過敏性肺水腫診療探討

過敏性肺水腫診療探討王業(yè);文富強【期刊名稱】《臨床薈萃》【年(卷)，期】2012(027)013【總頁數(shù)】3頁(P1190-1192)【關鍵詞】肺水腫;過敏反應;休克【作者】王業(yè);文富強【作者單位】四川大學華西醫(yī)院呼吸內科，四川成都610041泗川大學華西醫(yī)院呼吸內科，四川成都610041【正文語種】中文【中圖分類】R541.64過敏性肺水腫是過敏反應的急危重癥之一，機體對致敏原過度免疫應答所導致的強烈血管反應是其重要發(fā)病機制。作為過敏性肺水腫最常見的合并癥，過敏性休克具有類似的病理生理學改變。由于兩者的發(fā)病都具有偶然性，常為散發(fā)病例，治療上尚缺乏循證依據(jù)［1］。我們通過分析國內夕卜相關文獻，根據(jù)病理生理學基礎及臨床經(jīng)驗，對過敏性肺水腫的流行病學、過敏原、發(fā)病機制、診斷和治療綜述如下。1流行病學過敏反應(anaphylaxis)是機體過度的免疫應答反應所致的臨床癥侯群，免疫學上通常稱為變態(tài)反應(allergy)或1型超敏反應(type-1hypersensitivity)。過敏反應的特點是起病迅速、反應強烈、消退較快，較少造成組織損傷，有明顯的遺傳傾向和個體差異。過敏反應在臨床相當常見，發(fā)病率各地報道不一，大約30%。過敏反應的起病時間從數(shù)秒至數(shù)天不等，其嚴重程度可輕至不為患者本人察覺，重至死亡，主要取決于個體的異質性。與絕大多數(shù)發(fā)生于皮膚、氣道的過敏反應不同，過敏性肺水腫的發(fā)生常與醫(yī)療行為相關。因此，過敏性肺水腫在各地、各個年齡段，以及各季節(jié)均可發(fā)病，有很大的隨機性。過敏性肺水腫和過敏性休克均為臨床危重癥，但臨床醫(yī)生對前者的認識不足，是導致漏診、治療失敗的重要原因。經(jīng)檢索《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》收錄的過敏性肺水腫報道共17例［2-16］，以及我科近期收治1例患者。此18例患者以中、青年主，年齡5~60歲，中位年齡33歲，女性患者明顯多于男性（13:5）。而在過敏性休克的病例報道中，也是女性患者占多數(shù)。2過敏原藥物是過敏性肺水腫最常見的過敏原。根據(jù)文獻報道和臨床經(jīng)驗，過敏性肺水腫和過敏性休克的常見致敏藥物包括：抗生素類（以B-內酰胺類抗生素、克林霉素多見）、麻醉藥（全麻藥以氯胺酮常見，局麻藥有丁卡因及利多卡因）、中藥（各種中藥靜脈制劑均有報道）、造影劑、低分子右旋糖酐、血制品及其他生物制品。文獻報道的17例過敏性肺水腫患者中，除1例患者食用菠蘿外，其余16例均為藥物導致的過敏反應，其中抗生素3例、麻醉藥6例以及中藥制劑3例；另外，血管造影劑及白蛋白等共4例。我們收治的1例過敏性肺水腫患者因感冒在靜脈滴注青霉素時突然出現(xiàn)心悸氣緊，四肢無力，全身皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，急診科查血壓62/42mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識淡漠，全身濕冷，雙下肺聞及較多細濕啰音。胸部CT提示雙肺廣泛分布的重力依賴的磨玻璃及斑片影，肺門血管增粗模糊。診斷：①過敏性休克；②過敏性肺水腫；③上呼吸道感染；通過補液擴容，多巴胺升壓，地塞米松抗炎，左氧氟沙星抗感染治療，血壓回升至95/60mmHg,意識及精神狀態(tài)改善，經(jīng)4天抗感染、抗過敏治療及適當利尿后，復查胸部CT提示雙肺磨玻璃及斑片影完全吸收，雙側少量胸腔積液。過敏性肺水腫患者通常在輸注藥物后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面部潮紅、呼吸急促等癥狀。臨床醫(yī)生需要對輸注這類藥物的患者保持高度警惕性，嚴格執(zhí)行藥物皮試和輸液操作程序。在輸液過程中出現(xiàn)任何不良反應，均要考慮到過敏反應的可能性，應立即停止藥物輸注并密切觀察。另外，常見的過敏原還包括蜂毒、花生及某些豆類等。對于每一例過敏患者，應常規(guī)詢問可能的過敏原。3臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制在閱讀現(xiàn)有的文獻報告中，尚無以肺水腫為唯一表現(xiàn)的過敏反應，除呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音等典型的肺部癥狀體征外，過敏反應還表現(xiàn)為一系列臨床癥候群，如寒戰(zhàn)、皮疹等。18例肺水腫患者均能在肺部聞及新發(fā)濕啰音，16例患者合并過敏性休克，咯粉紅色泡沫痰12例，主訴明顯呼吸困難8例，僅3例行影像學檢查并提示肺水腫征象。過敏性休克為過敏性肺水腫最常見的合并癥。但是部分患者肺水腫的癥狀體征發(fā)生于抗休克治療之后，也可能是抗休克治療的并發(fā)癥之一。根據(jù)過敏反應常累及的靶器官，我們可以把過敏反應的臨床癥狀分為主要以血管受累的癥候群，以及主要以氣道平滑肌受累的癥候群。前者可表現(xiàn)為皮膚蕁麻疹、過敏性休克及過敏性肺水腫等，而后者以哮喘發(fā)作、喉痙攣為主要表現(xiàn)。過敏性肺水腫之所以絕大部分合并過敏性休克，是基于過敏反應所致的相同的血管病理生理學改變，即毛細血管擴張和血管通透性增強［17］。這種血管反應嚴重時常伴有廣泛真皮、黏膜水腫，使體液出現(xiàn)重新分布，有效循環(huán)容量減少；血管反應同時降低外周血管阻力，從而引起休克相關癥狀。多數(shù)過敏性肺水腫是全身血管反應的肺部表現(xiàn)，輕者可無任何臨床表現(xiàn)。因此，過敏性休克的患者中合并肺水腫，特別是輕度肺水腫的概率尚不清楚。過敏性肺水腫的另一種發(fā)病機制，可能與抗休克治療過度補液有關。過敏性休克本身不是體液丟失，而只是分布異常，如果按一般低容量休克的補液療法，容易導致容量負荷加重，從而導致肺水腫。前者的發(fā)病關鍵因素是血管反應，而后者是容量負荷，在治療上截然不同。然而，臨床中的過敏性肺水腫病例，大多是以上兩種病理生理過程的中間狀態(tài)。判斷哪種病理生理改變占優(yōu)勢，有助于在補液、利尿的治療矛盾中找到平衡。4診斷肺水腫本身為病理學描述，臨床上不能作為獨立的疾病來診斷。過敏性肺水腫的診斷除有明確的過敏反應外，另需要肺水腫的臨床證據(jù)，其中最為準確的是影像學檢查，而新出現(xiàn)的肺部濕啰音或咯粉紅色泡沫痰，也是肺水腫臨床診斷標準之一。肺水腫的影像學特征性表現(xiàn)為肺紋理和肺門陰影邊緣模糊，肺血重新分布現(xiàn)象，間隔線陰影，葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚，可有少量胸腔積液。肺泡性肺水腫表現(xiàn)為肺泡實變陰影，邊緣模糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像，密度均勻。病變可呈中央型、彌漫型和局限型分布。肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內側及后部，很快向肺上部、外卜側及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時內有顯著變化。而胸腔積液多為少量積液，呈雙側性。過敏性休克和過敏性肺水腫均為危重癥，大部分患者在第一時間未能行影像學檢查。因此，患者的癥狀以及體征是診斷肺水腫主要依據(jù)。凡是在輸注藥物后出現(xiàn)呼吸急促、雙肺新發(fā)濕啰音，均要考慮有過敏性肺水腫的可能，而患者咯粉紅色泡沫痰，則是肺水腫特征性癥狀之一。建議對重癥過敏反應患者在病情穩(wěn)定后均常規(guī)行肺部影像學檢查，以便于發(fā)現(xiàn)輕度的肺水腫患者。5治療由于過敏性肺水腫以及過敏性休克的發(fā)病特點，很難通過大規(guī)模臨床試驗獲得可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。目前對過敏性肺水腫和過敏性休克的治療策略，主要基于病例報告綜合分析或專家意見（表1）［18-19］O但是，對于每1例重癥過敏反應患者的治療，都應該仔細分析其病理生理學過程，并盡可能堅持個體化原則。