使用呼吸機(jī)的方法和臨床問題

使用呼吸機(jī)

的基本方法和臨床問題

尹德云河北省人民醫(yī)院呼吸二科第一頁，共六十頁。主要內(nèi)容機(jī)械通氣的定義呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)的工作方式使用指征呼吸機(jī)和病人的連接呼吸機(jī)條件的設(shè)置呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)脫離呼吸機(jī)的方法和條件使用中的問題第二頁，共六十頁。

機(jī)械通氣定義使用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或者輔助病人呼吸,以達(dá)到增加通氣量,改善氣體交換,減輕呼吸功消耗,維持呼吸功能為目的的一種支持治療措施。第三頁，共六十頁。機(jī)械通氣的基本原理

吸氣時(shí)呼吸機(jī)將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間隙性膨脹；呼氣時(shí)利用肺和胸廓的彈性回縮使肺或肺泡自動(dòng)萎縮，排出氣體，產(chǎn)生呼氣。第四頁，共六十頁。機(jī)械通氣的類別有創(chuàng)通氣：通過人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行機(jī)械通氣。無創(chuàng)通氣：通過鼻罩、鼻塞、面罩等無創(chuàng)方式進(jìn)行機(jī)械通氣。有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣其根本性區(qū)別在于是否需要建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）第五頁，共六十頁。機(jī)械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4、防止肺不張5、為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁第六頁，共六十頁。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、嚴(yán)重通氣不良2、嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3、神經(jīng)肌肉麻痹4、心臟手術(shù)后5、顱內(nèi)壓增高6、任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。第七頁，共六十頁。機(jī)械通氣的(相對)禁忌癥1、氣胸及縱隔氣腫未行引流者；2、肺大皰；3、低血容量性休克未糾正者；4、嚴(yán)重肺出血；5、急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律失常者。第八頁，共六十頁。呼吸機(jī)的基本構(gòu)造氣源混氧裝置吸氣閥與呼氣閥,最為關(guān)鍵的部件濕化與過濾系統(tǒng)監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)第九頁，共六十頁。呼吸機(jī)工作方式觸發(fā)吸氣開始即觸發(fā)控制即送氣，此環(huán)節(jié)必須完成送氣的量化指標(biāo),可用潮氣量或壓力來衡量,即容量控制或壓力控制。限制切換吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換，稱為切換

第十頁，共六十頁。觸發(fā)與觸發(fā)靈敏度觸發(fā)：是呼吸機(jī)維持與病人自主呼吸同步的一項(xiàng)重要功能，使呼吸機(jī)通過一定的控制裝置來識(shí)別病人的自主呼吸并啟動(dòng)一次呼吸支持的過程。觸發(fā)靈敏度：就是指壓力下降或流量差達(dá)到的臨界值，每達(dá)到或超過一次該值，呼吸機(jī)就會(huì)進(jìn)行一次呼吸支持。第十一頁，共六十頁。觸發(fā)：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)

1、壓力觸發(fā)：每到呼氣末，吸氣閥和呼氣閥都處于關(guān)閉狀態(tài)，如果病人做吸氣動(dòng)作，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力就會(huì)降低，降低到觸發(fā)閾值時(shí)，這種吸氣努力信號(hào)就會(huì)被呼吸機(jī)探測到，從而觸發(fā)呼吸機(jī)，開放吸氣閥，開始送氣。2、流量觸發(fā)：在呼氣末，吸氣閥和呼氣閥并非完全關(guān)閉，而是由一股連續(xù)氣流從吸氣閥送出，經(jīng)過呼吸管路后，從呼氣閥排出。這股持續(xù)氣流就叫做基礎(chǔ)氣流或偏流?；A(chǔ)氣流的值至少要比流量觸發(fā)值高0.5升/分，否則在病人觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)會(huì)參雜壓力觸發(fā)的成分在內(nèi)。如果病人不吸氣，從呼氣閥排出的基礎(chǔ)氣流流量不變，如果病人吸氣，呼氣閥排出的氣流就會(huì)比吸氣閥送出的氣流有所降低，減少的幅度達(dá)到觸發(fā)閾值時(shí)，呼吸機(jī)被觸發(fā)，在完全開放吸氣閥的同時(shí)關(guān)閉呼氣閥，送氣開始。第十二頁，共六十頁。觸發(fā)當(dāng)病人呼吸窘迫或急促時(shí)應(yīng)調(diào)高觸發(fā)的絕對值，以避免呼吸頻率過快。當(dāng)病人呼吸肌力較弱時(shí)，調(diào)低觸發(fā)的絕對值，以保證病人吸氣肌得到有效休息的同時(shí)，保證吸氣的同步性。第十三頁，共六十頁。

