背馱式肝移植技術(shù)課件

背馱式肝移植技術(shù)背馱式肝移植技術(shù)1背馱式肝移植技術(shù)課件2背馱式肝移植技術(shù)課件3背馱式肝移植技術(shù)課件4圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（一）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（一）5圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（二）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（二）6圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（三）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（三）7對SPBLT改良的嘗試針對以上SPBLT的幾大弊端，筆者從1995年開始，在實踐中不斷摸索，嘗試對PBLT的術(shù)式進(jìn)行一些改良，其中部分改良收到了很好的治療效果。本文擬就筆者對SPBLT手術(shù)技術(shù)改良的探索中積累的部分經(jīng)驗加以總結(jié)，著重探討PBLT術(shù)中流出道建立以及肝動脈重建過程中的改良，以期與同道共同探討。對SPBLT改良的嘗試針對以上SPBLT的幾大弊端，筆者從18第一部分PBLT術(shù)中肝臟流出道的重建經(jīng)驗第一部分PBLT術(shù)中肝臟流出道的重建經(jīng)驗9SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端經(jīng)典的PBLT術(shù)是將受體的三條肝靜脈成型后與供體的下腔靜脈吻合。以兩支肝靜脈成型是SPBLT的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而從血流動力學(xué)的觀點來看,將兩支肝靜脈成型與供肝肝上IVC行端端吻合術(shù)，容易導(dǎo)致供肝血液回流不同程度受阻,出現(xiàn)肝腫脹、淤血及相關(guān)肝靜脈回流受阻綜合征?；颊咝g(shù)后發(fā)生肝功能啟動延遲、胃腸道淤血、腹水和腹腔滲血等并發(fā)癥的幾率增高。SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端經(jīng)典的PBLT術(shù)是將受體10形成SPBLT該弊端的原因（1）重建肝靜脈回流通道口徑不匹配端端吻合時吻合口相對狹窄肝上IVC殘留過長,血管易扭曲形成SPBLT該弊端的原因（1）重建肝靜脈回流通道口徑不匹配11形成SPBLT該弊端的原因（2）如三支肝靜脈不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝靜脈(各肝段數(shù)支肝短靜脈匯入IVC)，則無法完成傳統(tǒng)意義上的SPBLT。筆者曾對270余例肝臟第二、三肝門區(qū)解剖研究發(fā)現(xiàn)，肝左、中靜脈合干共占78.8%，肝右、中合干共占15%，三支肝靜脈合干及不在同一平面各占2.5%，無三支恒定的肝靜脈占1.2%。從解剖學(xué)來看，肝左、中靜脈合干及肝右、中靜脈合干占93.8%。形成SPBLT該弊端的原因（2）如三支肝靜脈不在同一水平面、12對SPBLT改良的嘗試針對以上技術(shù)弊端，筆者在肝臟流出道重建方面先后嘗試過如下改良方式：供、受體肝上IVC的端－側(cè)吻合（即所謂的腔靜脈成型術(shù)），供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)－側(cè)吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合）對SPBLT改良的嘗試針對以上技術(shù)弊端，筆者在肝臟流出道重建13改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC端側(cè)吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC端側(cè)吻合)14改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC側(cè)側(cè)吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC側(cè)側(cè)吻合)15改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)半口吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)半口吻合)16改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)全口吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)全口吻合)17改良經(jīng)驗（1）由于端側(cè)吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長的問題，故在術(shù)后如果一旦患者體位改變過猛，肝臟和肝上IVC就像鐘垂和鐘擺一樣會來回“擺動”，造成流出道扭曲，血栓等，發(fā)生急性或亞急性術(shù)后布加氏綜合征。