特別是對于過敏性休克合并肺水腫的患者，在補液、利尿等方面都存在治療矛盾，充分了解患者的目前病理生理學狀態(tài)，糾正導致病變的關鍵因素，是治療成功的關鍵。治療過敏性肺水腫常用的藥物包括腎上腺素、多巴胺、地塞米松、呋塞米等，18例肺水腫患者，除1例患者合并嚴重氣道痙攣死亡，大多數(shù)通過聯(lián)合使用上述藥物得以治愈。表1歐洲復蘇委員會對藥物治療過敏性休克的建議？5.1血管活性胺對于以血管反應為主過敏性肺水腫和過敏性休克，血管活性胺是首選藥物。腎上腺素可強烈地收縮外周血管平滑肌，使體液重新分布于重要臟器，既可抗休克，又可以減輕肺組織以及真皮水腫［20］。多巴胺有類似的藥理作用，常在血壓下降時持續(xù)靜脈滴注。血管活性胺的藥理作用正好能針對這類過敏反應的核心病理生理過程，盡管是C級證據(jù)，也強烈推薦即時使用。腎上腺素的用量用法見表2。表2腎上腺素推薦用量成人0.5ml1:1000腎上腺素溶液或3~5ml1:10000腎上腺素溶液肌肉注射或肌肉注射或緩慢靜脈注射兒童0.01ml/kg1:1000腎上腺素溶液或0.1ml/kg1:10000腎上腺素溶液肌肉注射或緩慢靜脈注射5.2抗組胺藥［21-22］目前僅有的一項關于過敏治療的對照試驗表明，聯(lián)用H1和H2受體阻滯劑優(yōu)于單用H1受體阻滯劑。但此臨床試驗的對象不全是嚴重的過敏反應患者，且抗組胺藥作用相對較慢，故在過敏性休克和肺水腫的治療上作用有限。5.3糖皮質激素糖皮質激素有強效的抗炎作用，起效快，是常用抗過敏藥物，并且地塞米松可減輕肺水腫，故在過敏性肺水腫中，地塞米松為常用藥物。在本綜述納入的病例中，地塞米松常聯(lián)合血管活性胺使用，取得了滿意的療效。常用劑量每次為10-20mg。5.4液體液體輸注為抗休克的主要治療方法之一。但由于休克類型不同，補液的種類及重要性也不相同。對于低容量休克，補液為首選治療措施。而對于過敏性休克，盡管國外文獻報道，補液也是其重要治療手段，但由于機體內體液并無明顯丟失，只是分布異常，故補液的目標只是滿足基本的有效循環(huán)容量。如果補液過多，勢必造成組織水腫及肺水腫。因此，在過敏性休克的治療中，建議常規(guī)行中心靜脈置管以監(jiān)測中心靜脈壓，并即時根據(jù)中心靜脈壓、血壓及尿量重新評估補液總量及速度。5.5呋塞米呋塞米有擴張肺血管和降低血容量的作用，對于非心源性和心源性肺水腫"夫塞米均為常用藥物之一。但是過敏性肺水腫患者常合并過敏性休克，在循環(huán)衰竭未糾正時"夫塞米為相對禁忌藥物。因此，在使用呋塞米治療過敏性肺水腫之前，應仔細評估患者的病理生理學狀態(tài)。建議在過敏性血管反應有所糾正時(并非血壓完全恢復正常)及時減輕容量負荷防治肺水腫及組織水腫。5.6嗎啡及其他嗎啡有擴張肺血管和鎮(zhèn)靜作用，從藥理上講，既不能改善休克引起的肺水腫，又易因鎮(zhèn)靜而導致血壓下降，故在過敏性休克和肺水腫中避免使用。尚無茶堿治療過敏性休克和肺水腫的病理生理學依據(jù)和循證醫(yī)學證據(jù)。5.7機械通氣機械通氣是非藥物治療肺水腫的有效方法。給予適當?shù)某掷m(xù)氣道內正壓或呼吸末正壓［一般來說應＞6cmH20(1cmH2O=0.098kPa)］有助于避免水腫液滲到肺泡和支氣管腔內，同時可減輕肺水腫。對于呼吸嚴重衰竭、昏迷的患者，需立即進行氣管插管有創(chuàng)通氣。值得注意的是，休克患者在插管和有創(chuàng)通氣中應慎用鎮(zhèn)靜劑，并且氣道內正壓不宜過大以避免加重循環(huán)衰竭。肺水腫在嚴重過敏反應中的發(fā)病率被低估，建議在病情允許的情況下常規(guī)行胸部影像學檢查。在過敏性休克的擴容治療中，要警惕肺水腫發(fā)生或加重的可能；對于合并嚴重肺水腫患者應監(jiān)測中心靜脈壓，重新評估補液量，并合理使用血管活性藥物、地塞米松、呋塞米及機械通氣進行搶救。參考文獻：[1]DunserMW,TorgersenC,WenzelV.Treatmentofanaphylacticshock:whereistheevidence?[J].Anesth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