使用呼吸機(jī)的指征

1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分

2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯?/p>

PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg第十四頁，共六十頁。

呼吸機(jī)與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：插管迅速可以使用較粗的插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底第十五頁，共六十頁。呼吸機(jī)與病人的連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞第十六頁，共六十頁。呼吸機(jī)與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點(diǎn)：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù)第十七頁，共六十頁。呼吸機(jī)常用通氣模式容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）同步間歇控制（指令）通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）第十八頁，共六十頁。第十九頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---VCV容量控制通氣（VCV）：容量控制送氣方式是以容量值為送氣目標(biāo)的。比如，預(yù)設(shè)潮氣量為500ml,呼吸機(jī)就會(huì)將500ml作為送氣的目標(biāo)，達(dá)到目標(biāo)后，轉(zhuǎn)換為呼氣?？梢钥闯?，容量控制通氣是以容量為送氣目標(biāo)、同時(shí)以容量為切換指標(biāo)的送氣方式。呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定容量控制通氣的基本參數(shù)：潮氣量、吸氣流速、呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)比。特點(diǎn)：容量、吸氣時(shí)間固定，但管路內(nèi)壓力不穩(wěn)定，即氣道壓是不固定的。用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)第二十頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---PCV壓力控制通氣（PCV）：壓力控制通氣的送氣目標(biāo)有兩個(gè)：一是達(dá)到特定的吸氣壓力，其次是整個(gè)吸氣相達(dá)到特定的吸氣時(shí)間。一般采用時(shí)間切換，即達(dá)到吸氣時(shí)間后吸氣切換為呼氣。壓力上升到既定水平的速度（稱為壓力上升斜率）一般是可以調(diào)節(jié)的?？梢愿鶕?jù)病人的病理生理情況，選擇急速壓力上升，也可以選擇緩慢上升。但其壓力必須在吸氣時(shí)間內(nèi)上升到既定壓力。所以，如果病人氣道阻力或肺順應(yīng)性發(fā)生改變，每次送氣的潮氣量必然發(fā)生變化。壓力控制通氣的基本參數(shù)：吸氣壓力、吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)比。吸氣壓力的常用范圍：15-30cmH2O。特點(diǎn)：送氣壓力和送氣時(shí)間恒定不變，但潮氣量不穩(wěn)定。第二十一頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---SIMV同步間歇控制（指令）通氣（SIMV）：理論上講，本模式并非一個(gè)獨(dú)立模式，而是控制呼吸與自主呼吸的混合呼吸模式。即給以所謂間歇控制呼吸，在控制呼吸的間歇期，允許病人自主呼吸。SIMV模式并非每次觸發(fā)都給以控制呼吸，每個(gè)既定時(shí)間段內(nèi)僅給予一次控制呼吸。舉例：如果SIMV呼吸頻率設(shè)為10次/分，意味著每6秒給予1次控制呼吸，并且在此6秒鐘內(nèi)只給予1次控制呼吸。呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)將1次控制呼吸的時(shí)間段分為兩個(gè)片斷，其一為觸發(fā)窗，其二為強(qiáng)制窗，發(fā)生在觸發(fā)窗的第一次主動(dòng)觸發(fā)就會(huì)給予該時(shí)間段的控制呼吸；如果在整個(gè)觸發(fā)窗內(nèi)都沒有出現(xiàn)主動(dòng)觸發(fā)，在進(jìn)入強(qiáng)制窗的第一時(shí)間，即給以強(qiáng)制觸發(fā)，完成本時(shí)間段的控制通氣。第二十二頁，共六十頁。第二十三頁，共六十頁。壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。特點(diǎn)：適用于有完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離。第二十四頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---PSV壓力支持通氣（PSV）：是一種預(yù)設(shè)壓力、流量切換的輔助通氣模式，對病人的自主呼吸給予支持。自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機(jī)即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的20%-25%時(shí)，送氣停止，病人開始呼氣。吸氣向呼氣的切換為流速切換，大多數(shù)呼吸機(jī)是在吸入流速降低到峰值流速的20%-25%時(shí)，切換到呼氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：觸發(fā)靈敏度：2-5cmH2O；支持壓力：根據(jù)病人的潮氣量或平臺(tái)壓來選擇；流量切換值：常規(guī)應(yīng)用15%--25%。第二十五頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---PSVPSV缺點(diǎn)：