而且在實際應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)吻合具有操作簡便，吻合口更開闊，無需特殊器械等優(yōu)點。改良經(jīng)驗（1）由于端側(cè)吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長的18改良經(jīng)驗現(xiàn)時筆者單位對于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)－側(cè)吻合。其特點在于:將受體腔靜脈保留,而肝靜脈全部結(jié)扎,部分阻斷受體下腔靜脈后剖開其前壁,將肝短靜脈匯入下腔靜脈的部分剪除，然后行供肝腔靜脈后壁與受體下腔靜脈前壁作側(cè)－側(cè)吻合。供肝下腔靜脈遠(yuǎn)端縫扎封閉,再行供受體門靜脈、肝總動脈、膽總管端－端吻合。改良經(jīng)驗現(xiàn)時筆者單位對于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IV19改良術(shù)式的優(yōu)點簡化了修肝過程，對于肝后下腔靜脈保留的限制大大放寬；使用腔靜脈側(cè)壁阻斷鉗,在腔靜脈前方直接切除肝臟,明顯簡化了切肝過程，并使得實施背馱式技術(shù)中巨大肝臟的直接切除成為可能；術(shù)者不擔(dān)心吻合口過小或者狹窄；不會因供、受體血管過長而扭曲或受壓；植肝不會壓迫吻合口致靜脈回流不暢；改良術(shù)式的優(yōu)點簡化了修肝過程，對于肝后下腔靜脈保留的限制大大20改良術(shù)式改善患者恢復(fù)和預(yù)后采用改良技術(shù)重建肝臟流出道者經(jīng)筆者對比研究證實：移植手術(shù)時間縮短、移植后肝功能恢復(fù)快、并發(fā)癥特別是術(shù)后布加氏綜合征的發(fā)病率明顯降低、對良性終末期肝病患者術(shù)后生存率顯著提高。改良術(shù)式改善患者恢復(fù)和預(yù)后采用改良技術(shù)重建肝臟流出道者經(jīng)筆者21改良術(shù)式的注意事項在施行IVC－IVC吻合前,必須先放置植肝于適當(dāng)?shù)奈恢?再確定受體IVC前壁切開的位置,否則會因供肝置放位置不當(dāng)而導(dǎo)致血管扭曲。改良術(shù)式的注意事項在施行IVC－IVC吻合前,必須先放置植22第二部分PBLT術(shù)中肝動脈異位重建的經(jīng)驗

第二部分PBLT術(shù)中肝動脈異位重建的經(jīng)驗23肝動脈重建與預(yù)后（一）肝動脈的重建決定肝移植的成敗傳統(tǒng)肝動脈重建方式：肝動脈－肝動脈端端吻合受體多次手術(shù)、肝動脈因栓塞化療受損、肝門區(qū)腫瘤、肝動脈分離困難、受體肝動脈管腔太小傳統(tǒng)肝移植血管重建方式受限肝動脈重建與預(yù)后（一）肝動脈的重建決定肝移植的成敗24肝動脈重建與預(yù)后（二）以往對于受體肝動脈條件差，不宜直接吻合的病例，筆者先后嘗試過采取將供體肝動脈與下列動脈吻合：供肝動脈受體動脈吻合方式例數(shù)肝動脈胃左動脈端端吻合３肝動脈胃網(wǎng)膜右動脈端端吻合３肝動脈結(jié)腸中動脈端側(cè)吻合４肝動脈結(jié)腸右動脈端側(cè)吻合４肝動脈右腎動脈端側(cè)吻合１總例數(shù)15

肝動脈重建與預(yù)后（二）以往對于受體肝動脈條件差，不宜直25該種肝動脈重建術(shù)式的弊端手術(shù)操作時間延長，對膽道供血恢復(fù)不利，增加術(shù)后膽系并發(fā)癥；術(shù)后經(jīng)B超監(jiān)測肝動脈血流量顯示動脈灌注仍然欠佳，而且腹部并發(fā)癥(粘連性腸梗阻、胃腸運動失調(diào)等)發(fā)生率增高，肝動脈栓塞與狹窄的發(fā)生率并不降低；術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，患者住院時間延長，移植物存活時間短，預(yù)后差。該種肝動脈重建術(shù)式的弊端手術(shù)操作時間延長，對膽道供血恢復(fù)不利26改良的嘗試肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側(cè)吻合以供體髂外動脈架橋，將供體肝動脈與受者左側(cè)髂內(nèi)動脈行端端吻合改良的嘗試肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側(cè)吻合27改良經(jīng)驗肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側(cè)吻合雖然可以滿足灌注需求，但由于吻合時需要部分阻斷腹主動脈，對術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定將帶來較大影響；供體髂外動脈架橋，將供體肝動脈與受者髂內(nèi)動脈行端端吻合的方式行肝動脈異位重建。經(jīng)對比研究顯示：行髂血管架橋方式移植肝動脈術(shù)后B超顯示動脈灌注良好，移植肝功能恢復(fù)時間顯著縮短，腹部并發(fā)癥發(fā)生率并不增加，動脈狹窄和栓塞率均降低改良經(jīng)驗肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側(cè)吻合雖然可以滿足28改良經(jīng)驗采用供體髂血管與凍存的第三者血管及人造血管相比存在組織相容性好，栓塞率低等優(yōu)點。