，將操操作分為診診斷性操作作和治療性性操作。診斷性操作作：以為明明確疾病診診斷為目的的檢查操作作。治療性操作作：以治療療疾病為目目的的非手手術(shù)性操作作。舉例：①診斷性性操作肝動脈造影影、冠狀動動脈造影、、腦血管造造影下肢動、靜靜脈造影，，腹腔腔動靜脈造造影，纖維內(nèi)窺鏡鏡檢查（胃胃鏡、結(jié)腸腸鏡、小腸腸鏡、氣管管鏡檢查、、膀胱鏡等等）活檢超超聲導(dǎo)導(dǎo)引下穿刺刺動、靜脈切切開、動脈脈穿刺、腹腹腔穿刺、、胸腔穿刺刺舉例：②治療性操操作冠狀動脈溶溶栓、支架架放置冠脈臨時、、永久起搏搏器置入術(shù)術(shù)胸腔閉式引引流術(shù)腫瘤動脈插插管介入化化療肝動脈插管管化療●產(chǎn)科操作、、產(chǎn)鉗胎位位旋轉(zhuǎn)、臀臀位牽引、、真空吸引引、人工破破膜、手法法助產(chǎn)、●治療性超聲聲、化學(xué)物物質(zhì)植入、、血管加壓壓劑灌注●靜脈高營養(yǎng)養(yǎng)主要手術(shù)或或操作的選選擇主要手術(shù)和和操作的選選擇原則：：1.主要手手術(shù)和操作作的選擇一一般要與主主要診斷相相對應(yīng)，即即選擇的主主要手術(shù)或或操作是針針對主要診診斷的病癥癥而施行的的2.一般是是風(fēng)險最大大、難度最最高、花費費最多的手手術(shù)和操作作病案首頁手手術(shù)及操作作的填寫要要求2.住院期期間多次手手術(shù)及操作作的選擇原原則：在遵循主要要手術(shù)及操操作選擇原原則的前提提下，手術(shù)術(shù)及操作填填寫順序為為：首先選選擇與主要要診斷相對對應(yīng)的主要要手術(shù)或操操作，其他他手術(shù)及操操作按照手手術(shù)優(yōu)先的的原則，依依日期順序序逐一填寫寫病案案首首頁頁手手術(shù)術(shù)及及操操作作的的填填寫寫要要求求3.對對于于僅僅有有操操作作的的選選擇擇原原則則：：患者者在在住住院院期期間間進進行行多多個個操操作作，，填填寫寫的的順順序序是是：：治療療性性操操作作優(yōu)先先，，首首先先填填寫寫與與主主要要診診斷斷相相對對應(yīng)應(yīng)的的治治療療性性操操作作（（特特別別是是有有創(chuàng)創(chuàng)的的治治療療性性操操作作））依日日期期順順序序逐逐一一填填寫寫其其它它的的治治療療性性操操作作依日日期期順順序序逐逐一一填填寫寫診診斷斷性性操操作作4.如如果果僅僅有有診診斷斷性性操操作作，，盡盡量量選選擇擇重重要要的的診診斷斷性性操操作作（（特特別別是是有有創(chuàng)創(chuàng)的的診診斷斷性性操操作作））優(yōu)優(yōu)先先填填寫寫依日日期期順順序序逐逐一一填填寫寫其其它它診診斷斷性性操操作作手術(shù)術(shù)操操作作名名稱稱與與編編碼碼的的關(guān)關(guān)系系手術(shù)術(shù)操操作作名名稱稱的的各各個個組組成成成成份份都都有有可可能能影影響響到到編編碼碼，，因因此此，，完完整整、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確的的名名稱稱對對于于編編碼碼的的準(zhǔn)準(zhǔn)確確性性起起到到關(guān)關(guān)鍵鍵的的作作用用入路路+（（范范圍圍））部部位位+疾疾病病性性質(zhì)質(zhì)+術(shù)術(shù)式式手術(shù)術(shù)操操作作名名稱稱與與編編碼碼的的關(guān)關(guān)系系例1：：腹腹腔腔鏡鏡下下子子宮宮肌肌瘤瘤切切除除術(shù)術(shù)(68.2501)經(jīng)陰陰道道子子宮宮肌肌瘤瘤切切除除術(shù)術(shù)(68.2902)經(jīng)腹腹子子宮宮肌肌瘤瘤切切除除術(shù)術(shù)(68.2904)入路路+（（范范圍圍））部部位位+疾疾病病性性質(zhì)質(zhì)+術(shù)術(shù)式式例2：：腹腹腔腔鏡鏡下下膽膽囊囊切切除除術(shù)術(shù)(51.2301)入路路+（（范范圍圍））部部位位+術(shù)術(shù)式式例3：：膽膽囊囊切切除除術(shù)術(shù)(51.2201)（范范圍圍））部部位位+術(shù)術(shù)式式例4：：術(shù)術(shù)中中放放射射療療法法(92.2401)術(shù)式式手術(shù)術(shù)操操作作名名稱稱與與編編碼碼的的關(guān)關(guān)系系1.