PSV最大的缺點(diǎn)是潮氣量不穩(wěn)定，影響因素多。PSV壓力水平、肺順應(yīng)性、氣道阻力、病人吸氣力量、人機(jī)協(xié)調(diào)性等。對于呼吸功能不穩(wěn)定的病人，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測潮氣量。為保證病人安全，應(yīng)適當(dāng)設(shè)置備用通氣或窒息通氣。第二十六頁，共六十頁。持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，需要患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。在這種模式下，呼吸機(jī)只維持一定的氣道正壓，不進(jìn)行機(jī)械通氣。僅限于有自主呼吸的患者第二十七頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---CPAP持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流＞吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用第二十八頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---CPAPCPAP的功能：1、吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒服。2、呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高,同時(shí)胸內(nèi)壓增加。注意：CPAP只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。插管病人可從2～5cmH2O開始，根據(jù)需要可增到10～15cmH2O，最高不超過25cmH2O，未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用，一般用2～10cmH2O，最高不超過1510cmH2O。第二十九頁，共六十頁。第三十頁，共六十頁。第三十一頁，共六十頁。機(jī)械通氣的呼吸模式---NPPV

VELA可以執(zhí)行無創(chuàng)通氣，用標(biāo)準(zhǔn)的雙腔回路即可。沒有自動(dòng)切換，就調(diào)解靈敏度到適合病人的情況。模式是包括NPPV/VC，NPPV/SIMV，NPPV/CPAP/PS

選擇無創(chuàng)通氣的任何一種，漏氣補(bǔ)償功能自動(dòng)激活。第三十二頁，共六十頁。第三十三頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置潮氣量（VT）：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量，似潮汐的漲落，稱為潮氣量。平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400-600ml，運(yùn)動(dòng)時(shí)潮氣量將增大。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：6-12ml/kg呼吸頻率（f）：成人10-12次/分兒童20-24次/分嬰幼兒30-40次/分第三十四頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)第三十五頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）的設(shè)定：0-4cmH2O

定義：呼氣末正壓是指人為地使病人氣道壓和肺泡內(nèi)壓在呼氣末保持高于大氣壓的水平。作用：增加肺容積，提高平均氣道壓力，改善氧合。缺點(diǎn)：可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高、靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。第三十六頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)

定義：呼氣末正壓是指人為地使病人氣道壓和肺泡內(nèi)壓在呼氣末保持高于大氣壓的水平。作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果第三十七頁，共六十頁。

使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O第三十八頁，共六十頁。關(guān)于PEEP

PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加第三十九頁，共六十頁。關(guān)于PEEP

最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘

15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)第四十頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置7靈敏度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：-

1cmH2O~-3㎝H2O觸發(fā)：1~3L/min或以上第四十一頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置吸呼時(shí)間比（I:E）即吸氣與呼氣時(shí)間比，常用1:1.5~2有人用1.5:1,即吸呼反比。第四十二頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在30--35℃.第四十三頁，共六十頁。第四十四頁，共六十頁。第四十五頁，共六十頁。機(jī)械通氣一般性參數(shù)的設(shè)置報(bào)警--氣道壓力報(bào)警不同的呼吸機(jī)有不同的報(bào)警項(xiàng)目,多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報(bào)警,提示氣道有無堵塞或漏氣報(bào)警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O第四十六頁，共六十頁。呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理氣道高壓報(bào)警原因：呼吸道分泌物增加；呼吸回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對抗；嘆息通氣。處理：無菌吸痰；調(diào)整氣管插管的位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對癥處理第四十七頁，共六十頁。呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理氣道低壓報(bào)警原因：通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足；患者吸氣力量過強(qiáng)處理：迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管第四十八頁，共六十頁。呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理呼吸暫停報(bào)警原因：自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)處理：對因處理第四十九頁，共六十頁。機(jī)械通氣效果的觀察通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象，或面部過度潮紅血壓脈搏穩(wěn)定波動(dòng)明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血?dú)夥治稣aCO2↑、PaO2↓、pH↓TV、MV正常降低人機(jī)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗第五十頁，共六十頁。

呼吸機(jī)的調(diào)整根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整氧分壓--吸入氧濃度PEEPPCO2--潮氣量呼吸頻率吸呼比

第五十一頁，共六十頁。

脫離呼吸機(jī)的方法

由CMV→SIMV→CPAP方式逐漸減少PS脫機(jī)FiO2

減少到30%第五十二頁，共六十頁。

脫離呼吸機(jī)條件

1循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量>5ml/Kg3呼吸頻率<35次/分