故現(xiàn)時筆者所在單位強調(diào)取肝時一定要盡可能將供者雙側(cè)髂血管與肝臟一并冷保存取回，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)受體肝動脈情況差，不宜吻合；或者吻合后發(fā)生急性栓塞，估計再吻后仍有很大可能再栓者，應(yīng)當(dāng)機立斷改行髂血管架橋式肝動脈－髂內(nèi)動脈端端吻合，可以最大限度縮短移植肝動脈缺血時間，減少膽系并發(fā)癥發(fā)生幾率。改良經(jīng)驗采用供體髂血管與凍存的第三者血管及人造血管相比存在組29改良術(shù)式的注意事項值得提出的是,在行肝動脈架橋吻合前，必須估計好架橋血管的長度和走行路徑，避免吻合口張力過大，吻合時血管撕脫，更要避免架橋血管受到周圍臟器的擠壓。改良術(shù)式的注意事項值得提出的是,在行肝動脈架橋吻合前，必須估30結(jié)語近10余年來,在各種肝移植新技術(shù)發(fā)展的同時,PBLT技術(shù)日趨成熟,得到了越來越多的應(yīng)用,如在減體積式肝移植中可以使用,而在活體部分肝移植時則必須采用背馱式術(shù)式。PBLT占同期總數(shù)的比例越來越大,可高達(dá)90%以上。作者相信,隨著肝移植的發(fā)展,背馱式術(shù)式將會得到更為廣泛的應(yīng)用結(jié)語近10余年來,在各種肝移植新技術(shù)發(fā)展的同時,PBLT31謝謝！謝謝！32背馱式肝移植技術(shù)背馱式肝移植技術(shù)33背馱式肝移植技術(shù)課件34背馱式肝移植技術(shù)課件35背馱式肝移植技術(shù)課件36圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（一）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（一）37圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（二）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（二）38圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（三）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（三）39對SPBLT改良的嘗試針對以上SPBLT的幾大弊端，筆者從1995年開始，在實踐中不斷摸索，嘗試對PBLT的術(shù)式進(jìn)行一些改良，其中部分改良收到了很好的治療效果。本文擬就筆者對SPBLT手術(shù)技術(shù)改良的探索中積累的部分經(jīng)驗加以總結(jié)，著重探討PBLT術(shù)中流出道建立以及肝動脈重建過程中的改良，以期與同道共同探討。對SPBLT改良的嘗試針對以上SPBLT的幾大弊端，筆者從140第一部分PBLT術(shù)中肝臟流出道的重建經(jīng)驗第一部分PBLT術(shù)中肝臟流出道的重建經(jīng)驗41SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端經(jīng)典的PBLT術(shù)是將受體的三條肝靜脈成型后與供體的下腔靜脈吻合。以兩支肝靜脈成型是SPBLT的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而從血流動力學(xué)的觀點來看,將兩支肝靜脈成型與供肝肝上IVC行端端吻合術(shù)，容易導(dǎo)致供肝血液回流不同程度受阻,出現(xiàn)肝腫脹、淤血及相關(guān)肝靜脈回流受阻綜合征?；颊咝g(shù)后發(fā)生肝功能啟動延遲、胃腸道淤血、腹水和腹腔滲血等并發(fā)癥的幾率增高。SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端經(jīng)典的PBLT術(shù)是將受體42形成SPBLT該弊端的原因（1）重建肝靜脈回流通道口徑不匹配端端吻合時吻合口相對狹窄肝上IVC殘留過長,血管易扭曲形成SPBLT該弊端的原因（1）重建肝靜脈回流通道口徑不匹配43形成SPBLT該弊端的原因（2）如三支肝靜脈不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝靜脈(各肝段數(shù)支肝短靜脈匯入IVC)，則無法完成傳統(tǒng)意義上的SPBLT。筆者曾對270余例肝臟第二、三肝門區(qū)解剖研究發(fā)現(xiàn)，肝左、中靜脈合干共占78.8%，肝右、中合干共占15%，三支肝靜脈合干及不在同一平面各占2.5%，無三支恒定的肝靜脈占1.2%。從解剖學(xué)來看，肝左、中靜脈合干及肝右、中靜脈合干占93.8%。形成SPBLT該弊端的原因（2）如三支肝靜脈不在同一水平面、44對SPBLT改良的嘗試針對以上技術(shù)弊端，筆者在肝臟流出道重建方面先后嘗試過如下改良方式：供、受體肝上IVC的端－側(cè)吻合（即所謂的腔靜脈成型術(shù)），供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)－側(cè)吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合）對SPBLT改良的嘗試針對以上技術(shù)弊端，筆者在肝臟流出道重建45改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC端側(cè)吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC端側(cè)吻合)46改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC側(cè)側(cè)吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC側(cè)側(cè)吻合)47改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)半口吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)半口吻合)48改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)全口吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)全口吻合)49改良經(jīng)驗（1）由于端側(cè)吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長的問題，故在術(shù)后如果一旦患者體位改變過猛，肝臟和肝上IVC就像鐘垂和鐘擺一樣會來回“擺動”，造成流出道扭曲，血栓等，發(fā)生急性或亞急性術(shù)后布加氏綜合征。而且在實際應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)吻合具有操作簡便，吻合口更開闊，無需特殊器械等優(yōu)點。改良經(jīng)驗（1）由于端側(cè)吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長的50改良經(jīng)驗現(xiàn)時筆者單位對于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)－側(cè)吻合。其特點在于:將受體腔靜脈保留,而肝靜脈全部結(jié)扎,部分阻斷受體下腔靜脈后剖開其前壁,將肝短靜脈匯入下腔靜脈的部分剪除，然后行供肝腔靜脈后壁與受體下腔靜脈前壁作側(cè)－側(cè)吻合。供肝下腔靜脈遠(yuǎn)端縫扎封閉,再行供受體門靜脈、肝總動脈、膽總管端－端吻合。改良經(jīng)驗現(xiàn)時筆者單位對于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IV51改良術(shù)式的優(yōu)點簡化了修肝過程，對于肝后下腔靜脈保留的限制大大放寬；使用腔靜脈側(cè)壁阻斷鉗,在腔靜脈前方直接切除肝臟,明顯簡化了切肝過程，并使得實施背馱式技術(shù)中巨大肝臟的直接切除成為可能；術(shù)者不擔(dān)心吻合口過小或者狹窄；不會因供、受體血管過長而扭曲或受壓；植肝不會壓迫吻合口致靜脈回流不暢；改良術(shù)式的優(yōu)點簡化了修肝過程，對于肝后下腔靜脈保留的限制大大52改良術(shù)式改善患者恢復(fù)和預(yù)后采用改良技術(shù)重建肝臟流出道者經(jīng)筆者對比研究證實：移植手術(shù)時間縮短、移植后肝功能恢復(fù)快、并發(fā)癥特別是術(shù)后布加氏綜合征的發(fā)病率明顯降低、對良性終末期肝病患者術(shù)后生存率顯著提高。改良術(shù)式改善患者恢復(fù)和預(yù)后采用改良技術(shù)重建肝臟流出道者經(jīng)筆者53改良術(shù)式的注意事項在施行IVC－IVC吻合前,必須先放置植肝于適當(dāng)?shù)奈恢?再確定受體IVC前壁切開的位置,否則會因供肝置放位置不當(dāng)而導(dǎo)致血管扭曲。改良術(shù)式的注意事項在施行IVC－IVC吻合前,必須先放置植54第二部分PBLT術(shù)中肝動脈異位重建的經(jīng)驗

第二部分PBLT術(shù)中肝動脈異位重建的經(jīng)驗55肝動脈重建與預(yù)后（一）肝動脈的重建決定肝移植的成敗傳統(tǒng)肝動脈重建方式：肝動脈－肝動脈端端吻合受體多次手術(shù)、肝動脈因栓塞化療受損、肝門區(qū)腫瘤、肝動脈分離困難、受體肝動脈管腔太小傳統(tǒng)肝移植血管重建方式受限肝動脈重建與預(yù)后（一）肝動脈的重建決定肝移植的成敗56肝動脈重建與預(yù)后（二）以往對于受體肝動脈條件差，不宜直接吻合的病例，筆者先后嘗試過采取將供體肝動脈與下列動脈吻合：供肝動脈受體動脈吻合方式例數(shù)肝動脈胃左動脈端端吻合３肝動脈胃網(wǎng)膜右動脈端端吻合３肝動脈結(jié)腸中動脈端側(cè)吻合４肝動脈結(jié)腸右動脈端側(cè)吻合４肝動脈右腎動脈端側(cè)吻合１總例數(shù)15

肝動脈重建與預(yù)后（二）以往對于受體肝動脈條件差，不宜直57該種肝動脈重建術(shù)式的弊端手術(shù)操作時間延長，對膽道供血恢復(fù)不利，增加術(shù)后膽系并發(fā)癥；術(shù)后經(jīng)B超監(jiān)測肝動脈血流量顯示動脈灌注仍然欠佳，而且腹部并發(fā)癥(粘連性腸梗阻、胃腸運動失調(diào)等)發(fā)生率增高，肝動脈栓塞與狹窄的發(fā)生率并不降低；術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，患者住院時間延長，移植物存活時間短，預(yù)后差。該種肝動脈重建術(shù)式的弊端手術(shù)操作時間延長，對膽道供血恢復(fù)不利58改良的嘗試肝動脈借腹主動脈片與受體腹主動脈端側(cè)吻合以供體髂外動脈架橋，將供體肝動脈與受者左側(cè)髂內(nèi)動脈行端端吻合改良的嘗試肝動脈借腹主動脈片與受體腹