解解剖剖部部位位對對編編碼碼的的影影響響2.手手術(shù)術(shù)操操作作術(shù)術(shù)式式對對編編碼碼的的影影響響3.手手術(shù)術(shù)操操作作入入路路對對編編碼碼的的影影響響4.疾疾病病性性質(zhì)質(zhì)對對編編碼碼的的影影響響1.解解剖剖部部位位對對編編碼碼的的影影響響作為為手手術(shù)術(shù)操操作作術(shù)術(shù)語語的的核核心心成成份份，，它它是是必必須須指指出出的的，，否否則則就就難難以以分分類類或或會會被被籠籠統(tǒng)統(tǒng)地地分分類類，，而而這這種種情情況況在在病病案案首首頁頁中中屢屢見見不不鮮鮮例1：：骨骨折折切切開開復(fù)復(fù)位位依據(jù)據(jù)編編碼碼規(guī)規(guī)則則，，不不同同的的部部位位骨骨折折切切開開復(fù)復(fù)位位術(shù)術(shù)有有不不同同的的細(xì)細(xì)目目編編碼碼股骨骨骨骨折折切切開開復(fù)復(fù)位位術(shù)術(shù)不不伴伴內(nèi)內(nèi)固固定定(79.2501)股骨骨骨骨折折切切開開復(fù)復(fù)位位術(shù)術(shù)伴伴內(nèi)內(nèi)固固定定(79.3501)脛骨骨骨骨折折切切開開復(fù)復(fù)位位術(shù)術(shù)不不伴伴內(nèi)內(nèi)固固定定(79.2601)脛骨骨骨骨折折切切開開復(fù)復(fù)位位術(shù)術(shù)伴伴內(nèi)內(nèi)固固定定(79.3601)1.解解剖剖部部位位對對編編碼碼的的影影響響例2：：肝肝癌癌切切除除術(shù)術(shù)這是是一一個個典典型型的的不不恰恰當(dāng)當(dāng)?shù)牡氖质中g(shù)術(shù)名名稱稱。。它它既既沒沒有有明明確確切切除除的的范范圍圍。。編編碼碼員員可可以以理理解解成成肝肝的的全全部部切切除除、、肝肝葉葉切切除除或或肝肝病病損損切切除除。。在在這這種種情情況況下下，，編編碼碼員員必必須須仔仔細(xì)細(xì)閱閱讀讀手手術(shù)術(shù)記記錄錄，，明明確確手手術(shù)術(shù)部部位位及及術(shù)術(shù)式式，，方方可可正正確確編編碼碼正確確：：肝肝部部分分切切除除術(shù)術(shù)(50.2201)半肝肝切切除除術(shù)術(shù)(50.3002)肝楔楔形形切切除除術(shù)術(shù)(50.2202)肝腫腫瘤瘤切切除除術(shù)術(shù)(50.2901)1.解解剖剖部部位位對對編編碼碼的的影影響響在手手術(shù)術(shù)操操作作分分類類中中，，對對相相同同器器官官的的左左右右部部位位分分類類相相同同例:股股骨骨病病損損切切除除術(shù)術(shù)(左左或或右右)(77.6501)2.手手術(shù)術(shù)操操作作術(shù)術(shù)式式對對編編碼碼的的影影響響手術(shù)術(shù)操操作作術(shù)術(shù)式式也也是是手手術(shù)術(shù)名名稱稱的的核核心心成成份份，，它它比比部部位位還還要要重重要要，，沒沒有有術(shù)術(shù)式式就就根根本本無無法法分分類類。。術(shù)術(shù)式式也也是是醫(yī)醫(yī)師師們們忘忘不不了了書書寫寫的的成成份份，，但但又又是是一一個個常常常常產(chǎn)產(chǎn)生生問問題題、、不不能能正正確確表表達(dá)達(dá)的的成成份份。。不不同同的的術(shù)術(shù)式式，，其其難難易易程程度度亦亦不不同同2.手手術(shù)術(shù)操操作作術(shù)術(shù)式式對對編編碼碼的的影影響響例1：：眼眼瞼瞼修修補補術(shù)術(shù)修補補術(shù)術(shù)往往往往也也是是一一個個不不明明確確的的術(shù)術(shù)式式，，它它不不僅僅有有縫縫合合，，還還有有修修補補。。發(fā)發(fā)生生在在眼眼瞼瞼的的修修補補術(shù)術(shù)必必須須區(qū)區(qū)分分單單純純縫縫合合術(shù)術(shù)、、修修補補術(shù)術(shù)和和重重建建術(shù)術(shù)。。特特別別是是重重建建術(shù)術(shù)，，要要區(qū)區(qū)分分瞼瞼緣緣、、板板層層或或是是全全層層